全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)學(xué)術(shù)委員會(huì)

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國(guó)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，可獲取有科學(xué)價(jià)值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷信息，掌握全國(guó)細(xì)菌耐藥性流行趨勢(shì)及新威脅，為政府、衛(wèi)生健康行政部門制定相關(guān)政策及評(píng)估干預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)兩種形式，常規(guī)開(kāi)展被動(dòng)監(jiān)測(cè)，定期或不定期開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測(cè)目標(biāo)另行制定。

本方案僅涉及被動(dòng)監(jiān)測(cè)。為了維持監(jiān)測(cè)結(jié)果的有效性及可比性，保證監(jiān)測(cè)結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。

本方案由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)合理用藥專家委員會(huì)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)，每年審核，定期修訂。

1 監(jiān)測(cè)范圍

收集網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)范化操作、自臨床標(biāo)本中分離的有臨床意義和公共衛(wèi)生意義的普通細(xì)菌及其抗菌藥物敏感性試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）結(jié)果。以收集資料為主，必要時(shí)，收集菌株用于復(fù)核結(jié)果和質(zhì)量控制。

為了提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，各網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)提高臨床標(biāo)本，特別是無(wú)菌體液標(biāo)本送檢率；提高送檢標(biāo)本，特別是痰液、血液標(biāo)本合格率。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提高細(xì)菌，特別是苛養(yǎng)菌的檢出率，應(yīng)掌握分離細(xì)菌的臨床意義，注意收集感染病原菌。

2 目標(biāo)細(xì)菌

目標(biāo)細(xì)菌為自臨床標(biāo)本中分離的有臨床意義的細(xì)菌，包括以下標(biāo)本及細(xì)菌：①無(wú)菌部位標(biāo)本（血液、腦脊液、骨髓、胸水、膀胱穿刺尿液、腹水、無(wú)菌腔隙穿刺液、組織等）來(lái)源的所有非污染細(xì)菌；②開(kāi)放部位合格標(biāo)本（痰、咽拭子、尿液、糞便等）來(lái)源的具有臨床意義的細(xì)菌。

3 目標(biāo)細(xì)菌鑒定

采用專業(yè)認(rèn)可的鑒定系統(tǒng)或手工方法進(jìn)行目標(biāo)細(xì)菌鑒定。所有分離細(xì)菌盡可能鑒定到種，如表皮葡萄球菌，而非凝固酶陰性葡萄球菌。

4 藥敏試驗(yàn)

根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)要求或儀器制造商建議，規(guī)范地進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可采用手工法、儀器法，報(bào)告抑菌圈直徑（mm）、最低抑菌濃度（MIC值，mg/L）。

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)不接受僅為“耐藥（R）”“中介（I）”“劑量依賴敏感（SDD）”“敏感（S）”的報(bào)告結(jié)果。

采用自動(dòng)或半自動(dòng)儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)按照儀器制造商的要求補(bǔ)充試驗(yàn)，報(bào)告經(jīng)補(bǔ)充試驗(yàn)確認(rèn)的藥敏結(jié)果。

商品化藥敏試驗(yàn)藥物濃度范圍若不覆蓋判斷折點(diǎn)，需根據(jù)本院臨床需要及本方案要求進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)，報(bào)告經(jīng)補(bǔ)充試驗(yàn)確認(rèn)的藥敏結(jié)果。

5 特殊耐藥性檢測(cè)方法（不包含分子生物學(xué)檢測(cè)方法）

5.1 甲氧西林（苯唑西林）耐藥葡萄球菌

5.1.1 金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 待測(cè)菌按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，采用30 μg頭孢西丁紙片于33～35 ℃孵育16～18 h，或按照肉湯微量稀釋法操作步驟，33～35 ℃孵育，頭孢西丁16～20 h，苯唑西林24 h。頭孢西丁≤21 mm或≥8 mg/L，或苯唑西林 ≥4 mg/L為甲氧西林（苯唑西林）耐藥金黃色葡萄球菌或路鄧葡萄球菌。

5.1.2 路鄧葡萄球菌、偽中間葡萄球菌、施氏葡萄球菌、表皮葡萄球菌以外的凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 待測(cè)菌按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，采用30 μg頭孢西丁紙片于33～35 ℃孵育24 h，或按照肉湯微量稀釋法操作步驟，采用苯唑西林于33～35 ℃孵育24 h，頭孢西丁≤24 mm或苯唑西林≥0.5 mg/L為甲氧西林（苯唑西林）耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。頭孢西丁紙片法若18 h后即出現(xiàn)耐藥可報(bào)告為MRCNS。

5.1.3 表皮葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 采用頭孢西丁紙片法、苯唑西林肉湯微量稀釋法檢測(cè)。檢測(cè)方法同5.1.2。待測(cè)菌亦可按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，采用1 μg苯唑西林紙片于33～35 ℃ 孵育16～18 h，苯唑西林≤17 mm為甲氧西林（苯唑西林）耐藥表皮葡萄球菌。

5.1.4 偽中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 采用苯唑西林紙片法或肉湯微量稀釋法檢測(cè)。檢測(cè)方法同表皮葡萄球菌。

5.2 青霉素不敏感肺炎鏈球菌

對(duì)于苯唑西林紙片抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌，需測(cè)定MIC值，以確定其對(duì)青霉素的敏感性。

5.3 高水平氨基糖苷類藥物耐藥腸球菌篩選試驗(yàn)

5.3.1 紙片擴(kuò)散法 將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y(cè)菌菌懸液接種于MH平板，貼120 μg慶大霉素或300 μg鏈霉素紙片，（35±2）℃孵育16～18 h，抑菌圈直徑 ≤6 mm為耐藥、≥10 mm為敏感，7～9 mm為不確定，需以肉湯微量稀釋法或瓊脂稀釋法確 認(rèn)。

5.3.2 肉湯微量稀釋法 按照肉湯微量稀釋法標(biāo)準(zhǔn)操作要求將待測(cè)菌菌懸液接種于含500 mg/L慶大霉素腦心浸液（BHI）肉湯于（35±2）℃孵育24 h，或接種于含1 000 mg/L鏈霉素的BHI肉湯于（35±2）℃孵育24～48 h（若24 h敏感繼續(xù)孵育），任何生長(zhǎng)為耐藥。

5.3.3 瓊脂稀釋法 將10 μL 0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y(cè)菌菌懸液接種于含500 mg/L慶大霉素BHI平板于（35±2）℃孵育24 h，或接種于含2 000 mg/L鏈霉素BHI平板于（35±2）℃孵育24～48 h（若24 h敏感繼續(xù)孵育），＞1個(gè)菌落為耐藥。

5.4 金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性

萬(wàn)古霉素MIC≥8 mg/L菌株篩查試驗(yàn)：將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y(cè)金黃色葡萄球菌菌懸液10 μL或腸球菌菌懸液1～10 μL接種于含6 mg/L萬(wàn)古霉素的BHI平板（最好用微量移液管滴加，也可以用棉拭子在菌懸液中浸潤(rùn)后擠干，涂布直徑10～15 mm或劃線接種），（35±2）℃孵育24 h，＞1個(gè)菌落可能為金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低或腸球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。

5.5 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè)

5.5.1 葡萄球菌屬

5.5.1.1 青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑 ≥29 mm的金黃色葡萄球菌 待測(cè)菌按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，10U青霉素紙片（35±2）℃孵育16～18 h，如紙片邊緣界限清晰（cliff現(xiàn)象）為β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，否則為陰性。

5.5.1.2 青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑 ≥29 mm的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌 以頭孢硝噻吩紙片刮取MH或血瓊脂平板孵育16～18 h后青霉素或頭孢西丁紙片抑菌圈邊緣菌落，室溫1 h或遵循產(chǎn)品說(shuō)明書，出現(xiàn)紅色/粉紅色為β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性。當(dāng)金黃色葡萄球菌頭孢硝噻吩試驗(yàn)陰性時(shí)，需經(jīng)青霉素紙片邊緣試驗(yàn)確證其是否為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株。

5.5.2 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 以頭孢硝噻吩紙片刮?。?5±2）℃孵育的HTM平板（流感嗜血桿菌）或35 ℃孵育20～24 h后MH平板（卡他莫拉菌）上的菌落，紅色/粉紅色為β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性。

5.6 克林霉素誘導(dǎo)性耐藥試驗(yàn)

5.6.1 葡萄球菌屬 按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y(cè)菌菌懸液接種于MH平板，15 μg紅霉素紙片和2 μg克林霉素紙片邊緣相距15～26 mm，（35±2）℃孵育16～18 h，與紅霉素相鄰側(cè)抑菌圈出現(xiàn)“截平”（D形抑菌圈）或克林霉素抑菌圈內(nèi)有薄霧狀生長(zhǎng)時(shí)為陽(yáng)性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐藥；或?qū)?.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y(cè)菌菌懸液接種于含4 mg/L紅霉素和0.5 mg/L克林霉素的陽(yáng)離子調(diào)節(jié)MH肉湯（CAMHB），（35±2）℃孵育18～24 h，任何生長(zhǎng)為陽(yáng)性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐 藥。

5.6.2 肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌 按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y(cè)菌菌懸液接種于含5%羊血的MH平板或胰酶大豆瓊脂平板（TSA），15 μg紅霉素紙片和2 μg克林霉素紙片邊緣相距12 mm，（35±2）℃，5%CO2孵育20～24 h，與紅霉素相鄰側(cè)抑菌圈出現(xiàn)“截平”（D形抑菌圈）或克林霉素抑菌圈內(nèi)有薄霧狀生長(zhǎng)時(shí)為陽(yáng)性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐藥；或?qū)?.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y(cè)菌菌懸液接種于含1 mg/L紅霉素和0.5 mg/L克林霉素的CAMHB（含2.5%～5%溶解馬血），（35±2）℃孵育20～24 h，任何生長(zhǎng)為陽(yáng)性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐藥。

6 目標(biāo)藥物

我國(guó)幅員廣闊，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥習(xí)慣不同，同一種細(xì)菌藥敏試驗(yàn)所選擇的藥物不盡相同。為使細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果能有效應(yīng)用于抗菌藥物臨床使用及管理，表1字體加粗的抗菌藥物為各種屬細(xì)菌必須監(jiān)測(cè)的藥物，其他為建議監(jiān)測(cè)藥物。

除必須監(jiān)測(cè)的藥物外，其他監(jiān)測(cè)藥物由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物學(xué)、藥學(xué)、感染病學(xué)專家討論，遵循以下原則確定：①參照國(guó)際、行業(yè)要求，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每年度更新（應(yīng)至少遵循上一年度的標(biāo)準(zhǔn)）；②根據(jù)各種屬細(xì)菌特點(diǎn)，選擇相應(yīng)藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。盡量包括本醫(yī)院臨床有效的常用抗菌藥物，適當(dāng)選擇臨床少用但使用價(jià)值高的藥物；③根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整監(jiān)測(cè)藥物種類。

7 數(shù)據(jù)收集與上報(bào)

詳見(jiàn)《全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)》。

7.1 數(shù)據(jù)錄入

采用WHONET軟件錄入質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、向臨床報(bào)告的藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及其他監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

7.2 數(shù)據(jù)上報(bào)

質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)周期為每季度1次。每季度第一個(gè)月15日前，通過(guò)“全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)信息系統(tǒng)”完成上一季度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)傳送，并及時(shí)確認(rèn)反饋信息。

7.3 數(shù)據(jù)審核與反饋

所有上報(bào)數(shù)據(jù)將通過(guò)“全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)信息系統(tǒng)”自動(dòng)進(jìn)行匯總、審核、反饋。審核合格的數(shù)據(jù)將進(jìn)入系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析。用戶上傳的不合格數(shù)據(jù)信息將反饋至用戶并在修正后重新接受。

8 質(zhì)量控制

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院至少應(yīng)遵循以下質(zhì)量控制要求。

8.1 培養(yǎng)基、試劑

新批號(hào)或新購(gòu)入相同批號(hào)的培養(yǎng)基應(yīng)進(jìn)行無(wú)菌試驗(yàn)、生長(zhǎng)試驗(yàn)、生長(zhǎng)抑制試驗(yàn)（適用時(shí)）。

新批號(hào)或新購(gòu)入相同批號(hào)的試劑、染色劑應(yīng)以質(zhì)控菌株（已知結(jié)果的菌株）進(jìn)行質(zhì)控。

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)不接受無(wú)質(zhì)控要求的自動(dòng)或半自動(dòng)鑒定、藥敏儀器的檢測(cè)結(jié)果。

8.2 藥敏試驗(yàn)

8.2.1 日常質(zhì)控 應(yīng)每周以質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株對(duì)向臨床報(bào)告及向本監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的所有藥物進(jìn)行質(zhì)控。若檢測(cè)頻率小于每周1次，則每個(gè)檢測(cè)日應(yīng)進(jìn)行質(zhì) 控。

8.2.2 失控處理 日常質(zhì)控失控時(shí)，連續(xù)檢測(cè)20～30 d，每一組藥物/細(xì)菌超出參考范圍（抑菌圈直徑或MIC值）的頻率應(yīng)不超過(guò)（≤）1/20或3/30；也可采用替代質(zhì)控方案，即連續(xù)5 d，每天對(duì)每組藥物/細(xì)菌重復(fù)測(cè)定3次，每次單獨(dú)制備接種物，15個(gè)數(shù)據(jù)超出參考范圍（抑菌圈直徑或MIC值）的結(jié)果應(yīng)不超過(guò)（≤）1個(gè)，若失控結(jié)果為2～3個(gè)，則如前述，再進(jìn)行5 d，每天3次重復(fù)試驗(yàn)，30個(gè)數(shù)據(jù)失控結(jié)果應(yīng)不超過(guò)（≤）3個(gè)。此后，恢復(fù)日常質(zhì)控。

采用自動(dòng)或半自動(dòng)儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)按照儀器制造商的要求進(jìn)行質(zhì)控。

8.3 結(jié)果復(fù)核

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)將定期或不定期收集網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)菌株進(jìn)行鑒定、藥敏復(fù)核。

表1 全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)藥物

9 特殊情況處理

當(dāng)出現(xiàn)下列不常見(jiàn)耐藥現(xiàn)象時(shí)，各監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院首先需自行復(fù)核實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若確認(rèn)結(jié)果屬實(shí)，需立即與省級(jí)監(jiān)測(cè)中心聯(lián)系，必要時(shí)，省級(jí)監(jiān)測(cè)中心向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)質(zhì)量管理中心報(bào)告，決定是否送菌。請(qǐng)同時(shí)保留菌株直至收到反饋信息。

各省級(jí)監(jiān)測(cè)中心將確認(rèn)情況反饋至申請(qǐng)復(fù)核單位，同時(shí)，需上報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)合理用藥專家委員會(huì)，由全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論后提出具體措施和意見(jiàn)。

9.1 不常見(jiàn)耐藥菌

至少包括：①對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素和替加環(huán)素中介及耐藥的葡萄球菌；②對(duì)青霉素耐藥的化膿性鏈球菌。

9.2 菌種轉(zhuǎn)運(yùn)

按菌種運(yùn)送要求取新鮮菌種轉(zhuǎn)種于平皿、凍存管或轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中，在符合生物安全要求的條件下，通過(guò)有資質(zhì)的快遞公司寄送。