徐暢 梁建峰 李智勇

摘要 目的：探討針刺對于老年膿毒癥合并胃腸功能障礙的臨床療效，探討針刺治療對于不同證型的緩解程度。方法：選取2018年8月至2019年8月北京老年醫(yī)院收治的老年膿毒癥胃腸功能障礙患者80例作為研究對象，記錄一般資料、四診信息，填寫病例調(diào)查表，根據(jù)證型不同，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。記錄中醫(yī)癥狀評分的改善情況、胃腸功能相關(guān)參數(shù)及實驗室指標(biāo)的緩解程度，進(jìn)而評價針刺治療的效果，以及各證型間效果的差異。結(jié)果：納入的80例老年膿毒癥胃腸功能障礙患者中，以熱證、痰證、瘀證等實證為多見。接受針刺治療后APACHE Ⅱ，以及WBC，hs-CRP等炎性反應(yīng)因子均有顯著的改善（P<0.05），此外與治療前比較，IFABP、腸鳴音次數(shù)、腹內(nèi)壓、中醫(yī)癥狀積分等等亦有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。對于不同證型的分層分析，顯示熱證與痰證，針刺治療效果明顯。結(jié)論：針刺治療可以老年膿毒癥胃腸功能障礙，尤其是對于中醫(yī)辨證屬熱證、痰證者臨床癥狀改善更為明顯。針刺或可作為該疾病的潛在治療方式，值得進(jìn)行大樣本的深入研究、評價。

關(guān)鍵詞 膿毒癥;胃腸功能紊亂;中醫(yī)證素;針刺;療效評價

Abstract Objective：To explore the clinical effect of acupuncture on senile sepsis with gastrointestinal dysfunction，and explore the degree of relief of acupuncture treatment for different syndromes.Methods：A total of 80 elderly sepsis patients with gastrointestinal dysfunction admitted to Beijing Geriatric Hospital from August 2018 to August 2019 were selected，general information，four-diagnosis information were recorded，and the Case Report Forms were filled.According to different syndromes，acupuncture treatment on the basis of conventional treatment were given.The improvement of TCM symptom scores，gastrointestinal function related parameters and the degree of remission of laboratory indicators were recorded and then the effect of acupuncture treatment and the difference of effect among various syndrome were evaluated.Results：Among the 80 elderly sepsis patients with gastrointestinal dysfunction，the heat syndrome，phlegm syndrome，and blood stasis syndrome are more common.After acupuncture treatment，APACHE Ⅱ，WBC，hs-CRP and other inflammatory response factors were significantly improved （P<0.05）.In addition，compared with before treatment，the improvement of IFABP，bowel sounds，intra-abdominal pressure，TCM symptoms scores and so on are also statistically significant.For the stratified analysis of different syndromes，it showed that acupuncture had better effect on the heat syndrome and phlegm syndromes.Conclusion：Acupuncture can treat gastrointestinal dysfunction in elderly sepsis，especially for those with heat syndrome and phlegm syndrome based on TCM differentiation.Acupuncture may be used as a potential treatment for the disease，and it is worthy of in-depth study and evaluation of large samples.

Keywords Sepsis; Gastrointestinal dysfunction; TCM Syndrome Elements;Acupuncture; Therapeutic effect

中圖分類號：R246.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.032

膿毒癥是繼發(fā)于危重疾病和重癥感染后的致命性器官功能障礙，長期以來，都是重癥監(jiān)護(hù)病房中的首要致死原因[1]。老年患者多合并有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，并普遍存在臟器功能不全，免疫系統(tǒng)受損等情況，這些因素更加劇了膿毒癥的發(fā)生，且老年膿毒癥患者常常以胃腸功能障礙作為首發(fā)癥狀[2]。然而，目前臨床上促胃腸動力藥的種類選擇和療效有限。中醫(yī)藥在胃腸道常見疾患中，具有獨特的治療優(yōu)勢，但在危重癥治療中應(yīng)用鮮有報道。本研究擬通過收集歸納老年膿毒癥的中醫(yī)證型特征，在此基礎(chǔ)上觀察各證型接受針灸治療后胃腸功能障礙的緩解程度，從而為中西醫(yī)結(jié)合治療胃腸道功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年8月北京老年醫(yī)院收治的老年膿毒癥胃腸功能障礙患者80例作為研究對象，于入院期間運用針灸治療，其中男40例，女40例，平均年齡（83.9±7.40）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南[3]，即感染+器官功能障礙全身炎性反應(yīng)。胃腸功能障礙診斷采用2015年“95廬山會議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，輕度或重度腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失、麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍，符合1項即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且于入院期間接受了針灸治療的病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;臨床病歷資料不全的患者;胃腸道為原發(fā)病的患者;年齡<65歲的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 因本研究為回顧性病歷分析，不存在脫落問題。

1.6 治療方法 常規(guī)病因治療，參照2016年膿毒癥休克處理國際指南，予以抗感染、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持治療、促胃腸動力藥輔助治療。此外加用針刺治療，20 min/次，1次/d，連續(xù)7 d。主要治療選穴為內(nèi)關(guān)、中脘、天樞、足三里，根據(jù)中醫(yī)辨證分型的不同，加配太沖、三陰交、涌泉、水分等，得氣后進(jìn)行行針。熱證、痰證及瘀證運用輕插重提瀉法，而陰虛證、陽虛證則施以重插輕提補(bǔ)法，6次之后，留針10 min。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 人口學(xué)資料 年齡、性別、身高、體質(zhì)量。

1.7.2 病情資料 感染來源，原發(fā)疾病，24 h內(nèi)急性生理和慢性健康狀況評分（A-cute Physiology and Chronic Health Evaluation APACHEⅡ）評分、中醫(yī)臨床主要癥狀中，中醫(yī)臨床主要癥狀中，主癥需有“脾胃氣虛，腸燥熱結(jié)”，表現(xiàn)為身疲氣短、乏力、食少腹脹，大便秘結(jié)。其他次要證證依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]及2013膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識[6]。相關(guān)規(guī)定，結(jié)合胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)，編制臨床病例觀察表，包括患者癥狀、體征、舌象、脈象等中醫(yī)四診信息。見表1。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 病情嚴(yán)重程度 接受治療前及接受針刺治療第7天APACHEⅡ評分。

1.8.2 實驗室指標(biāo) 于治療前及治療后第7天抽取患者靜脈血。檢測包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）值變化及生化標(biāo)志物血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）、二胺氧化酶（DAO）和腸三葉因子值（ITF）等。

1.8.3 胃腸功能指標(biāo) 1）胃腸動力功能指標(biāo)：于治療前及治療第7天抽取空腹靜脈血3 mL，檢測MTL、GAS、VIP等指標(biāo)。2）腸鳴音次數(shù)計量：通過聽診測量腸鳴音，以1 min為1個測量周期。正常：3～5次/min;輕度減弱或亢進(jìn)：2～3次/min或>5次/min;明顯減弱：1～2次/min;偶有或消失：0～1次/min。3）腹內(nèi)壓：患者平臥位，排空膀胱尿液后，注入25 mL約40 ℃的生理鹽水，1 min后測壓。以腋中線為0，在呼氣末測定，腹內(nèi)壓增高分級：Ⅰ級：IAP 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）; Ⅱ級：IAP 15～24 mm Hg;Ⅲ級：IAP 25～35 mm Hg;Ⅳ級：IAP>35 mm Hg。

1.8.4 中醫(yī)癥狀改善情況 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化分會制定的胃腸疾病中醫(yī)證候評分表，在治療前及治療第7天進(jìn)行評分。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量用（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，2組組間比較用χ2檢驗;采用Logistic回歸分析獨立危險因素;因血清hs-CRP濃度呈偏態(tài)分布，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察病例一般情況 共納入在我科診斷為膿毒癥胃腸功能障礙的患者80例，平均年齡（83.9±7.40）歲，性別比例：男50%，女50%?；A(chǔ)疾病中以神經(jīng)系統(tǒng)疾病多見，多達(dá)40例（50%），主要包括陳舊性腦梗、腦出血術(shù)后、阿爾茲海默病;此外心血管疾病位居第二，共25例（31.3%），糖尿病18例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，腎臟疾病10例，另有一例為骨折后保守治療患者。此次入院的感染灶，以肺部感染最為多見，共69例（86%），泌尿系感染、急性胰腺炎各有5例、菌血癥1例。根據(jù)膿毒癥專家共識的推薦，對于80例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示80例患者中熱證34例（42.5%），痰證23例（28.8%），陰虛證2例（2.5%），陽虛證12例（15%），血瘀證9例（11.3%）?？梢姶舜渭{入的老年膿毒癥胃腸功能障礙患者中以痰、熱證為多見。見圖1。

2.2 納入研究病例的癥狀改善情況 80例病例接受針刺治療前后APACHEⅡ評分改善有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后炎性反應(yīng)指標(biāo)WBC和hs-CRP較治療前有明顯的降低（P<0.05）。胃腸功能的評估顯示，IFABP值治療后同治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過治療腸鳴音次數(shù)也有顯著增加，腹內(nèi)壓較治療前也有明顯降低（P<0.05）。胃腸疾病中醫(yī)證候評分顯示，治療后患者中醫(yī)癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不同證型針刺治療效果 對于不同證型患者，針刺治療后胃腸功能改善進(jìn)行分層分析，各證型間炎性反應(yīng)因子，胃腸功能障礙評分、胃腸動力功能指標(biāo)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而對于組間中醫(yī)證候評分的比較，提示，其中以熱證、痰證治療后效果最為明顯（P<0.05）。見表3。

2.4 證素分布與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 分別研究年齡、性別、hs-CRP、降鈣素原（PCT）、cTNI、BNP、氧合指數(shù)、凝血功能（APTT、INR）等因素在熱證與非熱證、痰濕與非痰濕、陽虛與非陽虛的分布情況。共納入上述共計9個自變量進(jìn)行分析，逐一進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的，采用t檢驗;非正態(tài)分布的指標(biāo)，進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗（Mann-Whitney Test）。進(jìn)一步得出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，將其作為自變量，證素作為因變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果未顯示各理化指標(biāo)與特定證素存在相關(guān)性。

3 討論

膿毒癥一直以來都具有較高的病死率，是重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點難點課題。據(jù)不完全統(tǒng)計，膿毒癥在急診科和ICU的發(fā)病率高達(dá)28%，膿毒癥休克導(dǎo)致的死亡更是高達(dá)40%[7]。大量的臨床及實驗研究顯示，胃腸道功能障礙與膿毒癥密切相關(guān)。早在上世紀(jì)就有學(xué)者提出“腸道是發(fā)生MODS的原動力”，胃腸道功能障礙可直接影響膿毒癥的嚴(yán)重程度及病死率。應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致胃腸道黏膜機(jī)械屏障受損，微生態(tài)紊亂及細(xì)菌/內(nèi)毒素移位是膿毒癥胃腸功能障礙的主要病理變化。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹脹、胃潴留、泄瀉、便秘以及胃腸道出血等。中醫(yī)學(xué)對膿毒癥并無相應(yīng)的記載。而膿毒癥胃腸功能障礙的臨床癥狀，可以與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“腹脹”“痞滿”“泄瀉”“便血”等對應(yīng)。

既往對本病的中醫(yī)證候分析，提示本病以虛實并見為多見。與本研究的結(jié)果一致，孔立等[8]通過病例分析，指出本病以虛實并見，其中以腸熱腑實、痰濕蘊脾等為多見。此外趙國楨等[9]通過臨床證候分析得出膿毒癥脾胃功能障礙以氣虛為主，常常合并血瘀與痰飲，而實證多是痰熱擾神所致。本研究提示老年膿毒癥脾胃功能障礙以熱證、痰證居多。或因納入病例多為膿毒癥急性期，故而臨床表現(xiàn)出實證居多，與既往氣虛為主的研究結(jié)果不一致。未來將進(jìn)一步完善中醫(yī)癥狀量表，擴(kuò)大觀察病例，進(jìn)而獲得更為全面和客觀的證素分布特征。

根據(jù)我國中西醫(yī)結(jié)合膿毒癥專家共識推薦[6]，確診膿毒癥腸道功能障礙后可采用中醫(yī)通理攻下療法[10]。在此基礎(chǔ)上，許多學(xué)者對于中醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙也做了不斷的探索，為該疾病的中醫(yī)治療積攢了一定的經(jīng)驗，諸如口服承氣湯以及灌腸等[11-12]。而老年人作為特殊的群體，在胃腸功能較弱，一味攻伐可能傷及正氣，故而臨床上針對此類患者的治療較為保守。如張飛虎強(qiáng)調(diào)，在攻下通里的同時，應(yīng)顧護(hù)正氣，故而選用半夏瀉心湯等改善胃腸動力[13]。除傳統(tǒng)的中藥湯劑治療外，針對膿毒癥胃腸功能障礙的特殊性，近年來許多專家對于中醫(yī)外治法在重癥監(jiān)護(hù)的應(yīng)用，也進(jìn)行了一定的探索。目前報道對于膿毒癥胃腸功能障礙有改善作用的外治法包括針刺、穴位貼敷、灌腸、熱熨等[14-15]。我科長年治療管理膿毒癥胃腸功能障礙患者，積累了較多的臨床經(jīng)驗。對于老年膿毒癥胃腸功能障礙的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺治療，獲益頗大。根據(jù)該病脾胃氣機(jī)不暢的觀點，以天樞、中脘、足三里為主穴條理脾胃氣機(jī)，從而改善胃腸功能。此外結(jié)合基礎(chǔ)疾病，以及老年人病理特點，配合太沖、三陰交、涌泉等穴位，在調(diào)暢氣機(jī)同時發(fā)揮補(bǔ)益氣血之功效。根據(jù)治療后的胃腸功能評分提示，針刺治療對于熱證、痰癥具有明顯的改善作用。而虛證患者改善有限，可能是由于觀察病例中虛證病例數(shù)有限，此外虛證患者，病癥較重，臨床治療收效有限。故而，未來可以設(shè)計更為研究的隊列研究，并盡可能擴(kuò)大樣本量，在此基礎(chǔ)上更為客觀的評價針刺治療的效果。

再次，多種理化指標(biāo)，被認(rèn)為與膿毒癥脾胃功能障礙密切相關(guān)，比如PCT、CRP、WBC等都被認(rèn)為是評估膿毒癥嚴(yán)重程度的最有價值臨床指標(biāo)。既往研究亦提示理化指標(biāo)與預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[16]。在本研究中，擬通過比較不同證素間理化指標(biāo)的分布差異，進(jìn)而獲得診斷特定證型的生物標(biāo)記物。但是因本研究只是探索性研究，收集病例數(shù)有限，故不同指標(biāo)在各證素間的分布，并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。未來或?qū)㈤_展更深入全面的研究，為老年膿毒癥胃腸功能障礙提供更為深入和詳實的診斷、治療依據(jù)。

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（2020-04-30收稿 責(zé)任編輯：王明）