沈丹杰 王 劍 陳世耀, 蘇 嘯 田 怡 劉海玲*

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院消化內(nèi)科1(201199) 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科2

消化道異物是臨床上常見的突發(fā)事件。吞食的異物是否能通過消化道自然排出體外與異物的形狀、長徑等密切相關(guān)，大部分異物通常能無癥狀地順利通過消化道，僅不到1%的異物會(huì)引起出血、梗阻或穿孔等相應(yīng)臨床癥狀[1-3]。排除有意吞食的異物，魚刺是最常見的消化道異物，食管是魚刺停留嵌頓并發(fā)生穿孔的最常見部位。十二指腸異物非常少見，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顯示約占消化道異物的4.5%[4]。本例患者經(jīng)由內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物穿透十二指腸球部形成竇道，并發(fā)細(xì)菌性感染導(dǎo)致肝臟少見部位的膿腫，其臨床癥狀并不典型，非常罕見，故特此作一報(bào)道。

病例：患者男，47歲，1周前無明顯誘因下出現(xiàn)劍突下隱痛，夜間明顯，略有反酸，癥狀輕微，與飲食無明顯相關(guān)性，無放射痛，無惡心、嘔吐、黑便，腰酸、腰痛、血尿等不適，自覺有畏寒，體溫未測(cè)，無寒戰(zhàn)。于2019年2月9日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院。腹平軟，劍突下輕壓痛，肝區(qū)左側(cè)叩之略有不適?；颊呒韧w健，否認(rèn)糖尿病、膽囊結(jié)石等病史。腹部B超示肝右葉高回聲病灶，血管瘤可能。血糖、電解質(zhì)、ALT、AST均無明顯異常。血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.53×109/L，嗜中性粒細(xì)胞83.4%。CRP 139.8 mg/L。上腹部平掃CT示肝尾狀葉膿腫，遂收治入院。體格檢查：體溫37 ℃，呼吸18次/min，心率82次/min，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。因肝尾狀葉膿腫較為罕見，且患者既往無糖尿病、膽管疾病，進(jìn)一步行MRCP檢查示肝尾狀葉和胰腺頭頸區(qū)團(tuán)片狀異常信號(hào)，符合膿腫表現(xiàn)(圖1)，但未發(fā)現(xiàn)膿腫感染來源膽管的依據(jù)?；颊呷朐航?jīng)抗炎治療后癥狀輕微，略有低熱，因考慮有消化性潰瘍癥狀和體征，行胃鏡檢查示十二指腸球部前壁見一直徑約1.5 cm的黏膜輕微隆起病灶，似有邊界，病灶表面光滑，活檢鉗觸碰質(zhì)地柔軟，病灶近幽門口似可見一約2 mm大小的竇道樣開口結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有肉芽組織增生，竇道口有明顯潰瘍瘢痕(圖2)。退鏡使用透明帽再次仔細(xì)探查，竇道口未見明顯異物殘留，觸碰病灶時(shí)竇道口有少許稀薄液體滲出。檢查后詢問患者，否認(rèn)有異物誤服史，但訴平時(shí)飲食喜大口吞服，較少嚼咽，就診前2周曾食用過鯽魚。重新閱讀平掃CT，未能發(fā)現(xiàn)明確異物，但結(jié)合患者內(nèi)鏡表現(xiàn)和肝膿腫部位，仍不能排除存在異物包埋的可能。進(jìn)一步行上腹部薄層增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果示胃壁外條形高密度影，考慮異物穿透伴周圍膿腫形成，累及肝尾狀葉和胰腺(圖3)?；颊咿D(zhuǎn)至外科急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見十二指腸、胰頭部、肝尾狀葉之間膿腫形成，洗凈膿腔后，在其中發(fā)現(xiàn)一長約2 cm的游離魚刺(圖4)，修補(bǔ)十二指腸竇道后關(guān)腹?；颊呃^續(xù)抗感染治療4周，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

圖1 本例患者M(jìn)RCP示肝尾狀葉和胰腺頭頸區(qū)團(tuán)片狀異常信號(hào)

A：十二指腸球部前壁見一直徑約1.5 cm的黏膜輕微隆起病灶；B：近幽門口似可見一約2 mm大小的竇道樣開口結(jié)構(gòu)

討論：細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等[5]，主要危險(xiǎn)因素為膽管疾病和糖尿病[6]，可發(fā)生于肝臟左右葉，肝右葉相對(duì)多見，但肝尾狀葉非常少見。常見感染途徑為膽管系統(tǒng)、門靜脈、肝動(dòng)脈系統(tǒng)或鄰近組織器官炎癥直接蔓延，而異物穿透消化道導(dǎo)致肝膿腫非常少見。目前胃內(nèi)尖銳異物嵌頓于十二指腸導(dǎo)致穿孔，進(jìn)而引發(fā)細(xì)菌感染的研究較少[7-8]，異物穿透后可進(jìn)一步導(dǎo)致臟器損傷、膿腫、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-11]。由于解剖學(xué)上的毗鄰關(guān)系，肝左葉往往是異物穿透導(dǎo)致肝膿腫最常見的區(qū)域[12]，目前國內(nèi)未見明確異物穿透導(dǎo)致肝尾狀葉膿腫的報(bào)道。半數(shù)以上的異物穿透消化道是由誤食魚刺引起[13]，80%～90%的消化道異物通常在1周內(nèi)順利通過消化道而自然排出體外，少數(shù)由于其形狀或大小的關(guān)系殘留于消化道無法正常排出，但也可長時(shí)間存在于機(jī)體內(nèi)而無臨床癥狀。慢性穿孔患者的臨床癥狀可能并不典型，表現(xiàn)為輕微腹痛，伴或不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，僅不超過1%的異物可能會(huì)因?qū)е孪莱鲅?、穿孔或梗阻[1-2]出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)。在異物導(dǎo)致的腸穿孔中，十二指腸穿孔僅占5%～10%，且多發(fā)生于球降交界處[10,14]，球部穿孔非常少見。本例患者因平時(shí)不注意飲食，喜大口吞食，且魚刺較為短小，誤食時(shí)并未發(fā)覺，且起初并未出現(xiàn)不適癥狀，故一直未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)。由于該異物相對(duì)短小，易通過幽門進(jìn)入十二指腸，加上食團(tuán)通過幽門時(shí)由于肌肉的強(qiáng)烈收縮，魚刺尖銳的一端刺入十二指腸球部黏膜，在慢性炎癥刺激下形成潰瘍，臨床上表現(xiàn)為類似十二指腸球部潰瘍的癥狀。當(dāng)異物在胃腸道蠕動(dòng)的作用下緩慢刺穿消化道并刺入肝臟形成竇道時(shí)，導(dǎo)致腸道細(xì)菌侵襲最終引起了肝膿腫的發(fā)生。

本例患者以不明原因的少見部位肝膿腫收治入院，入院后胃鏡檢查高度懷疑存在異物穿孔可能，但普通平掃CT、MRCP等均未能提供異物穿孔的依據(jù)，最終通過薄層CT檢查發(fā)現(xiàn)了異物。結(jié)合本案例的診治過程，筆者體會(huì)到，對(duì)于不明原因的肝膿腫患者，尤其是缺乏糖尿病和膽管疾病因素者，應(yīng)積極查找致病原因，伴有類似消化性潰瘍癥狀的患者，應(yīng)完善胃鏡檢查。由于肝尾狀葉膿腫較為少見，若患者沒有肝膿腫的高危因素，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有針狀潰瘍、甚至竇道形成，需警惕是否存在異物慢性穿透并導(dǎo)致肝膿腫的可能，需仔細(xì)詢問患者飲食情況，是否有異物誤食史等。由于患者消化道個(gè)體差異以及異物類型不同，異物在消化道運(yùn)行時(shí)間長短不一，異物吞食史的時(shí)間可為腹痛出現(xiàn)前數(shù)日甚至數(shù)月。超過一半以上的異物致消化道穿孔繼發(fā)形成肝膿腫的患者，從異物吞服到出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的時(shí)間大于2周，其中相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)記憶偏差，不能回憶是否有誤服史。因此，對(duì)不明原因的肝膿腫，特別是有明確異物誤服史的患者，需考慮是否由異物穿透引起，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查。

本例患者行腹部B超、平掃CT和MRCP均未能發(fā)現(xiàn)異物的存在，可能與異物較為短小有關(guān)。相對(duì)B超、X線等檢查而言，薄層CT[13](3 mm/1.5 mm)是診斷消化道異物更敏感的檢查方法，尤其冠狀位或矢狀位重建，其密度、空間分辨率均較高。此外，薄層CT后期可采用輔助技術(shù)進(jìn)行處理，故不但幾乎可發(fā)現(xiàn)全部異物，而且還可標(biāo)記異物位置、形態(tài)、與周圍臟器的毗鄰關(guān)系等，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對(duì)異物在體內(nèi)的運(yùn)行軌跡可有一定的判斷，是外科醫(yī)師定位穿孔位置以及制定手術(shù)方案的重要參考依據(jù)。但影像學(xué)檢查存在一定的漏診率，結(jié)果陰性尚無法排除異物的診斷，需結(jié)合臨床作出綜合判斷。

綜上所述，臨床發(fā)現(xiàn)不明原因的肝膿腫患者時(shí)，需反復(fù)追問其異物服用史，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)針狀潰瘍或疑似竇道結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)警惕異物穿孔引起的腹腔局部或臨近臟器感染，完善薄層增強(qiáng)CT掃描并行圖像冠狀位或矢狀位重建，可為患者下一步治療方案提供充足依據(jù)。