夏漫輝 冷云華 季燦平 丁學(xué)武 陳佳杰

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡率極高，嚴(yán)重威脅病人生命健康[1]。外科手術(shù)治療食管癌能有效切除病灶，清掃淋巴結(jié)。但開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，病人術(shù)后恢復(fù)慢[2]。近年來，胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。隨著胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)展，胸腔鏡根治術(shù)聯(lián)合頸部吻合已被應(yīng)用于食管癌的治療[3]。我們對胸腔鏡根治術(shù)聯(lián)合頸部吻合與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療食管癌的效果進(jìn)行比較。

表1 兩組臨床資料比較

對象與方法

一、對象

我院2013年1月～2016年1月間收治的食管癌病人256例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：消化道造影、CT檢查結(jié)果提示食管占位，胃鏡活檢確診為食管癌。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及其家屬知情且同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)；影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查提示淋巴浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；術(shù)前化療史；有其他嚴(yán)重合并癥者。按照病人意愿，將其分為胸腔鏡組(163例)與傳統(tǒng)組(93例)。兩組一般資料比較見表1。

二、方法

1.胸腔鏡組：采用胸腔鏡根治術(shù)+左側(cè)頸部吻合。全身麻醉，單腔氣管插管，左側(cè)俯臥位，取右側(cè)腋中線第7肋間隙做觀察孔，建立人工氣胸(8 cmH2O)，置入30°鏡；取右側(cè)腋后線第3肋間隙、右側(cè)肩胛下角線第7肋間隙、右側(cè)肩胛下角線內(nèi)側(cè)第9肋間隙分別置入Trocar作為操作孔，游離食管，清掃食管旁、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、隆突下淋巴結(jié)。關(guān)胸后改平臥位，建立人工氣腹(13 cm H2O)，腹腔鏡游離胃周血管，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，清掃胃左動脈根部及賁門旁淋巴脂肪組織。左頸部胸鎖乳突肌前緣小切口入路，游離食管至胸膜頂，上荷包鉗，切斷食管頸段，放置吻合器抵釘座于上方食管頸段。取上腹部正中切口約5 cm，拉出食管和胃，沿大彎側(cè)用直線型切割縫合器做寬約4～5 cm的管狀胃。最后將管胃拉至頸部，行食管殘胃端側(cè)器械吻合術(shù)。

2.常規(guī)組：采用常規(guī)經(jīng)右胸食管癌切除+胃食管胸內(nèi)吻合：麻醉方式同胸腔鏡組，病人取平臥位，取上腹部正中切口，常規(guī)游離胃大彎側(cè)、小彎側(cè)，雙重結(jié)扎胃短血管，血管閉合器結(jié)扎后離斷胃左側(cè)動脈，清掃胃、食管及血管周圍淋巴結(jié)，游離胃至幽門處。取左側(cè)臥位，重新消毒輔巾，經(jīng)右胸做約15 cm切口，依次切開皮下組織，探查胸腔內(nèi)有無腫瘤轉(zhuǎn)移，游離食管、清掃食管旁及氣管支氣管周圍淋巴結(jié)，開腹，放置吻合器頭并結(jié)扎，將游離胃經(jīng)膈肌裂孔上提至胸部，行胃與食管吻合。常規(guī)放置胸腔引流管，吸痰張肺，檢查無活動性出血后關(guān)閉胸。

3.觀察指標(biāo)：(1) 圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃個數(shù)，其中術(shù)中出血量使用稱重法評估，失血量=揩凈全部失血后的紗布重量-干紗布重量。(2)術(shù)后呼吸功能：術(shù)后連接美國Spacelab多功能監(jiān)護(hù)儀，檢測脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)與分鐘通氣量(MV)。(3)術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估病人術(shù)后12小時、24小時、48小時及72小時疼痛程度[4]。(4)術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后總引流量、右上肢功能恢復(fù)時間(右上肢功能恢復(fù)情況采用測量病人術(shù)后72小時右上肢最高上舉與術(shù)前測量值差距來衡量)、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間。(5)術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口漏與喉返神經(jīng)損傷。(6)隨訪3年，病人定期復(fù)診，根據(jù)病人臨床癥狀、體征及相關(guān)消化道造影、CT、B超等影像學(xué)檢查，血液學(xué)檢查及組織病理檢查等，判斷病人是否存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，統(tǒng)計病人3年死亡率。比較兩組食管癌復(fù)發(fā)率、淋巴轉(zhuǎn)移率及死亡率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：胸腔鏡組手術(shù)時間顯著長于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后呼吸功能比較：胸腔鏡組術(shù)后SpO2水平顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，RR及MV水平顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后呼吸功能比較

3.兩組術(shù)后疼痛情況比較：兩組疼痛程度在術(shù)后12小時、24小時、48小時及72小時均呈依次降低趨勢，組內(nèi)差異均顯著(P<0.05)，且術(shù)后各時段胸腔鏡組疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

4.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：胸腔鏡組術(shù)后總引流量顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且其右上肢功能恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間及術(shù)后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表5。

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表6。

6.兩組術(shù)后隨訪情況比較：隨訪3年，兩組食管癌復(fù)發(fā)率及死亡率均無顯著性差異(P>0.05)。見表7。

表4 兩組術(shù)后疼痛情況比較分)

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

表7 兩組隨訪情況比較(例，%)

討 論

食管癌早期癥狀及體征不明顯，80%的病人首次就診時已處于疾病晚期。食管癌發(fā)病率有地域性特點，我國河南食管癌發(fā)病率最高[5-6]。食管癌根治術(shù)是治療的主要方式，開放手術(shù)通過傳統(tǒng)三切口清除淋巴結(jié)，切除病灶并重建消化道，以延長病人生命。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡逐漸被應(yīng)用于食管癌的切除，手術(shù)指征目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果表明，早于臨床分期Ⅲ期之前的病人均有條件行胸腔鏡手術(shù)。本研究256例食管癌病人分為胸腔鏡組與傳統(tǒng)組，其中胸腔鏡組病人行胸腔鏡根治術(shù)聯(lián)合左側(cè)頸部吻合，傳統(tǒng)組行開放性手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組微創(chuàng)性優(yōu)勢明顯，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛程度減輕，對病人呼吸功能影響較小，可加快術(shù)后康復(fù)。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟，其在胸膜疾病、肺臟病變及氣胸等疾病中的治療效果已經(jīng)可以與開放性手術(shù)相媲美，胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)展。1992年，胸腔鏡技術(shù)首次用于食管疾病的治療，隨著腔鏡設(shè)備與臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)目前已被應(yīng)用于各種食管疾病的治療[7-9]。

本研究監(jiān)測病人術(shù)后72小時內(nèi)疼痛程度發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組術(shù)后疼痛程度更低，且其術(shù)后上肢功能恢復(fù)更快，術(shù)后拔管與住院時間也更短，與毛系才等[10]研究結(jié)果一致。這主要是因為胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，胸腔鏡手術(shù)過程中無需切斷胸部肌肉神經(jīng)，縮短了術(shù)后上肢功能恢復(fù)時間。此外，術(shù)中對胸部肌肉與神經(jīng)的保護(hù)能減少手術(shù)操作對心肺功能的影響[11]。本資料中胸腔鏡組術(shù)后呼吸功能更佳，且肺部感染發(fā)生率也更低。有研究表明，傳統(tǒng)開放手術(shù)機(jī)械性操作可能為瘤細(xì)胞擴(kuò)散至血液或淋巴系統(tǒng)中提供機(jī)會，加大病人術(shù)后復(fù)發(fā)率，胸腔鏡手術(shù)能避免過度機(jī)械性操作，降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險[12]。

但胸腔鏡手術(shù)也存在缺點，如手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，對醫(yī)生要求高，且在病人出現(xiàn)胸膜廣泛粘連情況下，胸腔鏡無法順利進(jìn)入，術(shù)中大血管損傷后難以止血，淋巴結(jié)清掃難度大[13-14]。本研究中，胸腔鏡組病人淋巴結(jié)清掃個數(shù)與傳統(tǒng)組無明顯差異，兩組術(shù)后3年生存率、食管癌復(fù)發(fā)率及淋巴轉(zhuǎn)移率無明顯差異，可能與病人食管癌病理分期較早，腔鏡手術(shù)應(yīng)用效果較好有關(guān)。

目前，胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合頸部吻合治療食管癌的適應(yīng)證依舊存在爭議，當(dāng)前認(rèn)可度較高的說法認(rèn)為，胸腔鏡適用于早期及某些中期食管癌病人，心肺功能不耐受者。對于食管癌已明顯外侵周圍重要臟器、腫瘤轉(zhuǎn)移至其他重要器官者及合并嚴(yán)重心肺功能障礙者不適用[15-16]。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合頸部吻合具有微創(chuàng)優(yōu)勢，能減輕食管癌病人疼痛程度與心肺負(fù)擔(dān)，對病人呼吸功能影響較小，利于術(shù)后恢復(fù)，但手術(shù)操作復(fù)雜，適應(yīng)證有限，還不能完全替代開放性手術(shù)。