程志遠(yuǎn) 任世賢 康輝 李超 徐云澤

摘要：動(dòng)物在麻醉過程中存在一定的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，麻醉動(dòng)物常會(huì)出現(xiàn)心律失常的情況。在正常情況下，麻醉、鎮(zhèn)痛藥物以及麻醉動(dòng)物本身所患有的心血管疾病都可能導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。臨床操作中可通過對(duì)心電圖進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估從而判斷心律失常的具體類型。本文主要從心血管并發(fā)癥類型、潛在危害、原因和治療方式等方面介紹麻醉和康復(fù)過程中遇到的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：麻醉;寵物;心血管并發(fā)癥;心電圖

按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，即使是ASAl～2的患畜，其死亡風(fēng)險(xiǎn)也有0.05%（犬）～0.11%（貓）。這相當(dāng)于在健康狀況十分良好，ASA也判定為低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的情況下，每2000只犬和每875只貓中仍有一只犬和貓會(huì)在接受麻醉后的48小時(shí)內(nèi)死亡。

當(dāng)動(dòng)物被判定為高麻醉風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（ASA3～5），死亡比例將會(huì)顯著提升至1.33%（犬）以及1.4%（貓），即為每75只犬或貓會(huì)在接受麻醉后48小時(shí)內(nèi)死亡。由以上數(shù)據(jù)可知，犬貓接受麻醉治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于人類接受麻醉治療，即使是健康動(dòng)物也會(huì)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，在這些并發(fā)癥當(dāng)中，以心血管的并發(fā)癥較為常見。

1竇性心動(dòng)過緩

竇性心動(dòng)過緩是最常見的麻醉并發(fā)癥之一。這種心律失常具有正常的竇性心律，但心率慢于正常靜息心率。通常情況下，若犬的心率低于每分鐘60次或貓的心率低于每分鐘100-120次則可診斷為心動(dòng)過緩;在判斷麻醉動(dòng)物是否心動(dòng)過緩時(shí)也應(yīng)該參考該動(dòng)物的正常靜息心率。

1.1潛在危害

雖然竇性心動(dòng)過緩對(duì)麻醉動(dòng)物來說并不完全是有害的，但心動(dòng)過緩?fù)鶗?huì)導(dǎo)致心輸出量降低，從而引起血壓降低以及器官灌注不足。而且，如果沒有得到及時(shí)治療，可能會(huì)發(fā)展成為更嚴(yán)重的心律失常。

1.2原因

竇性心動(dòng)過緩?fù)ǔＳ陕樽砥陂g使用的藥物引起，包括阿片類藥物，a2激動(dòng)劑和p受體阻滯劑。其他原因包括迷走神經(jīng)張力過高以及體溫過低。

1.3治療

并非所有竇性心動(dòng)過緩都需要治療。臨床上可先判斷心動(dòng)過緩是否影響心輸出量和器官灌注。如果心輸出量和器官灌注受損則應(yīng)立即進(jìn)行治療?？筛鶕?jù)情況是否緊急判斷通過靜脈還是肌肉注射阿托品或格隆溴銨。阿托品的作用速度快于格隆溴銨，但持續(xù)時(shí)間短于格隆溴銨;然而，格隆溴銨會(huì)引起少量的一過性心律失常。對(duì)于懷疑是由迷走神經(jīng)張力過高所引起的竇性心動(dòng)過緩的麻醉動(dòng)物，要先注射抗膽堿藥，再由阿片類藥物或p受體阻滯劑進(jìn)行誘導(dǎo)。

2房室阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯是由竇房結(jié)和房室結(jié)之間去極化的電傳導(dǎo)延遲或破壞所引起的。一級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯的特征在P一R間期延長(zhǎng)，但所有心房激動(dòng)信號(hào)都傳導(dǎo)到心室。二級(jí)心房傳導(dǎo)阻滯的特征是從竇房結(jié)到房室結(jié)的間歇傳導(dǎo)，導(dǎo)致P波后出現(xiàn)“節(jié)拍丟失”或缺少Q(mào)RS波群。三級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯是竇房結(jié)和房室結(jié)之間的關(guān)聯(lián)完全解除。竇房結(jié)與心室具有一致但獨(dú)立的速率，通常會(huì)導(dǎo)致逸搏性心律。

2.1潛在危害

在麻醉情況下，房室傳導(dǎo)紊亂都會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少。當(dāng)麻醉導(dǎo)致動(dòng)物意識(shí)變?nèi)鯐r(shí)，代償機(jī)制作用也會(huì)相應(yīng)減少。心血管系統(tǒng)受影響的程度會(huì)根據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的形式而發(fā)生改變，其中高級(jí)的二級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯和三級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯會(huì)給心血管系統(tǒng)造成的影響最嚴(yán)重。

2.2原因

阿片類藥物、a2激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑等可能引起一級(jí)和二級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯。高鉀血癥和體溫過低會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩以及迷走神經(jīng)張力增加。在小劑量注射抗膽堿藥后可能引起二級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯，這種房室傳導(dǎo)阻滯繼發(fā)于心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)等心律失常。引起麻醉動(dòng)物三級(jí)房室傳遞阻滯的原因尚未查明。

2.3治療

發(fā)生一級(jí)或二級(jí)房室傳遞阻滯時(shí)應(yīng)注射抗膽堿藥物，為麻醉動(dòng)物進(jìn)行應(yīng)急治療。三級(jí)心室傳遞阻滯可基于對(duì)阿托品的刺激失敗以及通過對(duì)心電圖的分析來診斷。即使對(duì)患有三級(jí)房室傳遞阻滯的麻醉動(dòng)物注射了抗膽堿藥物，也很難使其心率上升。在術(shù)前確認(rèn)麻醉動(dòng)物患有三級(jí)房室傳遞阻滯的情況下，可提前放置心臟起搏器，便于在手術(shù)期間能更好地控制心率。在無法放置心臟起搏器的情況下，可以對(duì)麻醉動(dòng)物恒速輸注兩腎上腺素來增加心率。

3房室束支傳導(dǎo)阻滯

房室束支傳導(dǎo)阻滯是由房室束與浦肯野氏纖維之間的異常傳導(dǎo)所引起的。束支傳導(dǎo)阻滯會(huì)影響傳導(dǎo)通路的左側(cè)或右側(cè)甚至同時(shí)影響雙側(cè)分支。當(dāng)對(duì)患有右側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的動(dòng)物進(jìn)行聽診時(shí)可能會(huì)聽到第二心音。雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯可能導(dǎo)致三級(jí)房室傳遞阻滯。

3.1潛在危害

大多數(shù)情況下，束支傳導(dǎo)阻滯不會(huì)對(duì)犬只造，成太大影響，因此不需要治療。然而，在麻醉時(shí)通過監(jiān)測(cè)血壓來確保血流動(dòng)力學(xué)恒定是必不可少的。

3.2原因

束支傳導(dǎo)阻滯可能由心肌纖維化或缺血性損傷導(dǎo)致，也見于球囊瓣膜成形術(shù)等手術(shù)后。

3.3治療

正常情況下，這種心率異常并不需要治療。但在麻醉前進(jìn)行心血管檢查來判斷是否存在潛在的心血管疾病對(duì)麻醉動(dòng)物都是必要的。如果麻醉動(dòng)物在麻醉期間突發(fā)低血壓，可通過注射正性肌力藥和最低肺泡有效濃度以維持血壓，然后再根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的潛在心臟病來調(diào)整輸液療法。

4心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)都是突然發(fā)生的室上性心動(dòng)過速。發(fā)生心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)時(shí)的心率分別大于350次/分和500次/分。心房撲動(dòng)F波具有獨(dú)特的“鋸齒”基線外觀。心房顫動(dòng)沒有可區(qū)分的P波，十分不規(guī)則的“波浪”基線。

4.1潛在危害

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)可能造成的不良后果包括心輸出量和每搏輸出量減少、器官灌注不足以及猝死。

4.2原因

導(dǎo)致麻醉動(dòng)物發(fā)生心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的原因尚未查明，在心臟檢查時(shí)必須要首先排除充血性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病以及地高辛中的可能。

4.3治療

如果麻醉動(dòng)物本身存在心律失常，那么應(yīng)該在麻醉之前解決這個(gè)問題。如果心率失常是在麻醉情況下表現(xiàn)出來的，那么可以通過對(duì)心率和血液動(dòng)力學(xué)結(jié)果的分析來判斷是否需要人為千預(yù)。如果需要，人為控制心率，則可以注射艾司洛爾0.05～0.1毫克/公斤，6～24毫克/公斤/小時(shí)。當(dāng)藥物無法千預(yù)心房顫動(dòng)時(shí)，可以使用心臟除顫器對(duì)心臟進(jìn)行物理干預(yù)。

5室性心律失常

雖然室性心律失常的速度比竇房結(jié)產(chǎn)生的節(jié)律慢得多（40～60次/分），但由于心室使用胞間傳遞方式而非正常的傳遞途徑，所以心室能夠產(chǎn)生脈沖從而使心臟起搏。簡(jiǎn)單的室性早搏導(dǎo)致QRS寬闊、外觀奇異、沒有P波。犬的心室節(jié)律在150～180次/分，貓的心室節(jié)律為220次/分則被判斷為室性心動(dòng)過速。加速性心室自主節(jié)律是一種速率在正常竇房率和室性心功過速之間的心室節(jié)律。在臨床上準(zhǔn)確區(qū)分加速性心室自主節(jié)律和室性心動(dòng)過速是十分關(guān)鍵的，室性心動(dòng)過速可能對(duì)鹽酸利多卡因有反應(yīng)，而加速性心室自主節(jié)律則對(duì)鹽酸利多卡因不敏感。

5.1潛在危害

室性早搏和持續(xù)性室性心動(dòng)過速的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致心室充盈時(shí)間減少，由此引起每搏輸出量和心輸出量降低，從而影響器官灌注。器官灌注不足容易導(dǎo)致組織缺氧，發(fā)生乳酸性酸中毒，而心肌缺氧則可能導(dǎo)致其他心律失常。持續(xù)性室性心動(dòng)過速也可能導(dǎo)致動(dòng)物猝死。

5.2原因

多搏性室性早搏和室性心動(dòng)過速的誘因可能為，低血氧癥、電解質(zhì)異常、酸堿失衡、疼痛以及交感神經(jīng)受刺激。室性心律失?？赡苡稍l(fā)性心臟病導(dǎo)致。一些患有全身性疾病的患畜也可能患有室性心律失常。

5.3治療

治療絕大多數(shù)的并發(fā)癥的第一步通常為判斷并解除誘因。當(dāng)給麻醉動(dòng)物提供吸氧治療，室性心動(dòng)過速或由低血氧癥引起的室性早搏的癥狀就會(huì)消失。加速性心室自主節(jié)律和偶發(fā)性規(guī)律的心室早搏很少需要治療，只有在滿足一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才需要治療。

6心臟驟停

心臟驟停的節(jié)律是終末期心律失常。心臟停搏最明顯的特征為心電圖呈現(xiàn)“扁平線”，表示心臟電活動(dòng)產(chǎn)生。無脈性活動(dòng)在心電圖監(jiān)視器。上看起來與正常狀態(tài)下無差異，但在觸診時(shí)無法發(fā)現(xiàn)脈搏的存在。心室顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，心臟由于沒有電子組織從而使心電圖混亂。準(zhǔn)確判斷心顫類型對(duì)于成功干預(yù)至關(guān)重要。

6.1潛在危害

心臟失去機(jī)械功能后各組織器官血液循環(huán)與灌注停止。

6.2原因

心臟停搏與無脈電活動(dòng)通常由許多原因造成，在麻醉狀態(tài)下即使是健康動(dòng)物發(fā)生心臟停搏和無脈電活動(dòng)也不會(huì)有任何征兆。心室顫動(dòng)主要由心臟病、酸堿異常和電解質(zhì)異常以及敗血癥|起。

6.3治療

當(dāng)血液無法灌注到身體各個(gè)角落時(shí)，大腦也無法再接受氧氣。因此，及時(shí)診斷病情并進(jìn)行心肺復(fù)蘇不僅是當(dāng)時(shí)能否成功恢復(fù)自發(fā)循環(huán)的關(guān)鍵，更是麻醉動(dòng)物術(shù)后能否痊愈的重要因素。如果發(fā)生心臟停搏和無脈性活動(dòng)，立即觸摸大動(dòng)脈處的脈搏。如果無脈搏存在，應(yīng)立即給予高強(qiáng)度的心肺復(fù)蘇治療。此外，電除顫是對(duì)心室顫動(dòng)最有效的治療方法。但很少有獸醫(yī)能及時(shí)地對(duì)除顫器充電并進(jìn)行使用。因此，在無法利用除顫儀的情況下，通過高強(qiáng)度的心臟按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇是在臨床上最常用到的治療手段。除顫儀的原理是使異常的心臟顫動(dòng)停止，從而向正常的電傳導(dǎo)回歸。目前在人醫(yī)治療上推薦患者一次性接受一次大強(qiáng)度的電擊，而不逐漸增加電擊的強(qiáng)度;此種操作流程可將按壓胸部中斷的間隙降至最小對(duì)治療結(jié)果至關(guān)重要。進(jìn)行體外除顫時(shí)功率應(yīng)控制在2～4焦耳/公斤，體內(nèi)除顫是功率應(yīng)控制在0.2～0.4焦耳/公斤。及時(shí)恢復(fù)胸部按壓也是十分重要的，這可以有效地為心肌充氧，并提升復(fù)蘇的成功率。

7房室同節(jié)律性分離

通常在貓的麻醉狀態(tài)下能觀察到房室同節(jié)律性分離。房室同節(jié)律性分離通常與疾病沒有關(guān)聯(lián)。這種心律失常的特征在于P波和QRS波無關(guān)聯(lián)，因此在監(jiān)控心電圖時(shí)可發(fā)現(xiàn)P波在QRS波前后來回“徘徊”，而且心房心率與心室心率相同。

7.1潛在危害

房室同節(jié)律性分離不會(huì)引起病理性危害。

7.2原因

雖然房室同節(jié)律性分離通常在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)，在清醒的貓科動(dòng)物中也偶有發(fā)生。目前為止尚未查明原因。

7.3治療

這種心律失常是良性的，不需要治療。不過也有專家建議通過使用抗膽堿藥來增加竇性心律從而糾正房室同節(jié)律性分離。

作者簡(jiǎn)介：程志遠(yuǎn)，助理獸醫(yī)師，在職研究生。E-mail：116006650@qq.com

*通訊作者：徐云澤，碩士研究生。主要從事臨床獸醫(yī)學(xué)的研究。E-mail：807251567@qq.com