汪麗娜 王曉艷 姜紅 楊晨 何一鍇 張瑋 馬茂

摘?要：目的：研究西安市居民膳食磷攝入狀況及其與高血壓罹患的相關(guān)關(guān)系，為制定高血壓綜合防治策略提供科學(xué)依據(jù)。方法：于2019年1月調(diào)查西安市某社區(qū)18歲以上在該地居住6個(gè)月以上的居民共1 474人，采用健康危險(xiǎn)因素問(wèn)卷和膳食頻率調(diào)查表獲取個(gè)人基本信息、膳食磷攝入及高血壓患病情況。通過(guò)單因素分析和多因素Logistic回歸模型，探討膳食磷攝入和高血壓患病的影響因素及相互關(guān)聯(lián)。結(jié)果：西安市成年人高血壓患病率為27.1%，其中男性為30.9%、女性為22.7%。調(diào)查對(duì)象膳食總能量和磷的日均攝入量分別為（2 260.1±866.0）kcal/d和（1 404.1±646.2）mg/d。性別、文化程度、家庭人均月收入、體重指數(shù)（BMI）和飲酒均會(huì)影響高血壓患病和膳食磷日均攝入量。多因素回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)整以上混雜因素及膳食因素后，膳食磷攝入與高血壓罹患風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，磷攝入最高分位組的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)是最低攝入組的1.86（95%CI：1.01～3.46）倍。結(jié)論：西安市成人膳食磷攝入量與高血壓罹患風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，適量降低膳食磷攝入量對(duì)高血壓防治具有重要意義。

關(guān)鍵詞：膳食;磷;高血壓;影響因素

隨著膳食營(yíng)養(yǎng)與慢性疾病關(guān)系研究的不斷深入，維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)因素與高血壓發(fā)生發(fā)展的密切聯(lián)系被不斷證實(shí)，調(diào)整和完善膳食結(jié)構(gòu)對(duì)高血壓防控尤為重要[1-2]。既往研究表明，高磷飲食與血壓呈負(fù)相關(guān)[3-4];然而，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，磷攝入量的增加與血壓相關(guān)的不良健康結(jié)局有關(guān)，高磷攝入者的高血壓罹患風(fēng)險(xiǎn)更高[5]，飲食磷負(fù)荷可誘導(dǎo)內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能受損[6]。目前膳食磷攝入與血壓及健康結(jié)局的關(guān)系存在矛盾性，膳食磷與高血壓關(guān)系的結(jié)論不一，且國(guó)內(nèi)關(guān)于二者的研究數(shù)據(jù)較少。因此，本研究選取西安市常住居民為對(duì)象，結(jié)合地區(qū)膳食特點(diǎn)進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素和膳食頻率調(diào)查，旨在探究膳食磷攝入與高血壓罹患的相關(guān)關(guān)系，為制定高血壓防治和健康促進(jìn)策略提供科學(xué)依據(jù)。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

于2019年1月在西安市某社區(qū)招募18歲及以上在該地區(qū)居住6個(gè)月以上的居民，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲;（2）無(wú)特殊飲食習(xí)慣、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或軀體疾病、精神系統(tǒng)疾病;（3）非妊娠期或哺乳期女性;（4）近半年未服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。該研究經(jīng)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會(huì)審批同意，調(diào)查前簽署知情同意書(shū)。

1.2?研究方法

1.2.1?基本資料調(diào)查?統(tǒng)一編制健康危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)調(diào)查員，采用面對(duì)面詢(xún)問(wèn)的方法收集個(gè)人基本信息。內(nèi)容包括一般社會(huì)人口學(xué)特征：如性別、出生年月、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入和退休前職業(yè);生活方式：是否吸煙、飲酒及參加體育鍛煉等;疾病史：是否患有高血壓、血脂異常和糖尿病等。嚴(yán)格規(guī)定調(diào)查問(wèn)卷各項(xiàng)內(nèi)容的填寫(xiě)要求和注意事項(xiàng)，明確定義研究變量。其中，“吸煙”定義為累計(jì)抽煙數(shù)不少于5包、“飲酒”定義為每周飲酒連續(xù)6個(gè)月以上。

1.2.2?膳食磷攝入評(píng)估調(diào)查?膳食調(diào)查采用半定量食物頻率調(diào)查表，該調(diào)查表結(jié)合了西安市居民的飲食習(xí)慣，涉及糧谷類(lèi)、蔬菜類(lèi)及其制品（淡色蔬菜類(lèi)、深色蔬菜類(lèi)、根莖類(lèi)及醬菜類(lèi)）、豆制品類(lèi)、菌藻及堅(jiān)果類(lèi)、水果類(lèi)、動(dòng)物性食物（家畜類(lèi)、家禽類(lèi)、蛋類(lèi)、水產(chǎn)魚(yú)貝類(lèi)、蝦蟹等其他海產(chǎn)）、飲料類(lèi)（奶制品及含糖飲料）、調(diào)味品及輔食等10大類(lèi)89種食物條目。調(diào)查員統(tǒng)一調(diào)查程序，借助標(biāo)準(zhǔn)化食物圖譜和食物定量模型或容器，采用現(xiàn)場(chǎng)訪談的方式，幫助每位被調(diào)查者回顧過(guò)去一年內(nèi)各種食物的攝入頻率（次/周或月或年）和數(shù)量（兩/次），每位需20～30 min。食物日均攝入量（g/d）按“食物攝入量=攝入頻率×每次攝入量÷周期所含天數(shù)”計(jì)算;根據(jù)2009年《中國(guó)食物成分表》中每種食物的營(yíng)養(yǎng)素含量，計(jì)算平均每人日膳食磷的攝入量（mg/d）。

1.2.3?高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)?在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或既往有高血壓史，且目前正服用降壓藥，使血壓低于上述標(biāo)準(zhǔn)者[7]。

1.2.4?體格檢查?身高和體重均使用統(tǒng)一的身高儀和體重稱(chēng)，測(cè)量3次取平均值。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（kg/m2）=體重（kg）/身高2（m2），根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[8]分組為：BMI<18.5為“體重過(guò)低”、18.5≤BMI<24.0為“正?！?、24.0≤BMI<28.0為“超重”、BMI≥28.0為“肥胖”。

1.3?質(zhì)量控制

調(diào)查人員由醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員組成，均進(jìn)行統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究背景和目的、問(wèn)卷的填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)、調(diào)查操作流程和設(shè)備統(tǒng)一使用規(guī)范。調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一發(fā)放問(wèn)卷，借助標(biāo)準(zhǔn)化食物圖譜和定量食物容器（碗、盤(pán)、杯和勺等）插圖，幫助研究對(duì)象準(zhǔn)確判斷食物攝入量，問(wèn)卷及時(shí)收回并現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，若有邏輯錯(cuò)誤或缺項(xiàng)漏項(xiàng)情況現(xiàn)場(chǎng)更正，調(diào)查員對(duì)所有個(gè)人信息保密。妥善保管紙質(zhì)問(wèn)卷，及時(shí)復(fù)查，合格問(wèn)卷實(shí)行雙重錄入，并由質(zhì)控員隨機(jī)抽取10%問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核。

1.4?統(tǒng)計(jì)分析

使用Epidata 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)雙錄入和邏輯核查后，使用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比（%）表示。采用χ2檢驗(yàn)分析性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、BMI、吸煙、飲酒、血脂異常和糖尿病史在高血壓組和非高血壓組的分布差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將研究對(duì)象分別按照膳食磷、鉀、鈉攝入量分為低分位數(shù)組（Q1）、中分位數(shù)組（Q2）和高分位數(shù)組（Q3），χ2檢驗(yàn)探究膳食磷攝入的影響因素。以膳食磷Q1組為參照，是否患高血壓為因變量，利用多因素Logistic回歸模型估計(jì)Q3組高血壓患病相對(duì)危險(xiǎn)性的大小，計(jì)算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95% CI）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2?結(jié)果與分析

2.1?研究對(duì)象一般情況

本研究共納入調(diào)查對(duì)象1 474人，其中男性787人（53.4%）、女性687人（46.6%）。被調(diào)查者的年齡為18～94歲，平均年齡（58.2±10.9）歲，文化程度以初中和高中為主（56.9%），家庭人均月收入在2 000～3 999元者占45.9%，半數(shù)調(diào)查對(duì)象（50.3%）的BMI在正常范圍（表1）。共檢出高血壓患者399人，患病率為27.1%，男性患病率（30.9%）高于女性（22.7%）（χ2=12.400，P<0.001）（表1）。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、人均月收入、BMI、吸煙和飲酒對(duì)高血壓患病有影響（P<0.05）;高血壓患者患有血脂異常（20.8%）和糖尿?。?7.3%）的比例較非高血壓者高（P<0.001）。

2.2?膳食磷攝入量影響因素及其與高血壓的相關(guān)性

研究表明，調(diào)查對(duì)象膳食總能量和磷的日均攝入量分別為（2 260.1±866.0）kcal/d和（1 404.1±646.2）mg/d。根據(jù)膳食磷日均攝入量三分位分組后，Q1、Q2和Q3組膳食磷每日平均攝入量分別為（770.3±220.5）mg/d、（1 300.5±154.7）mg/d和（2 142.1±473.0）mg/d。不同年齡、吸煙和糖尿病史在各組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2），性別、文化程度、退休前職業(yè)、BMI、飲酒和高血壓與膳食磷攝入量相關(guān)（P<0.05）。病例組與對(duì)照組相比，Q3組與高血壓關(guān)聯(lián)的粗OR值為1.35（95% CI：1.42～2.89），即未調(diào)整其他危險(xiǎn)因子的混雜效應(yīng)時(shí)，高膳食磷攝入者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是低攝入者的1.35倍。

2.3?膳食磷攝入與高血壓罹患的多因素Logistic回歸模型分析

綜合單因素分析中影響高血壓患病和膳食磷攝入量的暴露因素，將二者的共同相關(guān)因素（性別、文化程度、家庭人均月收入、BMI和飲酒）和膳食鈉、鉀作為校正因素，以是否患有高血壓為因變量，進(jìn)行多因素回歸模型分析。結(jié)果顯示，調(diào)整混雜因素后，膳食磷攝入Q3組OR值為1.42（95% CI：1.06～1.92）（表3），膳食磷攝入與高血壓罹患風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，高膳食磷攝入者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是低攝入者的1.42倍。

3?討論

本研究結(jié)果顯示，膳食磷攝入過(guò)多是高血壓的危險(xiǎn)因素，此外，性別、文化程度、家庭人均月收入和BMI均與高血壓罹患密切相關(guān)，提示超重及肥胖者和低學(xué)歷人群是高血壓防治的重點(diǎn)人群，適量降低膳食磷攝入量對(duì)高血壓防治具有重要意義。既往研究表明，性別、教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等社會(huì)學(xué)因素是高血壓的獨(dú)立影響因素[9]。高血壓患病率的性別分布因地區(qū)不同而略有差異。本研究中，西安市成人高血壓患病率和性別分布與2012—2015年全國(guó)高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（成人27.9%，男24.5%、女21.9%）相似;2012年合肥市（男39.1%、女32.5%）[10]和2014年江西?。?0.1%、女28.2%）[11]的調(diào)查均表明，男性患病率高于女性;2013年河南省第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（男19.7%、女23.1%）[12]則顯示相反的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，西安市成人居民高血壓罹患風(fēng)險(xiǎn)隨文化程度的升高而下降，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[13-14]。福建省沿海地區(qū)18～44歲常住城鎮(zhèn)青年居民的調(diào)查表明，高中及以上文化可使高血壓風(fēng)險(xiǎn)降低35%（95%CI：0.47～0.91）[15];張晴晴等[16]通過(guò)對(duì)長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民調(diào)查指出，低文化程度是農(nóng)村居民患高血壓的保護(hù)因素，提示高血壓防治應(yīng)結(jié)合城鄉(xiāng)不同的危險(xiǎn)因素開(kāi)展有針對(duì)性的防制措施。肥胖是高血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一已被國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，Kuwabara等[17]一項(xiàng)針對(duì)104 781名成年居民的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日本和美國(guó)居民高血壓患病率分別于BMI超出27、23 kg/m2時(shí)顯著增加。中國(guó)東北地區(qū)關(guān)于BMI和高血壓劑量反應(yīng)關(guān)系的研究指出，以18.5～24.0 kg/m2為參照，超重和肥胖的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)分別為2.50（95%CI：1.91～2.20）和4.26（95%CI：3.88～4.67）[18]，這與本研究結(jié)論一致，強(qiáng)調(diào)超重及肥胖者是慢性病防治的重點(diǎn)人群，加強(qiáng)體質(zhì)量監(jiān)測(cè)在高血壓防控中不容忽視。此外，本研究結(jié)果還表明，高收入家庭的高血壓患病率較高，這與以往流行病學(xué)研究結(jié)論不一致[19]，可能與隨著社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)收入的提高，不均衡飲食的選擇和肥胖人口占比增大有關(guān)。因此，也不能忽視高血壓在發(fā)展中國(guó)家高收入人群中蔓延的現(xiàn)況。

目前對(duì)于膳食磷攝入量與高血壓關(guān)系的研究較少且結(jié)果不一。攝入過(guò)量磷可使血清磷水平升高，心血管疾病包括高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。MrOS隊(duì)列通過(guò)對(duì)1 325名65歲以上男性居民平均9.3年追蹤結(jié)果的初步分析顯示，與低水平血清磷（<3.0 mg/dL）相比，血清磷水平高的人（≥3.6 mg/dL）心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)高（OR：1.80，95%CI：1.09～2.95）[20]。本研究調(diào)整膳食和非膳食因素后，高磷攝入者的高血壓罹患風(fēng)險(xiǎn)是低磷組的1.86倍，與Dominguez等[20]、Dhingra等[21]的研究結(jié)論相符，提示指導(dǎo)健康的飲食方式，適量限制磷攝入在高血壓防治工作中至關(guān)重要。膳食磷與高血壓的發(fā)生發(fā)展關(guān)系緊密。INTERMAP流行病學(xué)研究以4 680名日本、中國(guó)、英國(guó)、美國(guó)居民為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，高磷飲食與血壓負(fù)相關(guān)，磷攝入量每增加232 mg/1 000 kcal，收縮壓和舒張壓分別降低1.1～2.3、0.6～1.5 mm Hg[3]，與Ioanna等[4]的研究結(jié)果一致。然而，最近McClure等[22]的薈萃分析提出，總膳食磷攝入量與成人血壓之間無(wú)顯著相關(guān)性。因此，有待開(kāi)展更多關(guān)于高磷攝入與血壓及高血壓的流行病學(xué)研究。一項(xiàng)對(duì)ARIC和MESA研究的前瞻性調(diào)查表明，盡管高磷攝入使基線的收縮壓和舒張壓分別降低2.0、0.6 mm Hg，調(diào)整非膳食因素后，高血壓風(fēng)險(xiǎn)降低20%（95%CI：0.80～1.00），但調(diào)整膳食因素后，這種相關(guān)性顯著減弱（危險(xiǎn)比：1.01，95%CI：0.82～1.63），且只有乳制品中的磷與降低血壓和高血壓風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[23]，該結(jié)論被另一項(xiàng)研究支持，非乳制品的高磷攝入與甲狀旁腺激素（PTH）和心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[24]，已有文獻(xiàn)報(bào)道，高血清PTH濃度可增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)[25]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示不同的食物來(lái)源和乳制品攝入量、鈣、鎂等營(yíng)養(yǎng)素交互作用可能是導(dǎo)致磷與高血壓結(jié)論不一的重要原因。目前尚沒(méi)有系統(tǒng)的生物學(xué)機(jī)制來(lái)解釋飲食中的磷是如何影響高血壓。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究表明，飲食磷負(fù)荷與內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能受損有關(guān)[26-27]，并可導(dǎo)致循環(huán)中的1-25-二羥維生素D水平降低[28]，而這種化學(xué)物質(zhì)的降低與較高的血壓水平相關(guān)[29]。上述生物學(xué)效應(yīng)可能解釋了高磷飲食增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)包括膳食納和鉀在內(nèi)的潛在混雜因素進(jìn)行了全面的調(diào)查收集和質(zhì)量控制，但由于磷可能和食物種類(lèi)、與血壓相關(guān)的其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)高度相關(guān)，且低磷或高磷個(gè)體在生活方式等其他高血壓危險(xiǎn)因素方面存在顯著差異，因此不能排除殘留混淆的可能性，本研究結(jié)果可能高估了磷與高血壓罹患的真實(shí)聯(lián)系。與營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)的其他研究設(shè)計(jì)一樣，膳食攝入評(píng)估存在一定的回憶偏倚，該研究膳食磷攝入量與高血壓患病的時(shí)間先后順序難以判定，研究結(jié)論僅可作為病因線索，為進(jìn)一步探究二者關(guān)聯(lián)提供參考依據(jù)。

綜上所述，西安市成人性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、BMI與高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，磷攝入量是影響高血壓發(fā)病的重要膳食因素。因此，建議在高血壓防治工作中，應(yīng)考慮多種危險(xiǎn)因素綜合防控，針對(duì)超重及肥胖者和低學(xué)歷人群開(kāi)展體質(zhì)量監(jiān)測(cè)和定期篩查;在飲食中調(diào)整膳食磷攝入比例，建議通過(guò)少食肉類(lèi)以降低磷攝入量，從而預(yù)防和控制高血壓等慢性病的發(fā)生，改善人群的生活質(zhì)量，提高健康水平。

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