郭玉佩， 王海燕， 段麗娜， 苗世超

濟源市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(河南濟源 459000)

糖尿病是我國常見且發(fā)病率逐年增高的一種慢性、終身性疾病，其發(fā)生、發(fā)展與遺傳因素、精神因素、生物因素等多因素影響有關[1]。據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，我國的糖尿病人數(shù)已位居世界第一，情況不容樂觀。糖尿病病程長，并且需要花費大量的時間、金錢以及精力進行長期求醫(yī)，因此大部分糖尿病患者都會有恐懼、消極甚至抑郁的表現(xiàn)[2]。特別是老年糖尿病患者，隨著年齡逐年增大，機體抵抗力也逐年降低，因此更容易產(chǎn)生悲觀悲世的消極想法[3]。有相關研究提出，許多老年糖尿病患者同時伴有述情障礙，述情障礙是一種常見的人格特征，是患有某些精神類疾病以及軀體疾病患者常見的心理特點[4]。研究也指出，述情障礙往往會降低患者的治療依從性，影響患者的預后以及生活質量[5]。本次研究就述情障礙對老年糖尿病患者的依從性以及生活質量的影響進行探討，為老年糖尿病患者的臨床治療提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的2型糖尿病老年患者90例。其中女38例，男52例；合并一種并發(fā)癥患者35例，合并兩種以上并發(fā)癥患者55例；職工醫(yī)保48例，居民醫(yī)保42例；本次研究已獲得我院倫理委員會批準，所有患者已簽署知情同意書并表示自愿配合研究。

納入標準：(1)年齡65.45～89.78歲，平均(69.86±2.82)歲；(2)所有患者均符合WHO制定的糖尿病診斷標準確診為2型糖尿病[6]。

排除標準：(1)患有嚴重肝腎功能障礙者；(2)患有嚴重精神類疾病不能配合研究者。

1.2 方法 所有患者入院后均予以完善相關檢查，予以藥物控制血糖治療，并對所有患者提供常規(guī)的糖尿病護理干預治療。

1.2.1 述情障礙評分 所有患者入院后均采用多倫多述情障礙量表(TAS-20)[7]進行述情障礙評分，并根據(jù)評分結果分為低TAS組以及高TAS組：TAS-20評價量表包括描述情感能力、認識和區(qū)別情緒和軀體感受能力、幻想以及外向型思維4大因子。外向型思維是指患者不將自身的內(nèi)在態(tài)度、感受、愿望以及欲念進行透露，而是對外界事務的細枝末節(jié)表現(xiàn)執(zhí)著。分別采用以下幾個等級對患者的述情障礙的各因子條目進行評分：(1)Ⅰ級：完全不同意；(2)Ⅱ級：基本不同意；(3)Ⅲ級：不同意也不反對；(4)Ⅳ級：基本同意；(5)Ⅴ級：完全同意。評價完成后將所有因子條目的得分相加即為TAS評價總分，TAS得分越高，表示患者的述情障礙情況越嚴重。根據(jù)評分結果將TAS得分≥所有患者平均得分的患者納入高TAS組，﹤平均得分的患者納入低TAS組。

1.2.2 施測方法 選擇光線明亮、環(huán)境相對安靜的房間作為施測地點，并由經(jīng)過專業(yè)培訓的專業(yè)人員對患者進行量表施測。施測過程使用同一指導語并采用不記名方式進行答卷，測試完畢后對所有施測結果進行評分以及統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫(yī)學應對情況比較 采用醫(yī)學應對問卷(MCMQ)[8]分別對兩組患者的疾病應對特點進行比較：MCMQ問卷共包括面對、回避以及曲阜3個維度，共20個項目，按照1～4分對每個項目進行評分。

1.3.2 兩組患者的治療依從性 采用陳孜慧等[9]報道的方法對兩組患者各方面的依從性分成4個等級進行評分：1分，根本做不到；2分，偶爾能做到；3分，基本上能做到；4分，完全能做到?？偡?22分的表示治療依從性好，<22分的為治療依從性差。

1.3.3 兩組患者的心理狀態(tài)評分 根據(jù)焦慮量表(SAS)[10]、漢密爾頓抑郁量表(HAMA)[11]的評分細則對兩組患者的SAS、HAMA評分進行比較。

1.3.4 生活質量評分 采用生活質量綜合評定問卷(GQLI)[12]對兩組患者的生活質量進行評價：量表包括心理健康、軀體健康、社會功能以及物質條件4個維度，共有20個因子74個條目。所有評分均將粗分按公式換算為百分制，總得分越高，說明患者的生活質量越高。

1.3.5 血糖 對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖控制水平進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，若P<0.05則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 述情障礙評分情況 所有患者的平均TAS評分70.18分，因此設定TAS評分≥70.18分為高TAS組患者，<70.18分為低TAS組患者。多倫多述情障礙量表評分結果，90例老年糖尿病患者中，低TAS評分患者54例，高TAS評分患者36例，低TAS組患者與高TAS組患者在年齡、性別以及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 低TAS組與高TAS組的一般資料比較

2.2 兩組患者的MCMQ評分比較 低TAS組患者的面對因子評分顯著高于高TAS組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而回避、屈從因子評分均明顯低于高TAS組患者，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者的MCMQ評分比較 分

2.3 兩組患者的治療依從性比較 兩組患者的治療依從性比較可見低TAS組患者在飲食控制、合理用藥、正確運動治療、合理自我監(jiān)測血糖以及定期復查方面的依從性顯著優(yōu)于高TAS組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的SAS、HAMA評分比較 低TAS組患者干預后的SAS、HAMA評分均顯著低于高TAS組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者的治療依從性比較 例(%)

表4 兩組患者的SAS、HAMA評分比較分

2.5 兩組患者的生活質量評分比較 兩組患者的物質生活維度評分比較未見明顯統(tǒng)計學差異(t=1.724,P=0.088)；但是低TAS組患者的心理健康、軀體健康以及社會功能3個維度的評分均顯著高于高TAS組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者的生活質量評分比較 分

2.6 兩組患者血糖控制情況比較 低TAS組患者空腹血糖<5.3 mmol/L以及餐后2 h血糖<11.1 mmol/L水平的人數(shù)明顯較高TAS組患者多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較 例(%)

3 討論

糖尿病是一種以血液血糖升高，主要臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕“三多一少”的終身性慢性疾病。糖尿病不僅病程長，而且容易并發(fā)其他并發(fā)癥進而加重患者的病情[13-14]。臨床上對糖尿病患者血糖的控制主要以注射胰島素以及口服降糖藥物為主，由于糖尿病的血糖控制是一個長期漫長的過程，并且整個治療期間治療費用往往會給患者帶來較重的經(jīng)濟負擔，進而給患者帶來一定的心理負擔，加上對糖尿病相關知識的不了解，許多患者在其感覺癥狀較為好轉時就停止服藥并且拒絕其他相關治療，從而進一步的加重患者的病情[15-16]。有調查顯示，大部分糖尿病患者身邊的家屬以及朋友對糖尿病并不了解，對糖尿病患者的不理解往往也加重了患者的心理負擔[17]。因此糖尿病患者往往在其血糖控制治療過程中極容易產(chǎn)生焦慮、抑郁以及自暴自棄等不良心理，不利于患者的康復。許多患者因病對家庭所承擔的責任明顯減少，會產(chǎn)生內(nèi)疚以及負罪感，且不能用言語準確恰當?shù)谋磉_內(nèi)心感受、希望以及態(tài)度。同時，由于患病與同事朋友的接觸減少，社會活動空間縮小，使其社會價值感降低，與他人的人際關系淡漠、僵化，致使不良情緒無法及時得以疏泄，以上原因均會導致患者感覺軀體不適，而忽視自己的異常情緒，從而引起述情障礙的發(fā)生[18]。特別是對于老年糖尿病患者，隨著年齡逐年增大，機體抵抗力也逐年降低，因此更容易產(chǎn)生悲觀悲世的消極想法，因此老年糖尿病患者更容易發(fā)生述情障礙[19]。據(jù)許多研究結果均顯示，致使糖尿病患者的血糖控制水平不佳的主要原因之一就是負面情緒，并且在糖尿病患者的臨床治療中，對于血糖控制情況不佳的患者多采用加大降糖藥物的使用劑量或者使用胰島素進行降糖治療，往往會忽視患者情緒問題對控制血糖效果的影響，從而降低患者的臨床治療效果[20]。

述情障礙由Sifneos首先命名，也被稱為“情感難言癥”或者“情感表達不能”，是一種常見的負面情緒，研究認為，述情障礙不是一種獨立的精神心理性疾病，而是一種人格特征，也可以認為是某些精神疾病或者軀體疾病發(fā)作者常見的心理表現(xiàn)或癥狀[21]，其主要的特點有：(1)缺乏幻想；(2)缺乏用語言對情感進行描述的能力；(3)使用主意的思維方式，其過程具體而僵化，并缺乏象征性?；孟肽軌驅θ藗兊男睦韷毫M行緩解，如果缺乏幻想，則會引起患者機體對各種心理刺激的反應性增加，進一步引起患者心理上的紊亂。并且缺乏想象，使患者由于自身思維的具體以及僵化，從而對自己內(nèi)心深處的欲望以及矛盾無法體察，因而無法對自身的心態(tài)進行及時的調整，使內(nèi)心的壓力進一步增加，最終造成生理上的損傷。因此，缺乏幻想以及習慣用使用主義的思維方式是一種不良的人格模式[22]。研究同時也指出，述情障礙與患者的疾病嚴重程度、疾病預后情況以及患者的心理健康狀況密切相關，述情障礙患者多數(shù)存在于神經(jīng)癥、各種心身疾病以及各種精神心理障礙患者之中，絕大多數(shù)患者不能對自身的情緒感情進行準確、適當?shù)谋磉_，并且缺乏幻想。嚴重的述情障礙可獨立于其他心理病理、疾病病情以及社會人口變量等指標，可作為用于預示軀體形式障礙的重要指標[23]。近年來，有許多研究均指出伴有述情障礙的患者的治療依從性會降低[24]，但是對于伴有述情障礙的糖尿病患者的依從性研究較少，本文就試圖對述情障礙對老年糖尿病患者的治療依從性以及生活質量的影響作一探討。

MCMQ是臨床上常用于評定患者對于疾病該種“特定”生活事件的應對特點，顯示患者對于患病所表現(xiàn)出的是面對的積極應對方式，亦或是表現(xiàn)出回避亦或屈從的消極應對表現(xiàn)[25]。許多研究均指出，采取消極應對方式的應對疾病，特別是屈服應對策略，不僅對患者的身心健康造成一定的損傷，而且對患者的治療效果甚至是生活質量造成嚴重的影響?；颊呓?jīng)常采取回避與屈服的策略會使患者認知和區(qū)分情感與感受的能力降低，并且降低其外在感受、態(tài)度、意念以及愿望的透露能力[26-27]。述情障礙以一種完全中介效應對患者的生活質量造成影響，通過復性情緒、應對方式以及社會支持等中介變量的形式從而對患者的心理狀況、社會適應能力以及軀體功能等生活質量評價指標造成損害[28]。在本次研究中，低TAS評分組患者的面對維度評分明顯高于高TAS評分組患者，且回避、屈從維度評分均顯著低于高TAS評分組患者，說明患有述情障礙的老年糖尿病患者面對疾病多采用回避以及屈服的消極應對方式。

此外，在本次研究中，低TAS評分組患者的治療依從性、血糖控制水平、心理狀態(tài)評分以及生活質量評分的比較上均顯著優(yōu)于高TAS評分組的患者，差異均有統(tǒng)計學意義，該結果與前面所提到的理論相符?？梢娛銮檎系K不僅對老年糖尿病患者的治療依從性造成較大的影響，而且對患者的生活質量也帶來了較大的影響。這是述情障礙患者在面對長期求醫(yī)期間的各種壓力時，不能對自身的情緒采用言語進行充分的宣泄和表達，多采用回避，以屈服的消極疾病應對方式，從而使所有的焦慮、恐懼以及抑郁等心境交織在一起，并進一步轉化成軀體癥狀，從而使患者方面感覺指標下降，最終使治療依從性以及生活質量降低[29]。

綜上所述，述情障礙會降低老年糖尿病患者的治療依從性，使患者的血糖水平不能有效的控制，并降低患者的生活質量。因此對老年糖尿病患者的治療干預中應更加著重患者心理干預措施的制定，會有利于患者治療依從性以及生活質量的改善。