王 晶 桑淑艷 張婧岑

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一重癥監(jiān)護(hù)病房,遼寧省沈陽(yáng)市 110004,電子郵箱：wangjing20199@163.com)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是醫(yī)院危重病患者救治的單元,對(duì)護(hù)士專業(yè)水平及體力要求均較高,護(hù)士上崗前需經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn),工作過(guò)程中面臨著諸如勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作繁雜、待遇差、工作環(huán)境相對(duì)封閉等情況[1],其工作壓力大于普通病房護(hù)士,導(dǎo)致ICU護(hù)士流失嚴(yán)重,在一定程度上影響了護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。離職意愿是指工作者想離開(kāi)現(xiàn)有組織工作崗位的一種心理傾向或行為傾向,它有可能導(dǎo)致離職行為的發(fā)生[2],可以正向預(yù)測(cè)離職率[3]。付出-回報(bào)失衡理論由Siegrist等[4]提出,它是采用環(huán)境和個(gè)人因素相結(jié)合解釋心理問(wèn)題,包括付出、回報(bào)和超負(fù)荷3部分,它強(qiáng)調(diào)工作中付出和回報(bào)的關(guān)系。付出-回報(bào)失衡可產(chǎn)生負(fù)面情緒和行為,研究表明,ICU護(hù)士付出-回報(bào)失衡與離職意愿呈正相關(guān)[5]。心理資本是指?jìng)€(gè)體在成長(zhǎng)和發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的一種積極心理狀態(tài),由自我效能、樂(lè)觀、希望和韌性四項(xiàng)能力組成[6]。研究表明,臨床護(hù)士心理資本與離職意愿呈負(fù)相關(guān)[7],而心理資本又與付出-回報(bào)失衡呈負(fù)相關(guān)[6]。本研究調(diào)查ICU護(hù)士心理資本、付出-回報(bào)失衡、離職意愿的狀況并分析三者關(guān)系,旨在為采取一定干預(yù)措施以減少ICU護(hù)士離職提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年4～6月采用方便抽樣法抽取沈陽(yáng)市5家三級(jí)甲等醫(yī)院206名ICU護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；在ICU工作≥1.0年；具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間請(qǐng)假、返聘、外出學(xué)習(xí)的護(hù)士；護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、婚姻狀況、個(gè)人月收入、ICU工齡及聘用方式等。

1.2.1.2 心理資本量表：采用駱宏等[8]翻譯修訂的中文版《護(hù)士心理資本量表》對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行心理資本調(diào)查。該量表包括自我效能、希望、韌性、樂(lè)觀4個(gè)維度共20個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 6計(jì)分法,總分20～120分,得分越高,表示心理資本水平越高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.82。量表得分率=(量表平均得分/量表總分)×100%。

1.2.1.3 付出-回報(bào)失衡量表：采用李秀央等[9]翻譯修訂的中文版付出-回報(bào)失衡量表評(píng)價(jià)ICU護(hù)士付出-回報(bào)失衡狀況,該問(wèn)卷包括回報(bào)(Reward,R,11個(gè)條目)、付出(Effort,E,6個(gè)條目)、超負(fù)荷(6個(gè)條目)3個(gè)維度,共23個(gè)條目,付出和回報(bào)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分),超負(fù)荷條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分),總分23～109分。付出-回報(bào)不平衡指數(shù)(effort-reward imbalance,ERI)的計(jì)算方法為：ERI=(11/6)×(E/R)。ERI<1表示低付出—高回報(bào)狀態(tài),ERI=1表示付出-回報(bào)平衡狀態(tài),ERI>1表示高付出—低回報(bào)狀態(tài)。在調(diào)查樣本中以超負(fù)荷條目得分≥33.33%為超負(fù)荷高水平狀況,<66.67%得分為非超負(fù)荷。該量表Cronbach α系數(shù)為0.78。量表得分率=(量表平均得分/量表總分)×100%。

1.2.1.4 離職意愿量表：采用李棟榮等[10]翻譯修訂的中文版離職意愿量表評(píng)價(jià)ICU護(hù)士離職意愿,該量表共計(jì)6個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分6～24分,得分越高說(shuō)明離職意愿傾向越強(qiáng)。分為3個(gè)方面：離職意愿Ⅰ,表示辭去目前工作的可能性；離職意愿Ⅱ,表示尋找其他工作的動(dòng)機(jī)；離職意愿Ⅲ,表示獲得外部工作的可能性。該量表Cronbach α系數(shù)為0.85。

1.2.2 調(diào)查方法：由研究者組織5家醫(yī)院相關(guān)ICU護(hù)士組成調(diào)查組,并對(duì)調(diào)查組成員進(jìn)行培訓(xùn),其掌握調(diào)查問(wèn)卷的使用方法、注意事項(xiàng)后參與調(diào)查研究。調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放前向研究對(duì)象介紹本次調(diào)查研究的目的及意義,并強(qiáng)調(diào)匿名原則,非商業(yè)用途。調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)自行填寫(xiě),當(dāng)場(chǎng)回收,并核查問(wèn)卷完整性。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷220份,回收有效問(wèn)卷206份,有效率為93.64%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件錄入調(diào)查問(wèn)卷并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)分析心理資本、付出-回報(bào)失衡、離職意愿的相關(guān)性；采用AMOS 23.0對(duì)心理資本在付出-回報(bào)失衡和離職意愿之間的中介作用進(jìn)行分析驗(yàn)證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 206名護(hù)士中,男性18名,女性188名，年齡21～54(32±8.75)歲；職稱：護(hù)士66名,護(hù)師82名,主管護(hù)師及以上58名；學(xué)歷：中專26名,大專107名,本科及以上73名；ICU工齡：<3.0年39名,3.0年～76名,5.0年～56名,10.0年以上35名；個(gè)人月收入：<5 000元26名,5 000～10 000元144名,>10 000元36名；聘用方式：正式編制86名,合同制120名；婚姻狀況：未婚42名,已婚164名。

2.2 ICU護(hù)士心理資本、付出-回報(bào)失衡、離職意愿得分情況 心理資本得分(88.32±15.21)分,得分率為73.60%；離職意愿得分(15.26±3.46)分,得分率為63.58%；付出-回報(bào)失衡得分(68.49±14.42)分,得分率為62.83%。ERI>1有98名(47.57%),ERI<1有82名(39.81%)，ERI=1有26名(12.62%)，93名(45.15%)護(hù)士處于超負(fù)荷高水平狀態(tài)。男護(hù)士心理資本得分、離職意愿得分均高于女性(P<0.05),不同年齡、ICU工齡、個(gè)人月收入、聘用方式、婚姻狀況的ICU護(hù)士付出-回報(bào)失衡得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 ICU護(hù)士進(jìn)行心理資本、付出-回報(bào)失衡與離職意愿相關(guān)性 ICU護(hù)士心理資本得分與付出-回報(bào)失衡得分、離職意愿得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.816,-0.528,均P<0.001),付出-回報(bào)失衡得分與離職意愿得分呈正相關(guān)(r=0.337,P<0.001)。各維度得分相關(guān)性見(jiàn)表2。

2.4 ICU護(hù)士心理資本在付出-回報(bào)失衡與離職意愿間的中介作用 按量表的維度歸屬模式建立測(cè)量模型,以付出-回報(bào)失衡(回報(bào)、付出、超負(fù)荷)為預(yù)測(cè)變量,以離職意愿(離職意愿Ⅰ、離職意愿Ⅱ、離職意愿Ⅲ)為效應(yīng)變量,心理資本(自我效能、希望、韌性、樂(lè)觀)為中介變量,使用AOMS 23.0軟件建立假設(shè)模型并進(jìn)行中介效應(yīng)分析。擬合標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)2<χ2/df<5,RMSEA<0.08,擬合優(yōu)度指數(shù)、調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)、賦范擬合指數(shù)、比較擬合指數(shù)、增量擬合指數(shù)均>0.90時(shí),說(shuō)明數(shù)據(jù)對(duì)理論模型的擬合程度良好。模型擬合指標(biāo)顯示：卡方值/自由度比值(χ2/df)=2.74,擬合優(yōu)度指數(shù)=0.95,調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)=0.92,賦范擬合指數(shù)=0.96,比較擬合指數(shù)=0.97,增量擬合指數(shù)= 0.96,近似誤差均方根(RMSEA)=0.06,各項(xiàng)擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi),說(shuō)明模型與數(shù)據(jù)擬合較好,可接受,見(jiàn)圖1。結(jié)構(gòu)方程模型顯示：心理資本對(duì)離職意愿有直接負(fù)向效應(yīng)(β=-0.55,P<0.001)；付出-回報(bào)失衡對(duì)離職意愿有直接正向效應(yīng)(β=0.36,P<0.001)；心理資本在付出-回報(bào)失衡和離職意愿之間有部分中介作用(β=0.26,P<0.001),占總效應(yīng)的41.93%。模型變量間相互效應(yīng)見(jiàn)表3～4。

表1 206名ICU護(hù)士不同人口學(xué)特征心理資本、付出-回報(bào)失衡和離職意愿得分比較(x±s,分)

表2 ICU護(hù)士心理資本、付出-回報(bào)失衡與離職意愿相關(guān)性(n=206,r值)

圖1 ICU護(hù)士心理資本在付出-回報(bào)失衡與離職意愿間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

表3 ICU護(hù)士心理資本中介模型的中介效應(yīng)

表4 心理資本在付出-回報(bào)失衡與離職意愿間的中介效應(yīng)分析結(jié)果

3 討 論

3.1 ICU護(hù)士心理資本、付出-回報(bào)失衡及離職意愿現(xiàn)狀 心理資本是人力管理領(lǐng)域的一種重要資本。在護(hù)理工作中,擁有積極心理資本的護(hù)士,通常具有較高的工作積極性,并對(duì)其身體健康和心理健康產(chǎn)生積極的作用[11]。本研究結(jié)果顯示,ICU護(hù)士心理資本得分為(88.32±15.21)分,處于中等偏上水平,與汪曉珍等[12-13]研究結(jié)果相似?？赡茉蚴潜狙芯繉?duì)象均來(lái)自三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士,整體學(xué)歷層次較高,具有較高的專業(yè)綜合能力,所以自我效能水平較高；研究對(duì)象主要以年輕護(hù)士為主,工作積極性高,對(duì)自己專業(yè)技能水平較為自信,對(duì)自身職業(yè)發(fā)展目標(biāo)較為明確,自我減壓能力強(qiáng),因而樂(lè)觀水平較高。另外,本研究結(jié)果顯示,男性ICU護(hù)士心理資本水平高于女性(P<0.05),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告相似[14]。其原因可能是男性在個(gè)性上比女性表現(xiàn)出更為堅(jiān)強(qiáng)的品質(zhì)和更勇敢、更加奮發(fā)進(jìn)取、更具有奉獻(xiàn)精神等,其自我效能、韌性、樂(lè)觀、希望等方面水平較高,因此心理資本水平較高。

本研究中ICU護(hù)士付出-回報(bào)失衡得分為(68.49±14.42)分,處于中等水平,其中有47.57%的ICU護(hù)士處于付出-回報(bào)失衡狀態(tài),45.14%的ICU護(hù)士為超負(fù)荷高水平狀況,均高于鄧雪英等[15]報(bào)告的結(jié)果?？赡茉蚴荌CU環(huán)境封閉、噪聲污染,工作量大、工作時(shí)間長(zhǎng)、倒班頻繁、護(hù)理人員不能照顧家庭、精神緊張及壓力大等,但是ICU護(hù)理人員的薪資待遇處于醫(yī)院的平均水平,導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的工作付出-回報(bào)失衡。另外,本研究結(jié)果還顯示,不同年齡、ICU工齡、個(gè)人月收入、婚姻狀況的ICU護(hù)士付出-回報(bào)失衡得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與施萍等[16]的報(bào)告結(jié)果相似,提示護(hù)理管理者應(yīng)特別重視低年齡、工齡短、收入低、學(xué)歷低及已婚的護(hù)理人員的工作付出-回報(bào)失衡狀況。

本研究ICU護(hù)士離職意愿得分為(15.26±3.46)分,處于中等水平,這與黃婧雯等[17-18]研究報(bào)告相似。說(shuō)明ICU護(hù)士在特殊的工作環(huán)境下,存在不同程度的離職意愿?？紤]其原因可能是ICU患者病種相對(duì)繁多,需要ICU護(hù)士不斷更新護(hù)理專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能,以保證患者的護(hù)理安全；同時(shí)ICU護(hù)士長(zhǎng)期在封閉的環(huán)境中工作,工作負(fù)荷大、身心壓力大,加之護(hù)理人員數(shù)量不足,付出-回報(bào)失衡,致使ICU護(hù)士身心疲憊,出現(xiàn)較高離職意愿。因此,護(hù)理管理者應(yīng)盡可能實(shí)施更有利于降低ICU護(hù)士離職意愿水平的干預(yù)策略。

3.2 ICU護(hù)士心理資本、付出-回報(bào)失衡與離職意愿的相關(guān)性分析 在提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中,ICU護(hù)士面臨繁重的工作量、過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)限、緊張的護(hù)患矛盾,護(hù)士職業(yè)壓力大,心理資本水平較低的護(hù)士容易產(chǎn)生離職意愿,如不加以干預(yù),容易發(fā)生離職行為。本研究結(jié)果顯示,ICU護(hù)士心理資本與離職意愿呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與鄧春艷等[19]的研究結(jié)果相似,提示心理資本對(duì)離職意愿產(chǎn)生了促進(jìn)的作用。因此,醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注ICU護(hù)士心理資本的培養(yǎng),開(kāi)展職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)規(guī)劃、心理輔導(dǎo)等,同時(shí)通過(guò)營(yíng)造積極的文化氛圍和管理制度提升護(hù)士的心理資本,預(yù)防和減少離職意愿的產(chǎn)生。經(jīng)濟(jì)薪酬是護(hù)士產(chǎn)生離職意愿的重要原因,ICU護(hù)士工作負(fù)荷、壓力比臨床其他科室大,但待遇與臨床其他科室護(hù)士相當(dāng),出現(xiàn)大量的工作投入得不到滿意回報(bào)的現(xiàn)象,導(dǎo)致護(hù)士形成消極、淡漠的工作態(tài)度,降低了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,并且容易產(chǎn)生離職傾向[20]。本研究結(jié)果也顯示,付出-回報(bào)失衡得分與離職意愿得分呈正相關(guān)(P<0.05),與王競(jìng)艷等[5]的研究結(jié)果相似。因此,建議護(hù)理管理者在ICU護(hù)士酬薪分配上給予適當(dāng)傾斜,充分體現(xiàn)ICU護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值。同時(shí)從化解醫(yī)患矛盾、降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、緩解護(hù)士工作壓力等方面入手制訂相應(yīng)的措施,以期改善護(hù)理人員工作付出-回報(bào)失衡的狀況。

3.3 心理資本在付出-回報(bào)失衡與離職意愿之間的中介作用 本研究結(jié)果顯示,ICU護(hù)士心理資本在付出-回報(bào)失衡與離職意愿之間的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的41.93%。說(shuō)明ICU護(hù)士付出-回報(bào)失衡可以直接作用于離職意愿,也可以通過(guò)心理資本作為中介變量間接作用于離職意愿。提示在同樣的付出-回報(bào)失衡水平下,通過(guò)提高ICU護(hù)士心理資本水平,可以達(dá)到減小ICU離職意愿水平。因此,醫(yī)院管理者可通過(guò)聚焦解決干預(yù)模式[21]、巴林特小組團(tuán)體心理干預(yù)模式[22]等方法提高ICU護(hù)士的自我效能感水平；開(kāi)展靈活多樣的心理培訓(xùn)活動(dòng),指導(dǎo)ICU護(hù)士客觀面對(duì)工作、生活中的挫折,開(kāi)展多元化的文化、娛樂(lè)活動(dòng),關(guān)心ICU護(hù)士的職業(yè)發(fā)展,通過(guò)同事、親人、朋友等社會(huì)支持系統(tǒng)提高護(hù)士的樂(lè)觀程度；指導(dǎo)ICU護(hù)士設(shè)定明確、務(wù)實(shí)、富有挑戰(zhàn)性的工作目標(biāo),并采用逐步分解目標(biāo),提供資金、互動(dòng)和分享培訓(xùn)等支持性資源,以提高其希望水平；通過(guò)心理學(xué)知識(shí)技能培訓(xùn)、教育干預(yù)、壓力管理、危機(jī)干預(yù)訓(xùn)練、正念減壓訓(xùn)練及綜合性干預(yù)等,提高ICU護(hù)士的心理韌性水平[23]。通過(guò)對(duì)心理資本上述4個(gè)方面的調(diào)節(jié),提高ICU護(hù)士個(gè)人心理資本水平,從而指導(dǎo)其降低付出-回報(bào)失衡水平,減少離職意愿的水平。

綜上所述,ICU護(hù)士心理資本在付出-回報(bào)失衡和離職意愿之間起部分中介作用,醫(yī)院或護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)ICU護(hù)士不同的心理資本水平,實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施,改善ICU護(hù)士的離職意愿狀況。