周朝燕，李冬鋒，吳崢崢,

隨著眼科學新技術(shù)的革新，陸續(xù)出現(xiàn)了各種多焦點人工晶狀體 （multifocal intraocular lens,MIOL），給白內(nèi)障病人術(shù)后有效提高視覺效果提供技術(shù)方面的支持，MIOL 植入能夠使患者獲得很好的全程視力等[1]。不過此類人工晶狀體（intraocular lens,IOL）因其設(shè)計方面存在的自身局限問題，導致手術(shù)以后無法避免的會產(chǎn)生眩光等各種干擾視覺類病癥[2-3]。當前在臨床上對白內(nèi)障病人進行視覺方面的檢驗辦法通常有兩個[4]，一是主觀檢測，反映視覺系統(tǒng)的功能并部分反映屈光系統(tǒng)的成像質(zhì)量，臨床上常用的有視力、主觀視覺功能問卷等；二是客觀檢測，其主要反映屈光成像系統(tǒng)的質(zhì)量，比如像差以及調(diào)制傳遞函數(shù)等等。這些方面是對視網(wǎng)膜光學成像質(zhì)量造成干擾的關(guān)鍵因素。這些年來，以雙通道技術(shù)為前提的更為客觀的新的視覺檢測體系當中的雙通道視覺分析系統(tǒng)，是經(jīng)由點光源在視網(wǎng)膜上所產(chǎn)生的像形狀和各個位置的能量分布等來展開研究，能全面考慮到了以上各個方面的干擾，因此更加客觀將白內(nèi)障患者的視覺情況進行分析，目前在臨床上應用的有雙通道視覺質(zhì)量分析儀(OQAS II)[5]，它在臨床視覺質(zhì)量評估方面的重復性以及再現(xiàn)性都較好，能客觀、全面地評估受檢者的視覺質(zhì)量，對臨床診斷、手術(shù)指征的判斷具有一定的輔助作用，如白內(nèi)障的分級、干眼的診斷及屈光手術(shù)前后視覺評估[6-7]。雖然臨床上目前有多種型號的人工晶狀體，但對于這些晶狀體植入后的視覺功能還需要繼續(xù)深入研究。本文基于雙通道視覺質(zhì)量檢查技術(shù)，對年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者植入同一生產(chǎn)平臺提供的單焦點（ZEISS CT ASPHINA 509M）及多焦點人工晶狀體（ZEISS AT LISA 809M）術(shù)后視覺質(zhì)量進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性非隨機對照研究，收集2018 年7月—2019 年8 月在四川省人民醫(yī)院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者62 例 （99 只眼），分為兩組：多焦點組患者24 例（42 只眼），男性7 例，女性17 例，年齡49～79 歲；單焦點組患者38 例（57只眼），男性13 例，女性25 例，年齡58～82 歲。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）（表1）。本研究已通過四川省人民醫(yī)院倫理委員會審批。患者研究目的與風險并簽署了知情同意書。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準：（1）最佳矯正視力＜0.7；（2）晶狀體混濁；（3）隨著年齡增長逐漸視力下降。（4）無其他導致視力下降的眼病。

納入標準：（1）臨床診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者；（2）角膜透明，角膜散光≤1.0 D；（3）Kappa 角＜0.5 mm；（4）認知功能正常；（5）隨訪時間能滿足達到3 個月及以上的患者。

排除標準：（1）全身慢性疾病者（高血壓病、糖尿病等）；（2） 眼底疾病及術(shù)前因屈光介質(zhì)混濁未檢查到眼底情況者；（3）術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥（后囊膜破裂、懸韌帶斷裂）者；（4）角膜病變及瘢痕改變；（5）青光眼、翼狀胬肉、視神經(jīng)病變、中重度干眼等眼部疾病史；（6）有眼外傷史；（7）眼部手術(shù)史的患者；（8）眼軸長度≥26 mm 者；（9） 散瞳后瞳孔直徑＜6 mm 者；（10）合并晶狀體脫位或術(shù)后人工晶狀體偏斜；（11） 因各種原因不能配合手術(shù)及術(shù)后隨訪者。

1.3 術(shù)前檢查

常規(guī)行視力、裂隙燈檢查，A/B 超、眼壓、光學相干斷層掃影、角膜地形圖、眼底檢查、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、視覺誘發(fā)電位等檢查。IOL Master 測量IOL 度數(shù)，SRK/T 或Haigis 公式計算IOL 屈光度數(shù)，按目標屈光狀態(tài)0～-0.5 D 選擇人工晶狀體。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。術(shù)前40 min 充分散瞳，行表面麻醉，顳上方或者鼻上方行2.2 mm 的透明角膜主切口，120°間隔行輔助切口，環(huán)形撕囊直徑大致約為5.5 mm，水分離水分層，行超聲乳化吸除晶狀體核聯(lián)合植入人工晶狀體術(shù)。

1.5 評價指標

1.5.1 最佳矯正視力（BCVA） 同一醫(yī)生完成術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月、3 個月各項指標檢測，術(shù)前檢查為基線對照，觀察指標：裸眼遠視力（Uncorrected DistanceVisualAcuity,UCDVA）、裸眼近視力（Uncorrected Near Visual Acuity,UCNVA），最佳矯正遠視力（Best Corrected Distance Visual Acuity,BCDVA）、最佳矯正近視力（Best Corrected Near Visual Acuity,BCNVA）。

1.5.2 客觀視覺質(zhì)量 包括客觀散射指數(shù)（object scatter index,OSI）、斯特列爾比（Strehl ratio,SR）、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率 （modulation transfer function cut off frequency,MTF cut off）、不同對比度下的OQAS 值（OV100%、OV20%、OV9%），暗適應5 min 保持瞳孔位于自然狀態(tài)下大于4 mm，OQAS 可矯正的球徑范圍是-8.0D～+5.0 D，柱鏡于-0.50～+0.50 D 范圍之外者采用目鏡槽內(nèi)插對應散光片調(diào)制軸向進行矯正，OQAS 默認瞳孔直徑設(shè)定為4 mm，聚焦后囑患者眨眼1～2 次，測量3 次，記錄可性度最高的結(jié)果。

1.5.3 視覺質(zhì)量問卷評分 術(shù)后3 個月對患者進行主觀視覺質(zhì)量問卷評分調(diào)查 （25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25，2000 版），該問卷包含25 個項目（問題），主要從一般健康狀況、總體視覺、遠近距離工作、色彩分辨能力、周邊視野、眼痛癥狀及持續(xù)時間、駕駛、獨立性、社交功能、社會角色限制、精神健康狀態(tài)等12 個維度反映患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量。每個問題分5 級，0～100 分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好[9]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 對結(jié)果進行分析和處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，對符合正態(tài)分布的視覺參數(shù)進行重復測量方差分析，采用EMMEANS語句分析組間及時間的簡單效應，兩兩比較使用sidak 檢驗，獨立樣本t 檢驗對組間進行比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后視力變化的比較

兩組術(shù)前視力比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

兩組視力除裸眼近視力UCNVA 外均與手術(shù)時間無交互作用（P＞0.05），兩組在不同時間UCNVA的變化趨勢存在差異（F＝20.653，P=0.000）。多焦點組與單焦點組的UCNVA 存在組間差異（F＝105.557，P=0.000），多焦點組術(shù)后3 個時間點均優(yōu)于單焦點組（均為P＜0.05）。兩組間UCDVA、BCDVA 和BCNVA無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個月、3 個月時間點之間視力差異有統(tǒng)計學意義（FUCDVA＝450.666，F(xiàn)BCDVA＝536.899，F(xiàn)UCNVA＝558.826，F(xiàn)BCNVA＝671.924，均P=0.000），單焦點組、多焦點組內(nèi)術(shù)后1 周、1 個月、3 個月三次隨訪UCDVA、UCNVA、BCDVA 及BCNVA 均較術(shù)前明顯提高（均P=0.000）。

表1 兩組患者基本資料的對比

表2 兩組患者術(shù)后遠視力的對比（）

表2 兩組患者術(shù)后遠視力的對比（）

注：UCDVA 裸眼遠視力；BCDVA 矯正遠視力

表3 兩組患者術(shù)后近視力的對比（）

表3 兩組患者術(shù)后近視力的對比（）

注：UCNVA 裸眼近視力；BCNVA 矯正近視力

2.2 手術(shù)前后客觀視覺質(zhì)量的比較

兩組 間OSI、MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%與手術(shù)時間均不存在交互作用，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組OV 20%、OV 9%組間，差異有統(tǒng)計學意義（FOV20%＝8.096，POV20%＝0.005；FOV9%＝16.738，POV9%=0.000），且術(shù)后1 周、1 個月、3 個月三個時間點單焦點組的OV 20%、OV 9%值均高于多焦點組，有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表6）。兩組OSI、MTFcutoff、SR、OV 100%組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4-5）。

術(shù)前、術(shù)后不同時間的客觀視覺質(zhì)量參數(shù)（OSI、MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%） 差異有統(tǒng)計學意義（FOSI＝379.748，F(xiàn)MTFcutoff＝694.294，F(xiàn)SR＝79.727，F(xiàn)OV100%＝745.616，F(xiàn)OV20%＝299.367，F(xiàn)OV9%＝274.036，均P=0.000），多焦點組：術(shù)后1 周、1 個月、3 個月三個時間水平的MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%均較術(shù)前提高，有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）；術(shù)后三個隨訪時間點的OSI 均較術(shù)前下降，有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）；隨著手術(shù)時間的延長，客觀視覺質(zhì)量各參數(shù)(MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%)逐漸升高，客觀散射指數(shù)OSI 逐漸降低，術(shù)后3 個月SR、OSI 與術(shù)后1 周相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單焦點組：術(shù)后三個時間水平的MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%均較術(shù)前提高，有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）；OSI 在術(shù)后三個隨訪時間點均較術(shù)前下降，有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）；隨著手術(shù)時間的延長，客觀視覺質(zhì)量各參數(shù)(MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%)呈逐漸上升趨勢，客觀散射指數(shù)OSI 逐漸降低，術(shù)后3 個月SR、OSI、MTF cut off均優(yōu)于術(shù)后1 周，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4-6）。

表4 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OSI、MTF cut off）的比較（ ）

表4 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OSI、MTF cut off）的比較（ ）

注：OSI 客觀散射指數(shù)；MTF cut off 調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率

表5 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（SR、OV 100%）的比較（）

表5 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（SR、OV 100%）的比較（）

注：SR 斯特列爾比；OV 100% 模擬對比度視力（白天）

表6 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OV 20%、OV 9%）的比較（）

表6 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OV 20%、OV 9%）的比較（）

注：OV 20% 模擬對比度視力（黃昏）；OV 9% 模擬對比度視力（夜間）

2.3 視覺質(zhì)量相關(guān)量表評分（NEI-VFQ-25）

術(shù)后3 個月對兩組患者進行視覺質(zhì)量相關(guān)量表評分（NEI-VFQ-25 問卷），結(jié)果顯示，多焦點在總體視覺（t＝-3.475，P=0.001）、近距離工作（t=-9.419，P=0.000）兩個維度評分高于單焦點組，有統(tǒng)計學意義（表7）。

表7 兩組NEI-VFQ-25 問卷評分比較

2.4 不良反應

多焦點組1 例（2 只眼）患者存在夜間眩光、光暈情況，發(fā)生率4.7%，術(shù)后3 個月隨訪時較前減輕，未對生活造成明顯影響，單焦點組無特殊視覺癥狀，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.277，P＝0.177）。

3 討論

本研究應用基于雙通技術(shù)的客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（OQAS）對年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者植入由同一平臺生產(chǎn)的單焦點非球面人工晶狀體 （ZEISS CT ASPHINA 509M） 及衍射型多焦點非球面人工晶狀體（ZEISS AT LISA 809M）植入術(shù)后的視覺質(zhì)量進行檢測，觀察不同人工晶狀體眼的視覺質(zhì)量。既往研究顯示[10-11]，多焦點及單焦點人工晶狀體的植入術(shù)后均能提供良好的遠視力，但多焦點人工晶狀體在近視力及脫鏡率方面優(yōu)于單焦點人工晶狀體，它的出現(xiàn)使得白內(nèi)障患者術(shù)后獲得良好的全程視力成為現(xiàn)實，最大程度上擺脫了戴鏡束縛[12]。ZEISS 809 屬于衍射折射混合型非球面雙焦點人工晶狀體[13]，球差為-0.18 μm，附加屈光力為+3.75 D[14]，入射光在遠、近焦點的分布分別為65%、35%，ZEISS 509 為非球面單焦點人工晶狀體，像差為-20 μm，兩者材料均為疏水表面特性的親水丙烯酸酯。本研究中單焦點組和多焦點組患者術(shù)后三個時間水平的視力均較術(shù)前明顯提高，多焦組患者術(shù)后1 周、1 個月、3 個月的UCVA（近）均明顯優(yōu)于單焦組，與既往研究相符。

調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（MTF cutoff）反應光學系統(tǒng)的光學傳遞能力[15]，正常人≥30 c/deg。SR 反應光學系統(tǒng)的像差對所成像的中心點光強度的影響，正常人約為0.3，值越大，視覺質(zhì)量越好。角膜和晶狀體是人眼絕大部分散射的來源，隨著年齡的增加而增加，正常人OSI 低于2.0。既往研究顯示，不同年齡、不同瞳孔直徑人眼的MTF 并不相同[16]。本研究OQAS Ⅱ默認瞳孔直徑設(shè)定為4 mm，盡量選擇臨床疾病進展類似的年齡段，整個檢測過程中受檢者瞳孔直徑大于4 mm。兩組患者術(shù)后除OSI 外的視覺質(zhì)量參數(shù)均明顯高于術(shù)前，兩組OSI 值均較術(shù)前降低，兩組間MTF cutoff、SR、OSI、OV100%差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)果與國內(nèi)同年齡段人正常參考值相似[7]。白內(nèi)障術(shù)后影響眼散射的因素有大瞳孔、切口散光、干眼癥、IOL 設(shè)計及材料。既往有研究顯示[17-18]，多焦點人工晶狀體眼的散射大于單焦點人工晶狀體眼，考慮是由于人工晶狀體的設(shè)計不同導致的差異，但也有文獻表明，不同材料[19]、不同晶體設(shè)計[20]的人工晶狀體植入術(shù)后OSI 值無明顯差異，與本研究結(jié)果相符。單焦點組OV20%、OV9%的結(jié)果優(yōu)于多焦點組，提示兩種人工晶狀體的植入均能有效改善白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量，但多焦點組術(shù)后傍晚及夜間的模擬對比度視力較單焦點組差。

人工晶狀體眼的視覺質(zhì)量除了受其自身的材質(zhì)、設(shè)計影響以外，也與瞳孔大小、人眼調(diào)節(jié)、淚膜質(zhì)量及穩(wěn)定性、術(shù)后早期恢復情況等因素相關(guān)[21]。既往研究顯示[22]，術(shù)后1 周隨著前房反應、角膜切口水腫的逐漸減輕，視覺功能逐漸提高。白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生也會對視覺質(zhì)量造成一定的影響，有文獻表明[23]，通常在術(shù)后3～6 個月時明顯減輕。本研究中，術(shù)前已排除中、重度干眼患者，且在視覺質(zhì)量檢測時，操作者聚焦后囑患者眨眼1～2 次，盡量在較短的時間內(nèi)完成每次測量，以減少淚膜因素對結(jié)果的影響，兩組具有可比性。本研究中兩組患者OSI 值在術(shù)后3 個月時明顯低于術(shù)后1 周，兩組MTF cut off、SR 術(shù)后3 月明顯高于術(shù)后1 周，視覺質(zhì)量隨著手術(shù)時間的延長而逐漸提高，客觀散射指數(shù)隨手術(shù)時間的延長逐漸降低，說明白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的完全穩(wěn)定仍需要更長的時間。

本研究中僅單焦組1 例（2 眼）患者存在輕度光暈、眩光，未影響生活，單焦組患者無特殊視覺癥狀。MIOL 植入術(shù)后出現(xiàn)光暈、眩光等不良的視覺癥狀，在一定程度上降低了主觀視覺舒適度和視覺質(zhì)量，這是目前多焦點人工晶狀體普遍存在的現(xiàn)象，與多焦點人工晶狀體設(shè)計中焦點變化和光線分配比例有關(guān)，因此在臨床上應嚴格掌握MIOL 植入適應癥，術(shù)前了解患者工作性質(zhì)、視覺需求，與患者做好充分的溝通，減少醫(yī)療糾紛。

本研究使用的問卷是NEI-VFQ-25 (版本2000)，該問卷內(nèi)部一致性較高，對于白內(nèi)障、黃斑變性等引起的視力下降視覺質(zhì)量的評估具有較強的準確性和可靠性，包含25 個項目，主要從一般健康狀況、駕駛、總體視覺、遠近距離活動、色覺、周邊視力、眼痛、獨立性、社交功能、社會角色限制、精神健康狀態(tài)等12 個維度反映患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量[24]，“駕駛” 評價部分已被證明有較低的結(jié)構(gòu)效度和信度，不包含在此次問卷中。問卷結(jié)果表明多焦點組患者在整體視覺及近距離視覺方面優(yōu)于單焦點組。

通過對同一品牌同一平臺不同類型人工晶狀體植入術(shù)后視覺質(zhì)量的研究，發(fā)現(xiàn)單焦點非球面人工晶狀體與衍射折射型兩焦點人工晶狀體均能有效改善年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后的客觀視覺質(zhì)量，后者能提供更好的近視力，且在整體視覺及近距離活動方面優(yōu)于前者，但其黃昏和夜間模擬對比度視力較前者更差。白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量隨著手術(shù)時間的延長逐漸提高，術(shù)后3 個月時能達到較好狀態(tài)，提示白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的完全穩(wěn)定需要一定的時間。這也為臨床上面對術(shù)后早期暫時視功能不盡人意的部分患者給與一些解釋和安慰提供了臨床參考。