高 瑋 杜 昕 王洪博

（1.河北省中醫(yī)院藥學(xué)部， 河北石家莊050000； 2.河北省中醫(yī)院耳鼻喉科， 河北石家莊050000；3.河北省胸科醫(yī)院藥學(xué)部， 河北石家莊050000）

反流性咽喉炎又稱為咽喉反流，在耳鼻咽喉科中較為常見，是由酸性的胃內(nèi)容物反流至咽喉部，對(duì)其黏膜產(chǎn)生刺激，引發(fā)炎癥和損傷，最終導(dǎo)致反流性咽喉炎發(fā)生［1］。目前，臨床上常采用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療，雖然可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但效果并不理想，因此尋找安全有效的治療措施重要的意義［2］。

中醫(yī)認(rèn)為反流性咽喉炎屬于“喉喑” “聲嘶” “吞酸”“梅核氣” “喉痹” 等范疇，由情志、飲食不節(jié)損及肝脾所致，情志不調(diào)、肝失疏泄，肝郁氣滯使氣機(jī)升降系統(tǒng)異常，飲食不節(jié)而損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕邪困脾，引發(fā)脾氣虛弱［3］。本研究觀察旋覆代赭湯加減聯(lián)合穴位貼敷對(duì)肝郁脾虛證反流性咽喉炎患者的臨床療效，以期為相關(guān)臨床治療提供新方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年1 月至2019 年1 月收治于河北省中醫(yī)院的150 例肝郁脾虛證反流性咽喉炎患者，完全隨機(jī)法分為西藥組、旋覆代赭湯加減＋西藥組、旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組，每組50 例。其中，西藥組男性26例，女性24 例；年齡25～65 歲，平均年齡（45.2±2.6）歲；病程0.5～5.0 年，平均病程（2.3±0.5） 年，旋覆代赭湯加減＋西藥組男性25 例，女性25 例；年齡25～64 歲，平均年齡（45.8±2.3） 歲；病程0.5～5.0 年，平均病程（2.2±0.4） 年，而旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組男性27 例，女性23 例；年齡23～65 歲，平均年齡（44.5±2.5）歲；病程0.5～5.0 年，平均病程（2.5±0.4） 年，3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)20120112）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 符合Belafsky 等［4?5］對(duì)反流性咽喉炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，反流癥狀指數(shù)（RSI） ＞13 分，或反流檢查評(píng)分（RFS） ＞7 分。

1.2.2 中醫(yī) 反流性咽喉炎癥狀、肝郁脾虛證型均符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)） 》［6］。反流性咽喉炎包括①既往史，存在胃病史或者反酸、胸痛、燒心史；②臨床癥狀，存在異物感、痰附感、咽干、咽癢、咽部存在輕微疼痛，或灼熱感、聲嘶、刺激性咳嗽；③檢查，咽黏膜肥厚、腫脹、增生或充血、干燥，咽后壁淋巴濾泡增生，咽側(cè)索肥厚，彌漫性喉水腫，喉部黏液蓄積、肉芽腫／肉芽組織增生。肝郁脾虛證［7］包括①主癥，精神抑郁或者情緒焦慮，體倦乏力，神疲懶言，食少納呆，大便溏薄、少腹脹痛與情緒相關(guān)；②次癥，咽部異物感，口苦咽干，噯氣泛酸，胃脘滿悶，脅肋脹滿疼痛；③舌脈象，舌尖邊稍紅，舌苔微黃，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦。符合主癥中的任意1 項(xiàng)或次癥中的任意3 項(xiàng)，即可確診。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參與本研究，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并扁桃體病變、莖突過(guò)長(zhǎng)綜合癥；②合并急性上呼吸道感染；③非肝郁脾虛證；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤精神障礙、溝通障礙；⑥心肺功能不全。

1.4 治療手段 西藥組患者給予奧美拉唑（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950086）、莫沙必利（成都弘達(dá)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990312），前者每次20 mg，每天2 次，餐前30 min 口服；后者每次5 mg，每天3 次，餐前30 min 口服，連續(xù)8 周。旋覆代赭湯加減＋西藥組在西藥組基礎(chǔ)上加用旋覆代赭湯加減，基本組方藥材代赭石、黨參各12 g，甘草（炙）、旋覆花、半夏（洗） 各18 g，大棗（擘） 6 枚，生姜30 g，胃脹不適者加枳殼、陳皮，咽干者加麥冬、玄參，咽癢、咳嗽者加前胡、僵蠶，聲嘶者加訶子、木蝴蝶，胃酸重者加瓦楞子、烏賊骨，胃痛者加川楝子，每天1 劑，水煎服，早晚2 次分服，連續(xù)4 周。旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組在旋覆代赭湯加減＋西藥組基礎(chǔ)上加用穴位貼敷，貼膏組方藥材陳皮、黃芩、山楂、木香各10 g，研磨為細(xì)末，加入生姜汁揉成餅狀，肝氣犯胃者貼敷膽俞、神闕、肝俞，脾胃虛寒者貼敷中脘、神闕、雙側(cè)腎俞穴，每天1 次，連續(xù)4 周。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 pH PC3200 雙通道pH 測(cè)試儀（上海闊思電子有限公司成都分公司） 檢測(cè)3 組治療前后24 h 雙通道pH，對(duì)食管、咽喉部反流情況及咽喉部炎癥表現(xiàn)進(jìn)行觀察，記錄pH＜4 的時(shí)間占比。

1.5.2 食道下括約肌 （LES） 靜息壓力、胃蛋白酶

EGEG?5D 五導(dǎo)胃腸電圖儀（合肥凱利光電科技有限公司）檢測(cè)治療前后LES 靜息壓力。取治療前后喉部黏液，保存于液氮中，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 檢測(cè)胃蛋白酶活性，酶標(biāo)板反應(yīng)孔顯色則為陽(yáng)性，同法檢測(cè)胃蛋白酶活性，相應(yīng)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R＆D 公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5.3 反流癥狀指數(shù)量表（RSI） 評(píng)價(jià)內(nèi)容共有9 項(xiàng)，包括持續(xù)清嗓，吞咽食物、水或藥物困難，發(fā)聲有問題或聲嘶，痰過(guò)多或鼻涕倒流，呼吸困難，煩人的咳嗽，平臥或飯后時(shí)咳嗽，胸痛、燒心或胃痛，咽喉異物感，根據(jù)其嚴(yán)重程度評(píng)分0～5 分，其中0 分表示無(wú)癥狀，5 分表示癥狀非常嚴(yán)重。

1.5.4 反流檢查評(píng)分（RFS） 評(píng)價(jià)內(nèi)容共有8 個(gè)電子喉鏡體征，包括聲帶水腫、彌漫性喉水腫、喉室消失、假聲帶溝、紅斑或者充血、肉芽腫、后聯(lián)合黏膜增生、喉內(nèi)黏液附著，根據(jù)其嚴(yán)重程度評(píng)分0～26 分，大于7 分表示為陽(yáng)性。

1.5.5 中醫(yī)證候評(píng)分 包括主癥、次癥，根據(jù)其嚴(yán)重程度評(píng)分0～3 分，其中舌脈分為非正常、正常，分別評(píng)分1、0 分。

1.5.6 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］進(jìn)行，①痊愈，治療后臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥90%；②顯效，治療后臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%；③有效，治療后臨床癥狀、體征有所改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%；④無(wú)效，治療后臨床癥狀、體征無(wú)任何改善，甚至有加重傾向，中醫(yī)證候評(píng)分減少＜30%?？傆行剩?［（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)］ ×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用Kolmogorov?Smirnov 檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合者以（） 表示，多組間比較采用方差齊性檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合者以 ［M （Q1，Q3）］ 表示，組間比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙通道pH 值 治療后，3 組第一、第二通道pH 值＜4 的時(shí)間占比降低（P＜0.05），以旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 3 組雙通道pH 比較（， n＝50）

表1 3 組雙通道pH 比較（， n＝50）

注：F1／P1 表示同組治療前比較，F(xiàn)2／P2 表示同組治療后比較，t1／P1 表示旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組與旋覆代赭湯加減＋西藥組治療后比較，t2／P2 表示旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組與西藥組治療后比較。

2.2 LES 靜息壓力、胃蛋白酶活性 治療后，3 組LES 靜息壓力升高 （P＜0.05），胃蛋白酶水平活性降低（P＜0.05），以旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組更明顯（P＜0.05），見表2。

2.3 RSI 評(píng)分、RFS 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，3 組RSI 評(píng)分、RFS 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05），以旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組更明顯（P＜0.05），見表3。

2.4 臨床療效 旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組總有效率高于其他2 組（P＜0.05），見表4。

3 討論

反流性咽喉炎屬于本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛失運(yùn)為本，以脾胃氣逆為標(biāo)，肝郁、脾虛與多種因素所導(dǎo)致的痰、火、氣、瘀阻塞在食道，導(dǎo)致胃失和降，氣逆于上，甚則食入反出［8］，其病機(jī)為肝郁脾虛，肝失疏泄、氣機(jī)不暢后影響其他臟器，并且前者在脾胃運(yùn)化功能的調(diào)節(jié)中較為重要。中醫(yī)應(yīng)用氣機(jī)升降理論治療疾病已有上千年歷史，通過(guò)氣機(jī)升降理論契合病機(jī)，從而達(dá)到治愈目的［9］。

表2 3 組LES 靜息壓力、胃蛋白酶活性比較（， n ＝50，1 mmHg＝0.133 kPa）

表2 3 組LES 靜息壓力、胃蛋白酶活性比較（， n ＝50，1 mmHg＝0.133 kPa）

注：F1／P1 表示同組治療前比較，F(xiàn)2／P2 表示同組治療后比較，t1／P1 表示旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組與旋覆代赭湯加減＋西藥組治療后比較，t2／P2 表示旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組與西藥組治療后比較。

旋覆代赭湯為理氣方劑，《傷寒論》 記載“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”［10?11］，它由代赭石、人參、甘草（炙）、旋覆花、半夏（洗）、大棗（擘）、生姜等組成，具有益氣、降逆、化痰、和胃作用［12?14］。本研究根據(jù)患者病癥對(duì)該方進(jìn)行加減，胃脹不適者加枳殼、陳皮，咽干者加麥冬、玄參，咽癢、咳嗽者加前胡、僵蠶，聲嘶者加訶子、木蝴蝶，胃酸重者加瓦楞子、烏賊骨，胃痛者加川楝子，其中陳皮可抗消化性潰瘍，木蝴蝶可疏肝和胃、清肺利咽，黨參可健脾益肺、補(bǔ)中益氣，可提高臨床療效。結(jié)果顯示，旋覆代赭湯加減可在一定程度上改善患者雙通道pH 值和食道下括約?。↙ES） 靜息壓力、胃蛋白酶水平，效果高于常規(guī)治療的患者。

表3 3 組RSI 評(píng)分、RFS 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較（， n＝50）

表3 3 組RSI 評(píng)分、RFS 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較（， n＝50）

注：F1／P1 表示同組治療前比較，F(xiàn)2／P2 表示同組治療后比較，t1／P1 表示旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組與旋覆代赭湯加減＋西藥組治療后比較，t2／P2 表示旋覆代赭湯加減＋穴位貼敷＋西藥組與西藥組治療后比較。

表4 3 組臨床療效比較（n＝50）

穴位貼敷屬于中醫(yī)常用手段，聯(lián)合中藥湯劑時(shí)可顯著提高療效［15］。本研究使用河北省中醫(yī)院自制的組方進(jìn)行穴位貼敷，其組方藥材為陳皮、黃芩、山楂、木香，可降逆、和胃、理氣、疏肝、消食化積，肝氣犯胃者取膽俞、神闕、肝俞貼敷治療，脾胃虛寒者取中脘、神闕、雙腎俞貼敷治療，貼敷、刺激穴位后經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，從而激活經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血和臟腑功能，提高療效。結(jié)果顯示，聯(lián)用穴位貼敷后患者臨床癥狀改善程度更明顯，治療效果更理想。

綜上所述，旋覆代赭湯加減聯(lián)合穴位貼敷可提高肝郁脾虛證反流性咽喉炎患者LES 靜息壓力，降低胃蛋白酶水平，臨床療效顯著。