何靜 鄭重 祁富偉 楊建平

超前鎮(zhèn)痛主要指在傷害性刺激傳入中樞前所使用的鎮(zhèn)痛方法[1]。羅哌卡因是開胸手術(shù)病人常用的局麻鎮(zhèn)痛藥物，但部分病人作用效果有限。右美托咪定作為一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，其復(fù)合靜脈麻醉藥可加強(qiáng)局麻藥的效果和鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛在開胸手術(shù)病人中的應(yīng)用效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年2月～2019年10月我院擇期行開胸手術(shù)治療病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)首次接受開胸手術(shù)；(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在疼痛感覺(jué)；阿片類藥物成癮史、耐藥史或吸毒史；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)前檢查肝、腎、肺功能、心電圖、循環(huán)功能等存在異常；合并凝血功能障礙、高血壓等；合并精神疾病、智力低下；對(duì)已知麻醉藥物過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組一般資料比較見表1(P>0.05)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：兩組入室后均常規(guī)檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，開放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前，在超聲引導(dǎo)下，對(duì)患側(cè)T4～T8胸椎旁進(jìn)行神經(jīng)阻滯，對(duì)照組給予20 ml 5%羅哌卡因(規(guī)格10 ml∶100 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合1μg/kg右美托咪定(規(guī)格2 ml∶0.2 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)。兩組手術(shù)均于全麻下完成；病人手術(shù)結(jié)束后均連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期情況；(2)記錄拔管時(shí)、拔管后5分鐘、10分鐘時(shí)躁動(dòng)(RS)評(píng)分、鎮(zhèn)靜(Ramsay)評(píng)分。RS評(píng)分得分越高代表病人躁動(dòng)越明顯，Ramsay評(píng)分結(jié)果1分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分表示鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度；(3)術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)的變化，得分越高則表示疼痛感越重；(4)血清前列腺素E2(PGE2)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)的檢測(cè)：采集術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)血清3 ml，使用放射免疫法檢測(cè)血清PGE2、β-EP的表達(dá)；(5)不良反應(yīng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組圍術(shù)期情況比較：觀察組術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛用量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.兩組RS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較見表3。觀察組拔管時(shí)、拔管后5分鐘RS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組VAS評(píng)分比較見表4。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較

表3 兩組RS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較分)

表4 兩組VAS評(píng)分比較分)

4.兩組血清PGE2、β-EP比較見表5。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)時(shí)血清PGE2、β-EP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.兩組不良反應(yīng)比較見表6。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

手術(shù)、麻醉等創(chuàng)傷性刺激可激活大量白細(xì)胞、巨核細(xì)胞釋放，造成PGE2合成增加，而PGE2的增加對(duì)神經(jīng)末梢感受器的興奮性具有直接性刺激作用，可增加疼痛刺激的敏感性[2-3]。β-EP在炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、組織損傷等傷害性刺激下，其表達(dá)也可隨之升高，且可增加中樞敏化和外周神經(jīng)根敏化，最終降低疼痛閾值[4-5]。

表5 兩組血清PGE2、β-EP比較

超前鎮(zhèn)痛是近年來(lái)常用的鎮(zhèn)痛方案，羅哌卡因是其中常用的藥物，具有麻醉、鎮(zhèn)痛的雙重效果。但在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用羅哌卡因也有部分病人療效欠佳[6-7]。有研究認(rèn)為，將輔助鎮(zhèn)痛藥物加入到開胸手術(shù)病人區(qū)域阻滯的局麻藥中，可幫助鎮(zhèn)痛強(qiáng)度增加，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間[8]。右美托咪定是一種咪唑類衍生物，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用的同時(shí)，不會(huì)造成呼吸抑制[9]。譚正玲等[10]將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用羅哌卡因。

表6 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

本研究顯示，聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的病人在術(shù)后血清PGE2、β-EP表達(dá)均比對(duì)照組更低，且VAS評(píng)分及拔管時(shí)、拔管后5分鐘時(shí)RS評(píng)分明顯降低，術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛用量更少，顯示出聯(lián)合右美托咪定可加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛控制效果，避免了拔管期間躁動(dòng)現(xiàn)象，并減少拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)。兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管期間Ramsay評(píng)分及不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出使用聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛并未影響病人術(shù)后恢復(fù)，且不增加不良反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛對(duì)開胸手術(shù)病人圍術(shù)期疼痛控制效果滿意，可避免術(shù)后血清PGE2、β-EP的增加，安全性好，。