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      腱鞘巨細胞瘤影像學表現(xiàn)與病理學分析

      2020-09-10 07:22:44馬軍潔
      健康體檢與管理 2020年8期
      關鍵詞:病理學臨床

      馬軍潔

      摘要:目的剖析腱鞘巨細胞瘤(GCTTS)的超聲、CT、磁共振成像(MRI)的影像學表現(xiàn),以提高對本病的認識和鑒別診斷水平。方法總結分析27例經(jīng)病理證實的GCTTS患者的影像學特點。結果本組中GCTTS病變均為局限型,18例軟組織腫塊跨關節(jié)生長,9例包繞肌腱生長,其中7例浸潤鄰近骨質;與正常骨骼肌相比,病灶T2WI上呈高低混雜信號;T1WI上,13例呈稍低信號,10例呈等、低信號,4例呈等信號。結論GCTTS以局限型多見,相比超聲和CT掃描,MRI在發(fā)現(xiàn)病變及其程度、范圍、疾病診斷以及隨訪上具有顯著的應用價值。

      關鍵詞:腱鞘巨細胞瘤;診斷顯像;病理學;臨床

      腱鞘巨細胞瘤(giantcelltumorsofthetendonsheath,GCTTS)是一種起源于腱鞘、黏液滑膜囊內(nèi)層滑膜的增生性疾病。該病病因不明,目前多傾向于具有局部侵襲性的腫瘤;良性多見,發(fā)生惡變的病例極為少見。本研究回顧性分析經(jīng)手術和病理證實的27例GCTTS患者的影像資料,旨在探討影像學檢查對GCTTS的診斷價值。

      1資料與方法

      1.1臨床資料

      搜集自2015年3月至2017年8月間經(jīng)手術病理證實的GCTTS患者的資料27例,其中男性12例,女性15例;年齡17~70歲,中位年齡37.6歲。病變位于手指指間關節(jié)4例、膝關節(jié)3例、踝關節(jié)9例、足趾7例、腕關節(jié)3例、髖關節(jié)1例。主要臨床表現(xiàn):關節(jié)疼痛腫脹,可觸及腫塊,3例自訴有外傷;病程1個月至7年余;27例行超聲檢查,18例CT平掃檢查,20例行磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)檢查,4例行增強掃描。

      1.2檢查方法

      27例患者采用GE飛天DR攝片機對病變部位進行檢查。18例患者進行東芝16排多層螺旋CT掃描檢查,并進行冠矢狀位重建。20例患者采用GENewOptix1.5T進行病變部位掃描,根據(jù)掃描部位不同,采用相應的專用線圈。掃描序列:FSPD、STIR、FSET1WI及MERGE等序列,掃描參數(shù):層厚5mm,層間距1.5mm;掃描序列采用STIR[重復時間(TR),3319ms,回波時間(TE)47.2ms],F(xiàn)SET1WI(TR496ms,TE8.6ms),視野20cm×20cm,MERGE(TR359ms,TE14.6ms)。4例行增強檢查,劑量0.1mmol/kg,靜脈注射釓噴酸葡甲胺鹽(Gd-DTPA)注射液20mL立即行T1WI增強掃描,參數(shù)同平掃一致。

      1.3資料分析

      超聲、CT、磁共振圖像資料由2位高年資的副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師共同進行圖像分析,觀察病灶的位置、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、信號、是否強化、強化特點以及周圍骨質、軟組織受侵情況。病理學資料由1名病理科主任醫(yī)師行蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫組織化學切片并進行分析。

      2結果

      2.1超聲表現(xiàn)

      27例患者超聲表現(xiàn)為指(趾)骨旁、關節(jié)旁低回聲腫塊,18例軟組織腫塊跨關節(jié)生長,9例包繞肌腱生長,其中7例浸潤鄰近骨質,本組病灶最大徑21~41mm,平均(31±3)mm。

      2.2CT表現(xiàn)

      本研究組中,18例CT平掃均表現(xiàn)為關節(jié)周圍骨旁或肌肉間隙內(nèi)形態(tài)規(guī)則的軟組織腫塊,CT值40~75HU,密度稍高于周圍肌肉,軟組織內(nèi)未見明顯鈣化征象,其中5例有壓迫性骨質吸收。

      2.3MRI表現(xiàn)

      本研究中,20例行MRI掃描,均表現(xiàn)為骨旁、關節(jié)旁或肌腱旁軟組織腫塊,形態(tài)規(guī)則,大小約12mm×18mm~35mm×46mm,邊界清楚,與鄰近正常肌肉信號相比,T1WI上13例呈稍低信號,10例呈等、低信號,4例呈等信號;T2WI信號呈多樣性,15例以稍高信號為主,夾雜不均勻稍低信號,6例以等信號為主,5例T2WI、T1WI均見低信號病灶。注射Gd-DTPA注射液增強掃描后,4例呈輕-中度強化。

      2.4手術病理結果

      27例病灶都經(jīng)病理證實為局限性(L)-GCTTS。大體觀,包膜完整的棕色或黃色的腫塊;鏡下觀,GCTTS由多核巨細胞、單核細胞和泡沫細胞組成。

      3討論

      3.1GCTTS發(fā)病原因、病理及臨床表現(xiàn)

      GCTTS又稱色素沉著絨毛結節(jié)性腱鞘滑膜炎、關節(jié)外色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis,PVNS)、良性滑膜瘤等,病因不明,病理性質有爭議,以前認為是來源于滑膜及腱鞘的良性軟組織腫瘤,現(xiàn)多認為GCTTS是腫瘤性病變;絕大多數(shù)情況下表現(xiàn)為良性、漸進性,但也有少量惡性、急進性病例報告。GCTTS發(fā)病年齡以青壯年多見,兒童和40歲以上較少見。女性多見;L-GCTTS最為常見,約占GCTTS的80%以上,多見于手足小關節(jié),位于腱鞘或關節(jié)內(nèi),質地較韌,有完整包膜。其可分為L-GCTTS和彌漫性(D)-GCTTS兩種,局限型最常見于手部,約占GCTTS的80%,彌漫型最常見于膝關節(jié),局限型多位于指、趾關節(jié)附近。下肢GCTTS病灶以膝部多見,病理上腫瘤直徑大多在3cm以內(nèi),最小僅為數(shù)毫米,最大者達8cm,外觀多呈分葉結節(jié)狀,無包膜,質實和硬,瘤內(nèi)偶見編織狀纖維條索,常與腱膜相連。鏡下瘤組織內(nèi)呈組織細胞樣的瘤細胞,可見纖維組織條索穿插于瘤細胞之間,使瘤組織呈分葉狀,瘤細胞呈巢狀、小梁狀或腺泡狀。病變可侵犯鄰近骨質和關節(jié)。單關節(jié)發(fā)病是本病的一個規(guī)律,但也有罕見的多關節(jié)病變。臨床常表現(xiàn)為關節(jié)的無痛腫脹或輕度疼痛伴腫脹,偶爾可以出現(xiàn)急性關節(jié)疼痛和腫脹,約25%病例切除后可復發(fā)?;颊哌€可能出現(xiàn)關節(jié)絞鎖等癥狀。對于年輕患者出現(xiàn)的難以解釋的關節(jié)疼痛時應考慮有PVNS的可能。

      3.2影像學表現(xiàn)

      3.2.1超聲表現(xiàn):瘤體常邊界清晰、完整,形態(tài)多欠規(guī)則,內(nèi)部回聲多以低回聲為主,大部分回聲不均勻,較大者(直徑>3cm)內(nèi)部可見液化壞死區(qū);與腱鞘關系密切,而與肌腱分界清晰,較大者易壓迫和侵犯周圍組織,腫塊多包繞肌腱生長,可呈彌漫性,探頭加壓腫塊無明顯變形和移位,彩色多普勒:多數(shù)腫塊內(nèi)部及周邊可探及少量血流信號。高頻超聲可以發(fā)現(xiàn)軟組織病變,但對骨改變不敏感。

      3.2.2X線片和CT掃描:X線片僅能部分顯示L-GCTTS病變,主要征象為無特異性軟組織腫塊,位于骨旁、關節(jié)周圍、稍高密度,軟組織內(nèi)一般無鈣化,伴或不伴有壓迫性骨質侵蝕。本組12例X線片未見明顯變化,15例主要為稍高密度軟組織腫塊;CT能較好地顯示腫塊大小、內(nèi)部密度和鄰近骨質受累情況,掃描可顯示關節(jié)附近結節(jié)狀軟組織腫塊,鄰近骨質有壓迫性骨質吸收和破壞,關節(jié)間隙狹窄和骨質疏松等。

      3.2.3MRI表現(xiàn):MRI檢查靈敏度及特異度較高,可多方位顯示病變的起源、形態(tài)、邊界、信號特征、范圍及病變和鄰近骨組織、關節(jié)滑膜以及關節(jié)內(nèi)情況,并在一定程度上能夠反映GCTTS的病理組織學特性。GCTTS富含豐富的毛細血管,易反復出血致含鐵血黃素沉積。因含鐵血黃素的順磁性效應,T2弛豫時間縮短,滑膜內(nèi)病變在T2WI、T1WI均表現(xiàn)為低信號,在T2梯度回波序列尤其突出,范圍更大,即“blooming效應”,這是GCTTS的特征性表現(xiàn);并且MRI能清楚顯示腫塊和肌腱的緊密關系,腫塊在T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈稍高信號,而肌腱在T1WI和T2WI均呈低信號;這一現(xiàn)象亦可見于血友病及類風濕關節(jié)炎,但對于GCTTS仍不失為特征性的MRI表現(xiàn)。此研究中,采用的是多回波合并的梯度回波序列,其是指一次小角度射頻脈沖激發(fā)后,利用讀出梯度場的多次切換,采集多個梯度回波,這些梯度回波采用同一個相位編碼,填充在K空間的同一條相位編碼線上,幾個不同的TE采集多個回波,將這些回波平均,形成單一T2加權圖像;在GE公司的設備上該序列的2D采集模式被稱為MERGE(multipleechorecalledgradientecho),3D采集模式COSMIC(coherentoscillatorystateacquisitionformanipulationimagingcontrast)。MERGE可用于PVNS和滑膜性骨軟骨瘤病的鑒別;若病灶壓脂T2WI呈稍高或混雜信號,T1WI呈低信號,MERGE示病灶部位信號強度有所減低,高度支持PVNS的影像診斷。劉揚波等的研究提出該腫瘤伴有骨質破壞的病例術后復發(fā)率明顯高于無骨質破壞病例,而與其內(nèi)部細胞的高增殖活性無關。

      對于腫瘤復發(fā)者仍可再進行局部或廣泛切除,若腫瘤多次復發(fā)、生長活躍,應擴大切除,若有惡變傾向或周圍組織侵蝕破壞嚴重,應考慮行根治性切除,盡可能減少腫瘤復發(fā)的機會。鑒別診斷:主要須與滑膜肉瘤、血友病關節(jié)炎、滑膜性骨軟骨瘤病、創(chuàng)傷后血腫等鑒別。①滑膜肉瘤:常在關節(jié)外,可有鈣化、骨質破壞、邊界模糊,周圍軟組織水腫,含鐵血黃素沉著不明顯;X線及CT表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫塊,跨關節(jié)生長,多伴有不規(guī)則鈣化,鄰近骨質蟲蝕狀破壞或壓迫,增強后腫塊明顯強化。②血友病關節(jié)炎:因關節(jié)反復出血,可出現(xiàn)含鐵血黃素沉著,但常為多關節(jié)發(fā)病,關節(jié)軟骨和骨性關節(jié)面破壞嚴重,出凝血時間異??勺鳛殍b別。③類風濕關節(jié)炎:四肢小關節(jié)發(fā)病,關節(jié)間隙明顯變窄,有明顯骨質疏松,無關節(jié)內(nèi)腫塊,骨質侵蝕等作為鑒別。④滑膜骨軟骨瘤?。宏P節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)鈣化,MERGE序列有助鑒別。⑤創(chuàng)傷后血腫:CT上有明確的外傷史,結合病史和密切隨訪,血腫隨時間推移,MRI征象會發(fā)生明顯變化。本研究組中,1例左膝關節(jié)髕上囊異常信號,T2WI以高信號為主,T1WI以低信號為主,其內(nèi)亦見斑點狀、條狀異常信號(T2WI呈低信號,T1WI呈稍低信號),考慮腱鞘巨細胞瘤可能,但病理提示左膝髕上囊靜脈型血管瘤合并血栓鈣化;1例右手中節(jié)指骨掌側偏尺側軟組織腫塊影,CT值約45HU,其內(nèi)見斑點狀鈣化,鄰近骨質受壓迫造成骨質吸收;T2WI以高信號為主,T1WI以低信號為主,其內(nèi)見點條狀異常信號(T2WI呈低信號,T1WI呈稍低信號),考慮腱鞘巨細胞瘤可能,但病理提示右手環(huán)指內(nèi)生軟骨瘤;左足腫物6個月余,MRI檢查支持腱鞘巨細胞瘤的診斷,但病理提示左前足惡性小圓細胞腫瘤。綜上,與超聲、CT檢查相比,MRI多層面多參數(shù)成像有助于觀察鄰近骨質及周圍軟組織情況,并能對GCTTS做出定性診斷,為GCTTS制定術前計劃和減少復發(fā)率提供可靠影像依據(jù);筆者認為,懷疑本病時應首選MRI檢查;凡軟組織腫塊T2WI以低信號為主,T1WI呈等或略低信號,增強掃描示T2WI低信號區(qū)呈中度強化,均應考慮本腫瘤可能。

      參考文獻

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      [2]湯莉,周雋,張惠箴,等.腱鞘巨細胞瘤的臨床病理特征及研究進展[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(6):666-668.

      [3]楊毅,蔣震,趙文露,等.DR對手足部腱鞘巨細胞瘤的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2013,32(3):393-395.

      [4]黃有華,崔可賾.腱鞘巨細胞瘤1129例文獻分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(6):77.

      [5]張蔚蓓,徐秋華,燕山.彩超在腱鞘巨細胞瘤提示診斷中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2011,27(1):73.

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