急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征臨床分析

王建松

【關(guān)鍵詞】 急性;農(nóng)藥中毒;并發(fā)中間綜合征;臨床分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R197.6 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）17-196-01 ?我院1994年1月～2019年2月共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒196例，發(fā)生中間綜合征（IMS）21例，發(fā)生事為10.7% ，經(jīng)積極治療療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

21例患者中，男6例，女15例，均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。年齡21-59歲，平均34歲。服毒量20～ 250m1，其中氧化樂(lè)果7例，樂(lè)果2例，敵敵畏5例，內(nèi)吸磷2例，對(duì)硫磷2例，甲膠磷1例、多種有機(jī)磷混合中毒2例。服毒后30分鐘內(nèi)就診6例.1小時(shí)內(nèi)11例，2～4小時(shí)4例。21例患者出現(xiàn)IMS前均有明顯的膽堿能危象表現(xiàn)，如皮膚濕冷、瞳孔縮小、大汗、口鼻分泌物多、肌顫、意識(shí)障礙、肺水腫。根據(jù)癥狀、體征及全血膽堿酯酶測(cè)定結(jié)果進(jìn)行病情分級(jí)，重度中毒17例，中度4例。中間綜合征的臨床表現(xiàn)：21例患者中.IMS癥狀多出現(xiàn)于急性中毒20～ 96小時(shí)平均46小時(shí)，最晚者7天[1]。維持應(yīng)用阿托品和氯磷定期間發(fā)生18例，完全停藥后發(fā)生3例。主要表現(xiàn)為：突發(fā)胸網(wǎng)，憋氣，繼之出現(xiàn)呼吸淺表加快，呼吸困難，面部及口唇紫紺，呼吸動(dòng)度減弱。數(shù)分鐘后自主呼吸停止，意識(shí)改變[2]。測(cè)定全血膽堿酯酶活性0～ 50%，平均35%。

2 治療

發(fā)生IMS后，所有患者均立即給予氣管插管并用人工簡(jiǎn)易呼吸器攜氧輔助呼吸，直至患者自主呼吸完全恢復(fù)。做好氣管插管的護(hù)理，及時(shí)吸出氣管插管中的痰液，防止呼吸道堵塞。有6例患者氣管插管超過(guò)48小時(shí)，并反復(fù)出現(xiàn)黏痰堵塞氣管插管且不易吸出改行氣管切開(kāi)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。加大復(fù)能劑用量及用藥次數(shù)。靜滴20%甘露醇、地塞米松防止腦水腫。2例患者因服毒量大、發(fā)現(xiàn)晚，搶救無(wú)效而死亡，其余均搶敦成功。

3 討論

3.1 有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的不良反應(yīng)有以下3個(gè)方面 ①急性膽堿能危象表現(xiàn)：中毒后10分鐘～2小時(shí)，有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶（ChE）引起毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDN）：少數(shù)重度中毒患者在急性中毒病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)4小時(shí)一4.5天的潛伏期出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病。③中間綜合征（IMS）：在急性膽堿能危象之后，遲發(fā)性神經(jīng)病之前，患者出現(xiàn)以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征，部分顱神經(jīng)支配的肌肉肌力減弱或麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹而死亡[3]。有機(jī)磷中毒所致呼吸衰竭包括中樞型和外周型。①中樞型呼衰：由于呼吸中樞的ChE被有機(jī)磷化合物抑制，蓄積的Ach激動(dòng)呼吸中樞的背側(cè)呼吸細(xì)胞群的M受體結(jié)果呼吸中樞停止發(fā)出節(jié)律性的吸氣命令，膈肌與肋間外肌失去呼吸中樞的節(jié)律沖動(dòng)，面不能節(jié)律性有效收縮，呼吸運(yùn)動(dòng)停止。②外周型呼衰：由于呼吸道痙攣分泌物增多造成氣道狹窄或阻塞所致，主要原因?yàn)楹粑÷楸??？煞譃榧毙酝庵苄停ㄖ卸竞?4小時(shí)內(nèi)發(fā)生）及遲發(fā)型呼吸衰竭后者即中間綜合征（IMS）。

3.2 IMS的發(fā)病機(jī)制 有機(jī)磷中毒后，中樞神經(jīng)與萬(wàn)肌和肋間外肌接頭處的ChE受抑制，Ach不受控制而蓄積，大量地長(zhǎng)時(shí)間作用于N受體，使神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能阻滯，輕者出現(xiàn)肌無(wú)力，重者肌肉完全麻痹。如發(fā)生在呼吸肌，則呼吸中樞來(lái)的神經(jīng)沖動(dòng)不能引起有效的吸氣，發(fā)生窒息并導(dǎo)致死亡[4]。有報(bào)道認(rèn)為，IMS這種遲發(fā)性呼吸衰竭是由于復(fù)能劑使用不足的結(jié)果?；颊咴谵r(nóng)藥中毒后未及時(shí)應(yīng)用復(fù)能劑或用量偏小，毒物清除不徹底，盲目加大阿托品用量是導(dǎo)致IMS發(fā)生的主要原因。IMS發(fā)生后復(fù)能劑的用量不足及缺乏良好的通氣設(shè)備是導(dǎo)致死亡的重要原因。

3.3 IMS的觀察與診斷 患者在中毒恢復(fù)期（多在中毒后2～7天）神志多清醒，皮膚黏膜干燥，心率80～ 100次/分，處于阿托品化狀態(tài).逐漸出現(xiàn)呼吸淺表、頻率不規(guī)則，患者可訴“胸網(wǎng)心慌、呼吸無(wú)力”。數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)面部、口唇紫紺，呼吸停止，隨即意識(shí)喪失。IMS引起的呼吸肌麻痹發(fā)展非常迅速，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸停止，危及生命。及時(shí)進(jìn)行氣管插管、人工輔助呼吸，紫紺逐漸消失，患者神志轉(zhuǎn)清醒，自主呼吸恢復(fù)但維持?jǐn)?shù)小時(shí)后再次發(fā)生呼吸停止。多數(shù)患者出現(xiàn)抬頭困難、張口困難、聲音嘶啞、呼吸動(dòng)度減弱，在急救中重點(diǎn)觀察呼吸肌功能。IMS多發(fā)生于樂(lè)果、氧化樂(lè)果、敵敵畏、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等劇毒、高毒類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥。根據(jù)患者急性中毒后2～7天內(nèi)出現(xiàn)以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的癥狀與體征尤其是出現(xiàn)呼吸肌麻痹的表現(xiàn)，結(jié)合全血ChE活力持續(xù)下降，診斷IMS。需與有機(jī)磷中毒反跳、復(fù)能劑中毒、中樞型呼吸衰竭鑒別。IMS 多于阿托品化維持用藥或停藥過(guò)程中出現(xiàn)呼吸停止和意識(shí)喪失，有時(shí)考慮為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳，而加大阿托品用量導(dǎo)致阿托品中毒。若仔細(xì)查體可發(fā)現(xiàn)患者并無(wú)大汗.瞳孔縮小、皮膚濕冷等癥狀。有機(jī)磷中毒反眺為急性期阿托品用量不足所致，以毒草堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)加重為特征。

3.4 IMS的治療 對(duì)癥和支持治療。搶救的關(guān)鍵在于及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)，正確采用機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢。復(fù)能劑有直接對(duì)抗呼吸肌麻痹，改善神經(jīng)肌|肉的傳遞作用，在及時(shí)進(jìn)行氣管插管后，應(yīng)加大復(fù)能劑用量，切忌直目加大阿托品用量，但仍需恰當(dāng)使用阿托品并維持阿托品化。氯磷定是目前治療呼吸肌麻痹的主要藥物，采用急救突擊方案。方法為：肌注，每隔1小時(shí)給藥1g，連續(xù)3次;再給藥1g，2小時(shí)1次，連用3次;然后改用1g，4小時(shí)1次直到麻痹發(fā)生后24小時(shí)，改為維持量，6～8小時(shí)1次，用藥2～3天，脫機(jī)后仍需維持2～3天，對(duì)恢復(fù)自主呼吸有較好療效。由于復(fù)能劑改善肌力作用非即時(shí)發(fā)生，星漸進(jìn)性對(duì)抗，故機(jī)械輔助呼吸十分重要。保持氣道通暢，及時(shí)清除氣管插管中的痰液，對(duì)痰液黏稠不易吸出者，可使用濕化劑（由生理鹽水250ml、a糜蛋白酶4000U、慶大排素8萬(wàn)U組成）氣管導(dǎo)管內(nèi)緩慢滴人。定時(shí)翻身拍背，防止痰液墜積，引起墜積性肺炎。應(yīng)用抗生素防止肺部感染。仔細(xì)觀察病情變化，注意患者有無(wú)抬頭困難、聲音嘶啞、呼吸節(jié)律改變，以盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。

參考文獻(xiàn)

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