石 納，葉 珊，龍一方，路 平，李葉婷，王曉杰，郭海凌

近年來(lái)，由于生活壓力和環(huán)境污染，越來(lái)越多的女性罹患乳腺癌，且首次發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)[1，2]。目前，外科手術(shù)仍然是根治乳腺癌的首選治療方式。據(jù)調(diào)查，乳腺癌改良根治術(shù)后患者由于心理壓力、生理不適，容易誘發(fā)抑郁，且乳腺癌改良根治術(shù)后患者容易出現(xiàn)傷口麻木、上肢活動(dòng)受限、術(shù)后皮下組織積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥[3]。循證護(hù)理是指在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)文獻(xiàn)檢索、分析和匯總，將科研結(jié)論與患者的述求和臨床要求合理地結(jié)合起來(lái)的一種護(hù)理模式[4]，這當(dāng)中ACE-star護(hù)理是一種新興的循證護(hù)理工作模式，該模式為美國(guó)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心(academic center for evidence based practice, ACE)的學(xué)者Stevens于2004年提出，ACE Star的循證模式將EBN過(guò)程歸結(jié)為確立問(wèn)題、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、整合實(shí)踐和效果評(píng)價(jià)等[5]。ACE-star模式要求護(hù)理人員將循證理論運(yùn)用到實(shí)際護(hù)理當(dāng)中，通過(guò)合理的護(hù)理干預(yù)來(lái)達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥、減少患者心理創(chuàng)傷、提高患者生存質(zhì)量的目的。本研究旨在探討ACE-star模式實(shí)施功能康復(fù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者恢復(fù)情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣選擇2017年1-6月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行乳癌改良根治術(shù)的92例患者作為對(duì)照組，2017年7-12月乳癌改良根治術(shù)的92例患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組：年齡25～53歲，平均(43.2±2.2)歲；已婚65例，未婚27例；TNM分期，Ⅰ期37例，Ⅱ期46例，Ⅲ期9例；病理分型，導(dǎo)管癌65例，小葉癌21例，其他6例。試驗(yàn)組：年齡24～55歲，平均(44.1±2.6)歲；已婚61例，未婚31例；TNM分期，Ⅰ期39例，Ⅱ期43例，Ⅲ期10例；病理分型，導(dǎo)管癌60例，小葉癌25例，其他7例。所有患者入院前均無(wú)乳腺手術(shù)史。兩組患者的年齡、病理分期等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原衛(wèi)生部頒布的2011年版《乳腺癌診斷》標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)神智清晰，能做出自主判斷；(3)≥24歲；(4)未接受過(guò)乳腺改良根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝腎等其他主要臟器耗損性疾?。?2)哺乳期或未來(lái)6個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃；(3)對(duì)抗癌藥物有嚴(yán)重毒性反應(yīng)。

1.2 干預(yù)程序 兩組患者均接受乳腺癌改良根治手術(shù)，對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施ACE-star模式循證護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 護(hù)理人員詳盡告知患者術(shù)后6 h可以飲水，第2天正常飲食。術(shù)后24 h內(nèi)開始床上活動(dòng)，包括上肢伸屈、握拳運(yùn)動(dòng)和十指運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20～30次/組，每日進(jìn)行2～3組訓(xùn)練。每次訓(xùn)練以患者自主運(yùn)動(dòng)為主，對(duì)于體質(zhì)實(shí)在虛弱者，可在護(hù)理人員的協(xié)調(diào)下完成。給予患者心理支持，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，加快肌肉和下肢功能的恢復(fù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 患者常規(guī)護(hù)理+ACE-star模式循證護(hù)理。(1)確立問(wèn)題：建立科室循證護(hù)理小組，尋找乳癌患者術(shù)后并發(fā)癥及心理問(wèn)題。具體問(wèn)題包括:患者由于傷口包扎后憋氣自行調(diào)整包扎，導(dǎo)致包扎有松動(dòng)或移位發(fā)生皮下積液并發(fā)癥，如何改善患者由于憋氣自行調(diào)整加壓包扎的現(xiàn)象？患者術(shù)后活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致傷口引流管移位或脫出，第幾天肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有利于傷口愈合減少淋巴水腫發(fā)生？患者術(shù)后不能根據(jù)護(hù)理要求做到有階段有計(jì)劃地功能鍛煉如何解決？同伴支持和家屬鼓勵(lì)是否有利于患者依從？(2)證據(jù)綜合：參加培訓(xùn)的護(hù)理人員收集過(guò)去在我院接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者在圍術(shù)期出現(xiàn)的各種問(wèn)題和并發(fā)癥以及心理問(wèn)題，擬定出中文關(guān)鍵詞為“乳癌改良根治術(shù)后”“包扎引流”“皮下積液”“淋巴水腫”“功能鍛煉”“心理”“同伴支持”“循證護(hù)理”等，英文關(guān)鍵詞為“after modified radical mastectomy” “functional exercises” “evidence-based nursing” “subcutaneous effusion” “l(fā)ymphedema” “psychology of breast cancer” “complication”等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。(3)轉(zhuǎn)移評(píng)鑒：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定：按照牛津大學(xué)循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，小組護(hù)士對(duì)檢索到的相關(guān)資料進(jìn)行分類整理，篩選出與實(shí)際結(jié)合最為密切的16篇文獻(xiàn)，檢索的證據(jù)中，7篇為良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，屬于A類證據(jù)，推薦等級(jí)均為Ⅰb；5篇來(lái)自非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)或者隨機(jī)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)有效，屬于B類證據(jù)，推薦等級(jí)均為Ⅱb；4篇為C類證據(jù)，推薦等級(jí)均為Ⅳ。(4)整合實(shí)踐：依據(jù)文獻(xiàn)中給出的科學(xué)指導(dǎo)制定循證護(hù)理措施和計(jì)劃。①傷口和引流的護(hù)理。由于患者術(shù)后胸口加壓包扎，經(jīng)常有憋氣感，自己不由自主去調(diào)整包扎，造成包扎位置移位或松脫，不能正確加壓和引流，造成并發(fā)癥隱患。在術(shù)前教會(huì)患者進(jìn)行腹式呼吸和肌肉放松訓(xùn)練，做深呼吸，將注意力放在腹部，吸氣4 s，然后呼氣4 s，重復(fù)練習(xí)直到掌握[7]。觀察傷口包扎松緊度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每日4次，重視其主觀感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適。觀察并準(zhǔn)確記錄引流量及顏色，避免引流管受壓、打折、阻塞和扭曲。拔除引流后注意檢查局部皮瓣是否隆起，觸之是否有浮動(dòng)感。②功能鍛煉。術(shù)后第1天肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，避免外展。護(hù)士床旁指導(dǎo)患者做伸指、握拳、轉(zhuǎn)腕。每日4組，每組15～30次。術(shù)后2～6 d，腋下積液多時(shí)，延緩肩關(guān)節(jié)上舉。術(shù)后7 d鍛煉前觀察傷口皮瓣情況，引流量、顏色和性狀，并與主管醫(yī)師協(xié)作配合，根據(jù)患者具體情況，及時(shí)調(diào)整功能鍛煉方案，避免活動(dòng)過(guò)早影響傷口愈合[8]。③同伴支持教育。對(duì)術(shù)后相關(guān)專業(yè)知識(shí)、健康教育知識(shí)進(jìn)行宣講，采取現(xiàn)身教育和電話隨訪的方式，每周一次持續(xù)4周，跟蹤隨訪3個(gè)月。主要涉及術(shù)后患肢的功能鍛煉、心理的調(diào)節(jié)[9]。向患者講解手術(shù)后傷口包扎引流以及功能鍛煉的重要性，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)膲毫Π统掷m(xù)低負(fù)壓引流是預(yù)防乳癌術(shù)后并發(fā)癥的有效方法，出現(xiàn)了不適癥狀應(yīng)盡早與醫(yī)護(hù)人員溝通并給予壓力調(diào)整。在功能鍛煉上要循序漸進(jìn)，將自己術(shù)后康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和遵醫(yī)行為傳授給患者，增加患者的依從性。④心理疏導(dǎo)。關(guān)注患者圍術(shù)期情緒變化，使患者了解到自己的負(fù)性情緒對(duì)治療和康復(fù)的影響，及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件[10]。建立護(hù)士和同伴跟蹤隨訪，在患者入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、出院前進(jìn)行床旁心理交流，以及出院后1周、出院后2周、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月進(jìn)行電話回訪，每次時(shí)間15～20 min。⑤家庭支持。術(shù)前教會(huì)家屬監(jiān)測(cè)患肢水腫的測(cè)量方式，讓家屬參與到術(shù)后患者康復(fù)的過(guò)程中，指導(dǎo)家屬督促并協(xié)助患者完成鍛煉，鼓勵(lì)在鍛煉中增加彼此交流，促進(jìn)患者身心康復(fù)。來(lái)自家庭的情感支持可以穩(wěn)定患者不安的情緒，提高患者功能鍛煉的積極性。(5)效果評(píng)價(jià)：根據(jù)此次護(hù)理結(jié)果，分析患者對(duì)護(hù)理的滿意程度，總結(jié)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，在未來(lái)的護(hù)理中注意改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師依據(jù)患者皮下波動(dòng)感，切口紅腫、皮溫增高，以及皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行評(píng)估，觀察并準(zhǔn)確記錄引流量，拔除引流管時(shí)間，皮下積液和皮瓣壞死發(fā)生例數(shù)。于手術(shù)后第7天打開加壓包扎的敷料，檢查傷口和上肢的情況，皮瓣及切緣表皮開始呈灰白色，出現(xiàn)水泡，出現(xiàn)紫紅色或暗黑色多為皮瓣不完全壞死，全層皮瓣顏色變黑，甚至切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出為完全壞死[11]。采用Dalberg皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，術(shù)后第5天引流量仍>30 ml或引流管拔除后第2天術(shù)區(qū)皮下有波動(dòng)感，穿刺皮下抽出液體量>5 ml。在患者出院后3個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估淋巴水腫，目前臨床中淋巴水腫主要的檢測(cè)方法還是上肢周徑測(cè)量法[13]，該方法簡(jiǎn)便易行，按照國(guó)際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[14]。(2)在患者出院后1周門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行調(diào)查患者滿意度，采用自填問(wèn)卷方式，從護(hù)理環(huán)境、專業(yè)技術(shù)、護(hù)患關(guān)系3個(gè)維度給予評(píng)估對(duì)本次住院護(hù)理是否滿意。(3)在患者入院及出院后門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行調(diào)查患者入院前后的心理狀態(tài)，采用SCL-90量表對(duì)檢查前后患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]，SCL-90評(píng)分量表得分越低表示精神狀態(tài)越好。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥 試驗(yàn)組患者術(shù)后皮下積液和淋巴水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 乳腺癌改良根治術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n；%)

2.2 滿意度 試驗(yàn)組90例患者對(duì)護(hù)理工作滿意，滿意度為97.83%；對(duì)照組76例患者對(duì)護(hù)理工作滿意，滿意度為82.61%；試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組(χ2=5.321，P<0.05)。

2.3 心理狀態(tài) 試驗(yàn)組患者SCL-90評(píng)分人際關(guān)系、焦慮、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、偏執(zhí)和精神病性等方面與對(duì)照組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在軀體化、敵對(duì)性和恐怖方面的得分卻低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 乳腺癌改良根治術(shù)后兩組患者SCL-90評(píng)分比較

3 討 論

循證護(hù)理概念是現(xiàn)代護(hù)理觀的一種新型護(hù)理理念。它以循證證據(jù)為核心，逐步發(fā)展成為一種成熟的工作模式，這種工作模式將護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)證的護(hù)理方法結(jié)合在一起并進(jìn)行系統(tǒng)化的整理[16]。ACE-star模式護(hù)理將循證護(hù)理理念具體到每一步，以臨床上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為始，以通過(guò)循證護(hù)理的手段解決問(wèn)題為終，以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，將循證護(hù)理的基礎(chǔ)框架建立在有效且有序的程序上，將程序化思維系統(tǒng)地高效地運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去[17]。

本研究分為5步：(1)小組成員找尋并確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題，減少術(shù)后并發(fā)癥；(2)進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找護(hù)理實(shí)證；(3)對(duì)實(shí)證進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)審；(4)將實(shí)證與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求結(jié)合，做出護(hù)理計(jì)劃；(5)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)測(cè)效果。本研究通過(guò)循證的護(hù)理方法觀察傷口加壓包扎與術(shù)后引流與并發(fā)癥之間的關(guān)系，采用同伴支持教育及家屬協(xié)助的方法指導(dǎo)患者術(shù)后活動(dòng)和功能鍛煉，讓患者消除抵觸情緒，與家人建立依戀情感，在同伴相互鼓勵(lì)中提升恢復(fù)健康的自信，增加健康教育的依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后皮下積液、淋巴水腫的發(fā)生比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明循證護(hù)理用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者減少了患者皮下積液、淋巴水腫并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者的傷口麻木和皮瓣壞死并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮是否由于患者意識(shí)到加壓包扎的重要，有時(shí)壓力過(guò)緊也不會(huì)主動(dòng)提出而導(dǎo)致傷口麻木或皮瓣壞死無(wú)改善，在這方面需要在今后的工作中再思考，在文獻(xiàn)查找中加強(qiáng)并擴(kuò)充外文文獻(xiàn)。試驗(yàn)組和觀察組的患者在心理評(píng)估中軀體化、敵對(duì)和恐怖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明循證護(hù)理應(yīng)用了同伴支持教育可以消除患者的恐懼與敵對(duì)情緒，增進(jìn)患者的食欲，促進(jìn)了睡眠。同時(shí)循證護(hù)理吸收患者家人參與到護(hù)理計(jì)劃中，增加患者與家屬溝通及情感的互動(dòng)，有利于計(jì)劃實(shí)施。

乳腺癌屬于臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的常用手段，手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后給患者造成生理和心理雙重創(chuàng)傷，淋巴水腫等并發(fā)癥也對(duì)患者帶來(lái)生活極大的不便，降低了患者的生存質(zhì)量[18，19]。因此，對(duì)乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行有效的護(hù)理十分必要。本研究采用的ACE-star模式護(hù)理，在進(jìn)行生理護(hù)理的同時(shí)也注重對(duì)患者的心理護(hù)理，幫助患者降低并發(fā)癥。通過(guò)聯(lián)合同伴和患者家屬來(lái)給予患者更多的支持和鼓勵(lì)，可以排解患者的負(fù)面情緒，效果顯著。從治療結(jié)果來(lái)看，試驗(yàn)組患者在軀體化、敵對(duì)性和恐怖方面的得分確顯著低于對(duì)照組。結(jié)果顯示有效的溝通和交流，陪伴和鼓勵(lì)都對(duì)排解患者心理壓力和負(fù)面情緒有很大幫助。護(hù)理人員和患者之間有效的交流和溝通以及有效的幫助和安慰也可以增強(qiáng)患者信心和歸屬感，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，ACE-star模式護(hù)理干預(yù)可有效降低乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度和生存質(zhì)量，減少患者的恐懼和敵對(duì)心理，值得臨床推廣。