馮 巍，商?hào)|升*，胡丙宇，袁喜平

（松原吉林油田醫(yī)院，吉林 松原 138005）

1 患者資料

患者男，56歲，因患糖尿病入內(nèi)分泌科，后因體檢查頭顱MRI發(fā)現(xiàn)第三腦室占位性病變轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科?；颊弑救瞬o(wú)明顯癥狀。查體未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。頭顱MRI示：第三腦室內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，呈類(lèi)圓形，約22 mm*25 mm大小，邊界清楚，F(xiàn)LAIR像呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖1）。術(shù)前診斷為“第三腦室內(nèi)占位性病變”。手術(shù)取左側(cè)額部發(fā)際內(nèi)弧形切口，三點(diǎn)鉆孔開(kāi)顱，顯微鏡下經(jīng)額中回切開(kāi)層并牽開(kāi)，直達(dá)左側(cè)腦室頂部。進(jìn)入側(cè)腦室后，見(jiàn)左側(cè)腦室室間孔擴(kuò)張，第三腦室內(nèi)見(jiàn)一類(lèi)圓形白色組織，有完整包膜（圖2），切開(kāi)包膜后見(jiàn)無(wú)色透明囊液。將囊液吸除，用取瘤鉗取出其余組織。此時(shí)見(jiàn)取出物為一囊蟲(chóng)，有完整頭節(jié)，呈白色，長(zhǎng)約2.5 cm（圖3）。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為囊蟲(chóng)（圖4）。術(shù)后經(jīng)血清及腦脊液囊蟲(chóng)間凝試驗(yàn)檢查（IHA），結(jié)果均呈陽(yáng)性。術(shù)后病人狀態(tài)良好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討 論

腦囊蟲(chóng)病并不少見(jiàn)，系豬囊尾蚴人腦內(nèi)寄生所引起的一種疾病。此病在我國(guó)以東北、華北地區(qū)多見(jiàn)，好發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)多為癲癇、腦膜腦炎、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)，在腦室內(nèi)的腦囊蟲(chóng)可導(dǎo)致腦積水，也有部分病人無(wú)任何臨床癥狀。按囊蟲(chóng)病在腦內(nèi)發(fā)生的部位將其分為：腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、腦膜型和混合型。腦室型一般單發(fā)多見(jiàn)，占位通常較大，這是因囊蟲(chóng)內(nèi)液高滲作用，不斷吸入腦脊液使囊腔變大所致[1-2]。囊蟲(chóng)病在大多數(shù)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染寄生蟲(chóng)幾年后引起癥狀。臨床表現(xiàn)是由于囊腫變性、腫塊效應(yīng)、腦脊液通路阻塞或殘余瘢痕引起的炎癥反應(yīng)[3]。然而，囊蟲(chóng)病累及第三腦室的報(bào)道很少。

腦室系統(tǒng)的囊蟲(chóng)一般有著相似的影像學(xué)特點(diǎn)。腦室內(nèi)囊蟲(chóng)在活動(dòng)期一般在MRI影像上可觀察結(jié)構(gòu)包括囊壁、囊液和頭節(jié)。囊壁在T1加像多表現(xiàn)為環(huán)形的高信號(hào)，T2像則呈現(xiàn)為低信號(hào)；囊液在T1像呈略高于腦脊液、但低于腦白質(zhì)的低信號(hào)，T2像上為略低于腦脊液、但略高于腦白質(zhì)的高信號(hào)；頭節(jié)在T1像上通常與腦實(shí)質(zhì)信號(hào)接近，T2像多顯示不清，在增強(qiáng)掃描時(shí)頭節(jié)通常不強(qiáng)化。并不能所有病例在MRI上都可清晰的觀察到頭節(jié)，本病例即無(wú)明確的頭節(jié)影像。

本例患者有過(guò)頻繁攝入豬肉的病史，所以病程可以分析為：絳蟲(chóng)卵被服入胃中，卵變成囊尾蚴。幼蟲(chóng)穿過(guò)腸粘膜通過(guò)血管系統(tǒng)遷移到心室。囊尾蚴最初產(chǎn)生最小的免疫反應(yīng)，并可能作為活性囊腫在大腦中存活數(shù)年。所以病人沒(méi)有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀。因?yàn)槟覂?nèi)液體高滲腦脊液轉(zhuǎn)變成囊腫所以囊腫看起來(lái)更大。本病人MRI上表現(xiàn)為囊性信號(hào)無(wú)頭節(jié)表現(xiàn)，這與文獻(xiàn)報(bào)道[4]的囊蟲(chóng)死亡期的影像特點(diǎn)符合。

盡管有報(bào)道[5]腦囊蟲(chóng)的MRI檢查的特異性較高，但這個(gè)病例的影像學(xué)特點(diǎn)還是較容易被診斷為蛛網(wǎng)膜囊腫。在術(shù)前病例討論的過(guò)程中即有醫(yī)生支持蛛網(wǎng)膜囊腫的診斷。分析原因如下：（1）該病人第三腦室囊蟲(chóng)并未造成腦脊液通路的梗阻，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，無(wú)顱高壓癥狀，并缺乏明顯陽(yáng)性體征。（2）此病人頭顱CT平掃并未內(nèi)見(jiàn)鈣化結(jié)節(jié)；頭顱MRI掃描未發(fā)現(xiàn)明顯的囊蟲(chóng)頭節(jié)；且血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞未見(jiàn)升高。（3）術(shù)前未行血清及腦脊液囊蟲(chóng)間凝試驗(yàn)檢驗(yàn)，這會(huì)是導(dǎo)致可能誤診最關(guān)鍵的一點(diǎn)。因此血清學(xué)檢測(cè)對(duì)此類(lèi)病例很重要。血清學(xué)檢查是篩查腦室系統(tǒng)囊腫病變的必要條件。但因囊蟲(chóng)抗體可持續(xù)數(shù)年，因此不能作為療效的考核標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于此病人而言，一旦術(shù)前診斷蛛網(wǎng)膜囊腫成立，即意味著治療方法的改變。因無(wú)癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫非手術(shù)指征。因此一旦誤診，患者即得不到有效而及時(shí)的治療。

對(duì)于腦室系統(tǒng)囊蟲(chóng)的手術(shù)治療，在顯微神經(jīng)外科的基礎(chǔ)上，隨著近些年神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，部分學(xué)者[6]應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)囊蟲(chóng)也取得了很好的效果。相比于傳統(tǒng)的顯微鏡下腦室手術(shù)的單一可視角度，神經(jīng)內(nèi)鏡可靈活的改變觀察視角。對(duì)腦室系統(tǒng)的重要結(jié)構(gòu)，如室間孔、脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、隔靜脈、中腦導(dǎo)水管和腦室壁結(jié)構(gòu)均加以監(jiān)視下保護(hù)。探查第三腦室過(guò)程中還可以用精確的內(nèi)鏡沖水系統(tǒng)緩慢沖洗腦室，如角度和力度得當(dāng)，腦室內(nèi)囊蟲(chóng)可隨腦脊液流動(dòng)自動(dòng)漂出，此時(shí)即可使用微型活檢鉗輕輕摘除或者使用吸引器吸出囊蟲(chóng)，這遠(yuǎn)優(yōu)于顯微鏡下用持鉗強(qiáng)行摘取。由于第四腦室的特殊結(jié)構(gòu)，硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡在中腦導(dǎo)水管未擴(kuò)張的情形下較難進(jìn)入第四腦室。在腦室鏡配合下可選擇經(jīng)后正中切口進(jìn)入第四腦室。腦室鏡系統(tǒng)完成常規(guī)的觀察和沖洗任務(wù)。但在神經(jīng)內(nèi)鏡軟鏡逐漸發(fā)展的趨勢(shì)下，目前甚至可自一個(gè)入路探查多個(gè)腦室，包括第四腦室。軟鏡可從第三腦室自中腦導(dǎo)水管直達(dá)第四腦室。相信在未來(lái)，對(duì)于腦室囊蟲(chóng)病的外科治療，神經(jīng)內(nèi)鏡會(huì)是首選的方案。