楊新生

摘要：胃腸外科手術(shù)后胃腸功能可從主觀和客觀兩方面進(jìn)行評(píng)估，受術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素的影響，圍手術(shù)期應(yīng)針對(duì)其進(jìn)行處理，防治胃腸功能障礙。

關(guān)鍵詞：胃腸外科手術(shù);圍手術(shù)期處理;術(shù)后胃腸功能;影響

在胃腸外科手術(shù)中，術(shù)中和麻醉操作均會(huì)對(duì)胃腸道造成結(jié)構(gòu)、血管和神經(jīng)損傷，影響胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸麻痹和腸、腹腔粘連，甚至引起機(jī)械性、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。近年來(lái)，隨著生活水平的提高，病人對(duì)圍手術(shù)期舒適度的要求越來(lái)越高，而胃腸功能障礙作為胃腸外科手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，對(duì)患者造成了嚴(yán)重的生理痛苦和心理壓力，日益受到臨床和病人重視，已經(jīng)成為胃腸外科手術(shù)的研究熱點(diǎn)。因此，加強(qiáng)胃腸外科的圍手術(shù)期臨床處理，是加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要途徑。

1.胃腸功能評(píng)估

主觀方面，以首次排氣、排便時(shí)間延長(zhǎng)和惡心嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道癥狀為主要評(píng)估指標(biāo)，癥狀嚴(yán)重程度與胃腸功能呈反比?？陀^方面，以排氣、排便和腸鳴音、胃腸激素為主要評(píng)估指標(biāo)，其中首次排氣、排便時(shí)間以胃腸道規(guī)則蠕動(dòng)期（術(shù)后2～3d）為宜，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療推遲，胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也逐步增高;腸鳴音的特征與胃腸道運(yùn)動(dòng)情況密切相關(guān)，以4～5次/min為宜，相對(duì)規(guī)律者胃腸功能較好，音調(diào)偏低且頻率下降者胃腸功能較差;胃動(dòng)素、胃泌素和膽囊收縮素等胃腸激素水平與胃腸功能具有相關(guān)性，前二者屬于興奮性胃腸激素，小腸上段黏膜內(nèi)分泌細(xì)胞合成分泌的胃動(dòng)素對(duì)上消化道的生理性肌電活動(dòng)和機(jī)械運(yùn)動(dòng)有調(diào)控作用，可促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，其水平與胃腸功能恢復(fù)時(shí)間呈反比，胰島D細(xì)胞和十二指腸、胃竇G細(xì)胞分泌的胃泌素可以通過(guò)周期性釋放規(guī)律收縮幽門(mén)、胃竇括約肌，延緩胃排空，激發(fā)小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而調(diào)控移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，同時(shí)促進(jìn)胃蛋白酶、胃酸分泌和黏膜生長(zhǎng)，后者作為上段小腸和十二指腸黏膜細(xì)胞分泌釋放的腦鈉肽，屬于抑制性胃腸激素，具有廣泛的生物學(xué)活動(dòng)，不僅可以調(diào)控Oddi、食管和幽門(mén)、胃括約肌收縮，還能夠促進(jìn)碳酸氫鹽、胰酶和膽汁分泌[1]。

2.胃腸功能影響因素

從術(shù)前來(lái)看，生理狀態(tài)和胃腸道準(zhǔn)備是胃腸功能的重要影響因素，其中生理狀態(tài)方面，糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病和高齡不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，控制血糖和血壓可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，血鉀、白蛋白、血紅蛋白和肝功能指標(biāo)與術(shù)后胃腸功能正相關(guān);胃腸道準(zhǔn)備方面，術(shù)前禁食水雖然可以預(yù)防誤吸所致窒息或吸入性肺炎，但容易造成胰島素抵抗和高凝狀態(tài)，引起電解質(zhì)和代謝紊亂，增加胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。從術(shù)中來(lái)看，麻醉和手術(shù)是胃腸功能的重要影響因素，其中麻醉方面，麻醉劑具有抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)的作用，麻醉時(shí)間、深度與術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間呈正比;手術(shù)方面，手術(shù)用時(shí)與術(shù)后胃腸功能呈反比，術(shù)區(qū)范圍過(guò)大所致低蛋白血癥、血容量不足和胃腸道周?chē)M織、神經(jīng)、血管、平滑肌損傷及局部或全身內(nèi)分泌、炎癥因子變化會(huì)引起胃腸動(dòng)力障礙，開(kāi)腹手術(shù)所致腹腔粘連會(huì)造成術(shù)后胃腸功能障礙，腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹的建立是腸粘連的危險(xiǎn)因素之一，胃腸道手術(shù)會(huì)影響迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮性，腸吻合手術(shù)還會(huì)破壞胃腸道結(jié)構(gòu)的完整性，抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)[2]。從術(shù)后來(lái)看，護(hù)理和引流管是胃腸功能的重要影響因素，其中護(hù)理方面，扣背、離床活動(dòng)和體位變化等早期活動(dòng)能夠促進(jìn)血液循環(huán)，興奮副交感神經(jīng)，加速新陳代謝，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于胃腸蠕動(dòng)和消化液、胃腸激素分泌，均有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，社會(huì)支持和睡眠與心理、精神狀態(tài)密切相關(guān)，與術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率呈反比;引流管方面，腹腔引流管留置不僅容易引起腸梗阻和腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥，還不利于胃腸功能恢復(fù)，胃管留置不僅會(huì)影響胃蠕動(dòng)和食管括約肌收縮，還容易引起咽喉不適和肺感染等術(shù)后并發(fā)癥。

3.圍術(shù)期針對(duì)性處理

針對(duì)術(shù)前胃腸功能影響因素，完善術(shù)前檢查，控制血壓和血糖，使患者的生理狀態(tài)保持相對(duì)穩(wěn)定，增加其手術(shù)耐受性;嚴(yán)格控制機(jī)械性灌腸和瀉劑、腸道抗生素口服等腸道準(zhǔn)備措施的實(shí)施，以免引起電解質(zhì)紊亂、腸粘膜水腫和脫水等應(yīng)激性反應(yīng)，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù);擇期手術(shù)者無(wú)需術(shù)前禁食水，并給予1～2周的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持和有效糖類(lèi)液體，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，避免產(chǎn)生胰島素抵抗。針對(duì)術(shù)中胃腸功能影響因素，盡量采用全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉方式，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間，降低肺感染風(fēng)險(xiǎn);腹腔探查和治療方式首選腹腔鏡手術(shù)，尤其是胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)和結(jié)腸癌切除術(shù)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，增大清潔度，增高吻合度，減輕術(shù)后疼痛，緩解炎癥反應(yīng)和免疫功能障礙，進(jìn)而促進(jìn)心肺及胃腸道功能恢復(fù)。針對(duì)術(shù)后胃腸功能影響因素，根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況為其量身定制術(shù)后飲食計(jì)劃，早期給予有效胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其免疫能力，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、吻合口愈合、腸蠕動(dòng)和胃腸激素分泌，預(yù)防內(nèi)毒素吸收、腸粘膜萎縮和腸道菌群轉(zhuǎn)移等不良反應(yīng)。此外，針對(duì)術(shù)后疼痛問(wèn)題，還要進(jìn)行硬膜外置管止痛，阻斷交感神經(jīng)，快速、有效止痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后腸麻痹;盡量少用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)聯(lián)用非甾體類(lèi)抗炎藥，緩解止痛藥依賴、惡心嘔吐和嗜睡等藥物副作用[3]。

總之，胃腸道手術(shù)容易造成胃腸功能障礙，術(shù)后胃腸功能受術(shù)前患者一般狀態(tài)、禁食水和術(shù)中麻醉程度、時(shí)間與手術(shù)用時(shí)、術(shù)式、術(shù)區(qū)范圍及術(shù)后護(hù)理干預(yù)、引流管留置等因素的影響，可根據(jù)胃腸道癥狀的有無(wú)及其嚴(yán)重程度和首次排氣、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃腸激素水平進(jìn)行主客觀評(píng)估，圍手術(shù)期應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉管理和腹腔鏡應(yīng)用及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、合理止痛進(jìn)行針對(duì)性處理，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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[3]楊世揚(yáng).胃腸外科圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（07）：148-149.