尹付輝

【摘 要】 目的：探究與分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在肝膽管結石再手術中的臨床應用價值。方法：選取我院自2017年4月至2019年4月收治的肝膽管結石患者98例，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各49例，對照組給予開腹手術治療，觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對比兩組圍術期指標及術后隨訪6月結果。結果： 觀察組與對照組相比手術時間較短、術中出血量較少、術后住院時間較短、近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組相比術后殘余結石率、遠期并發(fā)癥發(fā)生率、膽管癌發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。觀察組與對照組相比結石復發(fā)率較低，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡相比于開腹手術應用于肝膽管結石再手術中可改善圍術期指標，獲得更好的術后隨訪結果。

【關鍵詞】 腹腔鏡;膽道鏡;肝膽管結石;再手術;圍術期指標;術后隨訪

【中圖分類號】 R572 ? 【文獻標志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-086-01 ?肝膽管結石作為我院臨床工作中一類發(fā)病率較高的肝膽科疾病，其病變較為復雜，在接受治療之后仍然具有著較高的殘石率及復發(fā)率，同時也容易伴隨出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率，有相當一部分患者需要接受多次手術治療以達到徹底清除肝膽管結石的目的[1]。大量臨床資料顯示，以往臨床研究中所采取的開腹手術效果一般，已經(jīng)無法滿足日益升高的需求[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)手術操作的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切除越來越多的在肝膽管結石手術中得到了應用?，F(xiàn)我院則針對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、開腹手術分別應用于肝膽管結石再手術中的效果展開分析，結果總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2017年4月至2019年4月收治的肝膽管結石患者98例，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各49例，對照組中男12例，女37例，年齡在45至60歲之間，平均年齡為（54.32±5.35）歲，結石的分布情況：左側肝22例，右側肝16例，雙側肝11例，觀察組中男14例，女35例，年齡在44至62歲之間，平均年齡為（56.29±5.12）歲，結石的分布情況：左側肝20例，右側肝17例，雙側肝12例。兩組一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予開腹手術治療，具體操作方法結合患者情況制定具體的手術方案，選定手術切口之后給予肝段切除、膽道探查、T管引流等[3-4]。觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，方法為：為患者實施氣管插管全身麻醉處理，擺放好平臥位，在遠離切口瘢痕或者近臍以開放手術的形式進腹，維持氣腹內(nèi)的壓力在12至14mmHg之間。給予實施腹腔鏡探查術，在上腹部黏連缺少部位的直視條件下建立好第2操作孔，使用超聲刀對腹腔黏連的部位給予分離，并結合患者的個體病情以及手術計劃建立起其他類型的操作孔，所采用的方法為四-五孔法。利用超聲刀以及單極電凝沿著肝臟的平面由上至下的對腹腔黏連給予分離，以充分的顯露出暴露的肝臟以及第一肝門，預留第一肝門部血流阻斷帶。結合術中具體操作情況為患者實施手術治療，常規(guī)進行腹腔鏡下病變肝段切除術等[5]。若術中發(fā)現(xiàn)存在肝外膽管結石則需要進行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡探取結石以及T管引流術等。

1.3 觀察指標 對比兩組圍術期指標及術后隨訪結果。圍術期指標包括了手術時間、術中出血量、術后住院時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率。術后隨訪結果評價指標包括了術后殘余結石率、遠期并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率、膽管癌發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)± 標準差（x±s）表示，采取t檢驗。以 P<0.05代表有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 觀察組與對照組相比術中出血量較少、術后住院時間較短、近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術時間相比無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術后隨訪結果對比 觀察組與對照組相比術后殘余結石率、遠期并發(fā)癥發(fā)生率、膽管癌發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。觀察組與對照組相比結石復發(fā)率較低，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來隨著腔鏡等微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及完善，已經(jīng)開始成為了絕大多數(shù)肝內(nèi)外膽管結石的主要治療方案，臨床工作者通過對患者的個體病情給予有效的評估，制定有針對性的方案，從而更好的發(fā)揮出腔鏡操作的諸多優(yōu)勢[6]。另外，在近期的研究報道中我們發(fā)現(xiàn)，對于存在肝內(nèi)外膽管結石既往史或者上腹部手術史的患者而言，腔鏡也同樣可進行操作，并未存在手術禁忌癥，但再次手術的操作難度較大且較為復雜，伴隨著較高的手術發(fā)生風險，臨床工作者需要積極對患者個體病情進行評估及探討，以選擇最合適的手術治療方案[7]。有研究報道指出，因既往手術操作所帶來的腹腔黏連、反復膽道感染或者是肝門轉移等均能夠對再手術操作帶來一定的難度[8]。另有臨床研究資料顯示，對于再手術患者而言，由于已經(jīng)經(jīng)歷過一次以上的膽道手術，甚至是肝切除或者是膽腸吻合術，相比于未接受過膽道手術的患者而言有著更加復雜的肝臟病損以及結石分布的情況，進行再手術時已經(jīng)無法將肝進行再次切除，而是需要將盡可能的取盡結石作為治療的重點[9]。

在本次研究中，我院針對收治的肝膽管結石再手術患者分別采用了腔鏡治療以及開腹手術治療，結果可見兩種手術類型在手術時間以及術后殘余結石率、遠期并發(fā)癥發(fā)生率、膽管癌方面并無明顯差異，但實施了腔鏡治療的觀察組相比于實施了開腹手術的對照組而言在其他圍術期指標方面體現(xiàn)出了較高的優(yōu)勢，說明腔鏡手術聯(lián)合治療具有著創(chuàng)傷較小、出血量少、術后恢復時間較短、結石復發(fā)率較低等特點，可被當做是一種安全有效的方法應用于肝膽管結石再手術患者當中，與以往研究報道基本一致[10]。需要注意的是，在實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石手術時需要注意以下幾個注意事項：（1）在進行手術之前需要對患者的個體病史資料、影像學檢查史等進行全面詳細的分析及評估，以選擇合適的手術操作類型;（2）在操作時需要盡可能的遠離手術區(qū)域進行開放式的技術進入腹部，對靠近腹壁及肝臟的部位給予分離黏連處理，后通過利用腹腔鏡的優(yōu)勢，對黏連的部位進行精細分離;（3）對肝門部采取由淺入深、從左向右的方法給予解剖分離，并對既往手術操作的線結以及T管竇道給予辨別，選擇合適的穿刺入路[11]。（4）嚴格掌握止血的過程，確保手術視野干凈清晰，掌握良好的肝血流阻斷技術;（5）在術中操作中充分的發(fā)揮出腔鏡操作的優(yōu)勢，并對肝內(nèi)外膽管情況給予密切探查，了解組織改變等，以盡可能的提高結石清除率等[12]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡相比于開腹手術應用于肝膽管結石再手術中可改善圍術期指標，獲得更好的術后隨訪結果。

參考文獻

[1] 蒲成容，張治巧，郭洪莉，等.快速康復外科理念應用于肝膽管結石病患者圍手術期的效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12 （2）：107-109.

[2] 林德新 ， 李旋 ， 張勇 ， 等 . 加速康復外科程序在肝膽管結石肝 切除術中的應用 [J]. 中國普通外科雜志 ， 2018， 27（2）： 169-174.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會 . 腹腔 鏡治療肝膽管結石病的專家共識 （2013 版 ）[J].中華消化外科 雜志 ， 2013， 12（1）： 1-5.

[4] 蔣遺云 ， 鄔林泉 ， 李恩亮 ， 等 . 加速康復外科在肝切除術治療 肝膽管結石病中的應用 [J]. 中華肝膽外科雜志 ， 2016， 22（12）： 814-818.

[5] 商昌珍 ， 陳亞進 . 膽囊結石合并肝外膽管結石的診治策略 [J]. 中國實用外科雜志 ， 2015， 35（9）： 951-954.

[6] 宋偉 ， 鄒書兵 ， 加速康復外科在肝臟手術圍手術期應用的 Meta 分析 [J]. 中國普通外科雜志 ， 2016， 25（1）： 115-125.

[7] 黃永僑 ， 華福洲 ， 鄔林泉 ， 等 . 加速康復外科理念下不同鎮(zhèn)痛方式對肝切除術后早期康復的影響 [J].臨床麻醉學雜志 ， 2017， 33（2）： 140-143.

[8] 鄧國明，張耀明，周臻濤，等 . 再次腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結石[J]. 實用醫(yī)學雜志，2016，32（22）：3801-3802.

[9] 譚正 ， 龔金龍 ， 彭創(chuàng) ， 等 . 預防性鎮(zhèn)痛在肝膽管結石治療中的臨床應用 [J]. 肝膽胰外科雜志 ， 2017， 29（4）： 301-304.

[10] 肖昌武，邱容，李寧 . 腹腔鏡在二次膽道手術治療膽總管結 石中的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（11）：1004-1006.

[11] TAN J，TAN Y，CHEN F，et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China [J]. Surg Endosc，2015，29（1）：154-162.

[12] SHIN Y C，JANG J Y，KANG M J，et al. Comparison of laparoscopic versus open left-sided hepatectomy for intrahepatic duct stones[J]. Surg Endosc，2016，30（1）：259-265.