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      公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案的政策議程分析

      2020-09-10 07:22:44曹純晨
      環(huán)球市場(chǎng) 2020年5期
      關(guān)鍵詞:源流議程公立醫(yī)院

      摘要:調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)現(xiàn)零差率銷售,強(qiáng)化醫(yī)保政策銜接,全程監(jiān)管,是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要工作。本文從多源流模型角度出發(fā),對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策議程進(jìn)行分析,從問(wèn)題源流、政策源流、政治源流三方面以及三源匯合打開政策之窗,為改革的推行和評(píng)估提供了一定借鑒意義。

      關(guān)鍵詞:醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;多源流模型

      一、引言

      為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革,加快建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制。2019年7月1日,浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)結(jié)合實(shí)際,制定和印發(fā)了《浙江省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》。方案的主要內(nèi)容有:第一,調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。共11類、938項(xiàng),其中價(jià)格提高項(xiàng)目879項(xiàng)、價(jià)格降低項(xiàng)目59項(xiàng);第二,取消醫(yī)用耗材加成。取消可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材加成政策,實(shí)行零差率銷售。第三,騰空間要求。引導(dǎo)各省級(jí)公立醫(yī)院著重向使用環(huán)節(jié)要空間,采用壓縮不必要藥品和醫(yī)用耗材使用量、控制不必要檢查檢驗(yàn)等措施騰出空間。

      為什么要開展這次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革?醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高了,為什么老百姓的負(fù)擔(dān)、醫(yī)?;鸬呢?fù)擔(dān)總體不會(huì)增加?“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策議程如何構(gòu)建”是理解該案例的關(guān)鍵之處,是哪些原因促使了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革?本文將運(yùn)用多源流模型對(duì)這一改革進(jìn)行政策議程分析。

      二、多源流模型分析框架

      政策的制定是一個(gè)復(fù)雜的活動(dòng)過(guò)程,它是由一系列功能活動(dòng)或者環(huán)節(jié)構(gòu)成??撇己蛺蹱柕碌睦澳P蛯⒄咦h程定義為:“那些被決策者選中或決策者感到必須對(duì)之采取行動(dòng)的要求構(gòu)成了政策議程”。金登在此基礎(chǔ)上深入研究,開發(fā)了多源流模型。金登認(rèn)為:“一個(gè)項(xiàng)目被提上議程是由于在特定時(shí)刻匯合在一起的多種因素共同作用的結(jié)果,而并非它們中的一種或另一種因素單獨(dú)作用的結(jié)果”。這種共同作用也就是多源流理論所講的問(wèn)題源流、政策源流和政治源流三者的連接與交匯。

      問(wèn)題流是指問(wèn)題如何被認(rèn)知,狀態(tài)如何被定義為問(wèn)題;政策流是指知識(shí)與觀點(diǎn)的積累、相關(guān)專家提出政策方案的過(guò)程;政治流包括國(guó)民情緒、行政當(dāng)局的變化、壓力集團(tuán)的爭(zhēng)奪行為等。三條源流交匯的原因首先在于政策之窗的打開,政策之窗的打開為問(wèn)題被提上議事日程或政策變遷提供了機(jī)會(huì),因此政策之窗又被稱為機(jī)會(huì)之窗。政策建議的倡導(dǎo)者需要抓住并利用“政策之窗”開啟的機(jī)會(huì)促使自己的政策主張與問(wèn)題流、政治流相結(jié)合,上升到政策議程,達(dá)到政策結(jié)果。多源流理論能夠揭示偶然的社會(huì)事件或政治事件開啟政治之窗的可能性,為我們提供了一種研究政策過(guò)程的新視角。

      三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的多源流模型分析

      問(wèn)題源流:由社會(huì)環(huán)境中的各種社會(huì)問(wèn)題形成的,各種社會(huì)問(wèn)題在四處漂流,并不是每一個(gè)問(wèn)題都會(huì)被提上政策議程,如何引起決策者的注意取決于某個(gè)問(wèn)題本身的特點(diǎn)。中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面存在很多問(wèn)題,主要有以下兩個(gè)方面。

      醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和專家價(jià)值得不到體現(xiàn),從醫(yī)人才短缺。長(zhǎng)期以來(lái),公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)偏低。根據(jù)13家在杭省級(jí)醫(yī)院2018年收入構(gòu)成看,藥品耗材、檢查檢驗(yàn)的收入占七成,而真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和專家技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入只占三成。這樣不僅造成藥品、耗材的浪費(fèi),而且對(duì)老百姓的健康也有不良影響。同時(shí),醫(yī)生培養(yǎng)周期長(zhǎng)、技術(shù)難度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低不利于吸引優(yōu)秀的人才從醫(yī)。

      醫(yī)療服務(wù)行業(yè)價(jià)格體系不合理,難以反映行業(yè)的資源配置。從各種收入情況來(lái)看,藥品的銷售是主要的盈利部分,其次是各種檢驗(yàn)、檢查。從成本構(gòu)成來(lái)看,藥品采購(gòu)、耗材以及設(shè)備的采購(gòu)也占據(jù)了絕大部分。這種不合理的價(jià)格體系形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的特殊化行業(yè)現(xiàn)象。這些不規(guī)范的診療行為不利于形成良好的醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行機(jī)制,導(dǎo)致出現(xiàn)了重復(fù)檢查、開“大處方”等現(xiàn)象。最終,各類藥品及檢查費(fèi)還是需要老百姓買單,加重了“看病難、看病貴”的難點(diǎn).

      政策源流:我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度的變遷路徑是由我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的客觀因素決定的。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格管控的行政性管理階段、放權(quán)讓利的自主化改革階段、放管結(jié)合的規(guī)范化調(diào)整階段。20世紀(jì)50年代國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“全額管理、差額補(bǔ)助、結(jié)余上交”的財(cái)務(wù)管理制度,公立醫(yī)院作為政府部門對(duì)待。國(guó)家財(cái)政對(duì)低于成本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格足額補(bǔ)貼、醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)免交稅利的優(yōu)惠,醫(yī)院經(jīng)營(yíng)基本能保持實(shí)際收支平衡。國(guó)家于1958年、1960年、1972年三次降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),致使醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低,醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重,導(dǎo)致了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給能力的下降。

      1981年國(guó)務(wù)院第一次明確提出要改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的不合理狀況。1985年,國(guó)務(wù)院再次提出了要改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低狀況,并首次針對(duì)不同種類的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整做出了新的規(guī)定,允許由過(guò)去相對(duì)單一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度向多元化價(jià)格制度轉(zhuǎn)變。在2001年至2012年,國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格前后三次進(jìn)行了規(guī)范,主要體現(xiàn)在對(duì)過(guò)去醫(yī)療服務(wù)價(jià)格亂象進(jìn)行“管”的特點(diǎn)。2009年頒布的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》和2016年頒布的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》這兩個(gè)文件是新醫(yī)改政策實(shí)施后發(fā)布的專門涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的文件。并且這兩個(gè)文件都重視對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整,均強(qiáng)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革。

      政治源流:政治流包括國(guó)民情緒、公眾輿論、權(quán)利分配格局、利益集團(tuán)實(shí)力對(duì)比等因素,這些因素反映著政治形勢(shì)與政治背景等方面的情況。對(duì)于議程狀態(tài)有明顯的促進(jìn)作用或者抑制作用。

      伴隨著全國(guó)公立醫(yī)院改革的展開,黨的十八大五中全會(huì)提出,在實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”上下聯(lián)動(dòng),內(nèi)外聯(lián)動(dòng),區(qū)域聯(lián)動(dòng),深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,理順?biāo)幤穬r(jià)格和藥品服務(wù)價(jià)格,建設(shè)健康中國(guó)。理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是新醫(yī)改的一個(gè)重要目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革需要“看不見的手”市場(chǎng)和“看得見的手”政府共同作用,循序漸進(jìn)推進(jìn)改革。在此大環(huán)境下,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革勢(shì)在必行。百姓間廣泛流傳著一句話“手術(shù)刀不如剃頭刀”,可見醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系并沒有合理提現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)療行業(yè)作為擔(dān)任救死扶傷,保障人民健康的特殊行業(yè),醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度也應(yīng)根據(jù)其自身規(guī)律和行業(yè)實(shí)際制定,優(yōu)化工資結(jié)構(gòu),激發(fā)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

      三源匯合:?jiǎn)栴}源流、政策源流、政治源流彼此獨(dú)立,當(dāng)它們?cè)谀硞€(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)上匯合時(shí),就打開了政策窗口。促使政策之窗開啟的主要因素有社會(huì)事件和政治事件。政策之窗打開,政策建議者要抓住機(jī)會(huì),利用政策之窗的開啟促使自己的政策主張與問(wèn)題源流、政治源流相結(jié)合,提升政策議程,達(dá)到政策效果。

      推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,是價(jià)格機(jī)制改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神,緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo),積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,同步強(qiáng)化價(jià)格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策銜接聯(lián)動(dòng),逐步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制。通過(guò)改革,將逐步建立一個(gè)符合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的醫(yī)藥價(jià)格管理體系,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

      四、結(jié)論

      綜合以上的分析,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策議程符合多源流模型的發(fā)展模式。長(zhǎng)期以來(lái),醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不合理,此次改革是在問(wèn)題源流、政策源流、政治源流三個(gè)源流在合適的時(shí)機(jī)匯合的情況下提出的。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平改善,百姓對(duì)于健康的關(guān)注度越來(lái)越高,對(duì)醫(yī)療需求不斷加強(qiáng)。政府意識(shí)到醫(yī)療服務(wù)改革是一個(gè)深層次,涉及面廣泛的問(wèn)題,對(duì)于全社會(huì)都有密切相關(guān)的聯(lián)系。權(quán)衡各方利益,政府按照“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接、強(qiáng)監(jiān)管”的路徑,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)?;鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。這次改革可能造成部分病人費(fèi)用增加,但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,可以規(guī)范診療行為,降低不合理用藥與耗材的使用,最終還是收益的。多源流理論能夠揭示偶然的社會(huì)事件或政治事件開啟政治之窗的可能性,為我們提供了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革這一政策過(guò)程的新視角。

      參考文獻(xiàn):

      [1]黃俊輝,徐自強(qiáng).校車安全條例(草案)的政策議程分析——基于多源流模型的視角[J].公共管理學(xué)報(bào),2012(3):19-31.

      [2]陳振明.政策科學(xué)[M].中國(guó)人民大學(xué)出版社,2003.

      [3]馬偉杭.浙江省管理醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2015,5,8(5):19-23.

      [4]賈洪波.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度變遷及其展望[J].專家論壇,2016(7):10-15.

      作者簡(jiǎn)介:曹純晨(1991-),女,浙江嘉興人,本科,上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院2018級(jí)MPA研究生,助理統(tǒng)計(jì)師,統(tǒng)計(jì)方向。

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