陳華達　呂博文　莫俊強

【摘要】目的 探討體外無創(chuàng)性心臟起搏（ENCP）在院前救治慢性心律失常的效果。方法 將我院急診科2018年2月～2019年1月院前急救接診的接受藥物起搏22例慢性心律失常患者作為對照組，將2019年2月～2020年2月院前急救接診的接受ENCP起搏的30例慢性心率失?；颊咦鳛镋NCP組。比較兩組慢性心律失?；颊叩钠鸩晒β?。結(jié)果 ENCP組起搏成功率（86.67%vs63.64%）顯著高于對照組，P<0.05。結(jié)論 ENCP院前救治慢性心律失常起搏成功率高于藥物起搏，是搶救慢性心律失常的有效手段，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】體外無創(chuàng)性心臟起搏;藥物起搏;慢性心律失常;院前急救;效果

【中圖分類號】R541.7 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.22..02

慢性心律失常是指心臟活動起源或傳導(dǎo)功能障礙引起心律不齊、心律紊亂，導(dǎo)致心律減慢，嚴重慢性心律失?？沙霈F(xiàn)心臟停搏、猝死、心源性休克[1]。藥物治療及胸外按壓是慢性心律失常院前急救的手段，在可逆性心律失常救治效果較好[2]，我國基層醫(yī)院運用十分常見。體外無創(chuàng)性心臟起搏（External noninvasive cardiac pacing，ENCP）最早由Zoll于1952年應(yīng)用于瀕臨死亡的房室傳導(dǎo)阻滯患者，后隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步，相關(guān)起搏技術(shù)的改進，ENCP技術(shù)在心臟急癥中的應(yīng)用價值獲得了肯定，其優(yōu)點為無創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、接受程度高。美國心房顫動（房顫）管理AHA/ACC/HRS[3]指南推薦ENCP作為重過緩性、快速性心律失常及心臟停搏的首選方式。為更好了解ENCP在院前救治慢性心律失常的應(yīng)用效果，本文回顧性分析了我院近幾年來急診科接收的慢性心律失常患者臨床資料及救治方式、救治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院急診科2018年2月～2019年1月院前急救接診的接受藥物起搏22例慢性心律失常患者作為對照組，將2019年2月～2020年2月院前急救接診的接受ENCP起搏的30例慢性心率失?；颊咦鳛镋NCP組。對照組患者共22例，其中男14例，女8例，年齡53～81歲，平均年齡61.54±7.94歲，NYHA心功能分級I級5例，II級6例，III級1例;竇性緩慢性心律失常8例、逸搏或逸搏心律9例、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯5例。ENCP組共30例患者，其中男19例，女11例，年齡52～77歲，平均年齡61.08±8.24歲，NYHA心功能分級I級14例，II級13例，III級3例;竇性緩慢性心律失常11例、逸搏或逸搏心律13例、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6例。兩組患者在年齡、性別、NYHA心功能分級比較無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

1.2 納入與排除

納入：（1）均符合2017美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（ACA/AHA） [3]制訂的關(guān)于慢性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡≥18周歲;（3）均為院前急救患者。排除：（1）伴急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦梗塞、嚴重創(chuàng)傷、永久性房室阻滯;（2）伴凝血功能障礙、腫瘤、惡性血液疾病;（3）伴嚴重肝、腎等臟器官病變或嚴重退化者;（4）內(nèi)分泌異常、結(jié)締組織性疾病;（5）放棄治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組

胸外按壓，開通靜脈通道，心臟驟?；颊呓o予人工胸外按壓術(shù)，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，采用0.5 mg異丙腎上腺素半小時內(nèi)兩次間斷靜脈推注，阿托品0.5 mg靜脈推注，伴低血壓者多巴胺10 μg/（kg·min）靜脈滴注。

1.3.2 ENCP組

采用ENCP心臟起搏，起搏器為美國Zoll公司生產(chǎn)的除顫、起搏、監(jiān)護三用儀，酒精消毒清潔皮膚，確保電極片與皮膚緊密接觸，減少起搏電流信號丟失，降低起搏閾值，起搏正極電極片置于胸骨右緣第2～3肋間，負極固定于心尖區(qū)，起搏采用按需起搏，設(shè)置起搏頻率為60～100次/min，起搏電流自30～40 mA開始調(diào)節(jié)，至顯示屏有起搏脈沖標(biāo)記，后由小至大調(diào)節(jié)起搏點電流強度至獲取心室閾電流，逐漸增加電流，增加速率為2～5 mA/min，直至獲取心室起搏心電圖，獲取起搏心電圖后在此基礎(chǔ)上增加電流強度10%，以獲得安全及恒定起搏。心臟驟?；颊咄瑫r給予人工胸外按壓，氣管插管結(jié)合呼吸機輔助通氣，給予多巴胺/腎上腺素復(fù)蘇治療。嚴重慢性心律失常同時給予阿托品靜脈推注。ENCP終止指標(biāo)：自主心律可維持正常血流動力學(xué)、安裝心內(nèi)起搏或死亡。

1.4 評價指標(biāo)

療效參考Zoll的標(biāo)準(zhǔn)[4]：起搏成功起搏脈沖可奪獲心室，心電圖示脈沖釘樣標(biāo)記后緊跟一個相關(guān)QRS-T波。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

ENCP組患者起搏成功26例，占比86.67%，4例無法起搏的患者心跳停止時間超過10分鐘3例，超過5分鐘1例。ENCP起搏過程中均未出現(xiàn)皮膚、軟組織損傷。26例經(jīng)ENCP起搏成功患者，神志均恢復(fù)正常，但均有不同程度的心前區(qū)灼熱、針刺樣疼痛、心前區(qū)輕度叩擊感，2例患者伴有中度胸痛。起搏停止后，電極片接觸皮膚局部潮紅很快消失。

對照組患者起搏成功14例，占比63.64%，主要為異丙腎上腺素對嚴重房室傳導(dǎo)阻滯患者效果不佳。異丙腎上腺素起搏過程中4例出現(xiàn)了室性心律失常。ENCP組起搏成功率顯著高于對照組，P<0.05。詳見表1。

3 討 論

膽堿能受體阻斷藥（如阿托品）、β2受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林）、β1和β2受體激動劑（異丙腎上腺素）和茶堿類藥物是當(dāng)前國內(nèi)常見的用于慢性心律失常的起搏藥物[5]。異丙腎上腺素是非選擇性β受體激動劑，其具有正性傳導(dǎo)、正性肌力及正性頻率作用，可提升房室交界區(qū)、希氏束-浦氏系統(tǒng)及竇房結(jié)的自律性，加速房室傳導(dǎo)，心律加快，由于其可提升心肌耗氧量，舒張外周血管，可導(dǎo)致舒張壓進行性下降，對冠狀動脈灌注不利，且有引發(fā)室性心律失常的風(fēng)險，因而在慢性心律失常應(yīng)用多為短期應(yīng)用。

ENCP是通過脈沖發(fā)生器發(fā)射的較寬及較強的電脈沖，經(jīng)導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)刺激心臟，讓心臟激動及收縮，以實現(xiàn)心臟泵出血液供應(yīng)全身，實現(xiàn)治療心律失常引起的心臟功能障礙。ENCP經(jīng)過40余年的發(fā)展，已經(jīng)成為心臟停搏、快速性心律失常及過緩性心律失常的首選起搏方法。研究[6]發(fā)現(xiàn)，ENCP具有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)，可讓雙側(cè)心腔獲得較高的收縮壓，起搏過程與右室心內(nèi)起搏相同;ENCP電脈沖可以作用于左右兩個心室，在起搏的同時消除室間隔運動;另外ENCP電流經(jīng)過胸壁傳導(dǎo)后，讓胸壁與上腹肌出現(xiàn)有節(jié)律的收縮，增加心輸出量，起搏效果可靠。本組患者中22例慢性心律患者接受以異丙腎上腺素為主的藥物起搏;30例接受ENCP起搏，結(jié)果顯示ENCP起搏成功率顯著高于藥物起搏。有學(xué)者[7]認為ENCP起搏是否成功，與心肌的應(yīng)激反應(yīng)能力及起搏時間密切相關(guān)，心肌在不可逆性失去活性狀態(tài)下，ENCP起搏成功率較低，但在伴有急性缺血、電解質(zhì)紊亂的慢性心律失?；颊咧?，心肌仍舊存在活性，起搏成功率仍舊較高。本組ENCP患者中竇性緩慢性心律失常、逸搏或逸搏心律起搏成功率分別為100.0%、92.30%，起搏效果理想;但在嚴重房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的6例患者中起搏成功率為50.0%，嚴重房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯ENCP起搏成功率較低可能由于心房傳到心室過程阻滯，加重心功能不全及腦缺血綜合征或猝死風(fēng)險，導(dǎo)致起搏失敗。本組ENCP 起搏失敗的4例患者中心跳停止時間超過10分鐘3例，超過5分鐘1例，與以往ENCP起搏失敗研究近似，失敗原因多為長時間心臟停止引起的心肌缺血、缺氧、酸中毒引起的心功能不全，或腦灌注不足、能量耗竭引起的猝死。

ENCP應(yīng)用的另一優(yōu)點為迅速，從起搏電極安放，到起搏電流發(fā)出平均操作時間約為2分鐘，而且經(jīng)ENCP起搏過程中不需要手術(shù)器械，非常適合現(xiàn)場急救。ENCP的缺點為起搏電流較大，起搏過程中需密切監(jiān)控患者的各項生命體征，尤其注意耐受狀況，因而在院前急救過程中可能與藥物起搏、經(jīng)靜脈內(nèi)臨時起搏相結(jié)合，以獲取更高的救治成功率。

總之，ENCP與藥物起搏比較起搏成功率高，且使用安全、簡便、快捷，是慢性心律失常院前急救心臟起搏的有效手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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