三部九候脈診法探析及其對(duì)臨床應(yīng)用的啟發(fā)

張靖,佟鑫,賈倩男,孫遠(yuǎn)遠(yuǎn)，王洪武

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

三部九候脈診法是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下稱“內(nèi)經(jīng)”)中的診脈方法之一，屬全身遍診法，該脈法不僅在《素問(wèn)·三部九候論》中有專篇論述，還見(jiàn)于《素問(wèn)·八正神明論》《素問(wèn)·離合真邪論》等篇，別見(jiàn)于《周禮》原文及鄭玄注文[1]。三部九候脈診法將人與自然看作一個(gè)整體，并運(yùn)用三才理念，將人體上、中、下三部各分為“天”“地”“人”三候，通過(guò)上中下三部中九個(gè)不同的診脈部位的脈象相互對(duì)比，指導(dǎo)經(jīng)脈辨證及臨床治療。

1 三部九候脈診法概述

1.1 診脈位置

《素問(wèn)·三部九候論》提出了三部九候診法，詳述了脈診的部位、方法，如文“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實(shí)，而除邪疾。帝曰:何謂三部？岐伯曰:有下部，有中部，有上部。三部各有三候。三候者，有天有地有人也”[2]。

王冰注云:“上部天，兩額之動(dòng)脈；在額兩旁，動(dòng)應(yīng)于手，足少陽(yáng)脈氣所行……下部人，足太陰也，謂脾脈，在魚(yú)腹上越筋間直五里下，箕門(mén)之分，寬鞏足單衣沉取乃得之，而動(dòng)應(yīng)于手也”[3]。王冰除上部天、人用動(dòng)脈表示之外，切脈的部位均用腧穴說(shuō)明，根據(jù)王冰的注文，總結(jié)三部九候脈診法診脈部位如表1。

表1 三部九候脈診法診脈部位及臨床意義

1.2 診法脈象

《內(nèi)經(jīng)》中的三部九候脈診法強(qiáng)調(diào)全身脈象應(yīng)當(dāng)“九候若一”，可通過(guò)比較全身脈搏的搏動(dòng)情況，判斷病在何臟，病情如何。三部九候脈象的遲數(shù)、大小、寒熱、堅(jiān)實(shí)與陷下應(yīng)一致。三部九候脈診中大、小脈可歸為脈形屬性，疾遲可歸為脈數(shù)屬性，寒熱屬于脈性，陷下可探知脈位，任何一部或候出現(xiàn)這些脈象則說(shuō)明相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)臟腑發(fā)生病變，臨床亦可根據(jù)病在何經(jīng)判斷該經(jīng)氣血運(yùn)行情況。

九候之間脈象若是遲速大小一致則可說(shuō)明人體處于健康無(wú)病的狀態(tài)，臟腑活動(dòng)以及氣血處于正常運(yùn)行的狀態(tài)。在《素問(wèn)·三部九候論》中有云:“九候之相應(yīng)也，上下若一，不得相失。”九候脈象遲速大小表現(xiàn)不均勻時(shí)，則表示疾病的出現(xiàn)?！端貑?wèn)·三部九候論》曰:“一候后則病，二候后則病甚，三候后則病危，所謂后者，應(yīng)不俱也?！焙螅床徽{(diào)，為病脈，不相應(yīng)的候數(shù)越多，則病變也隨之加重。

1.3 診脈部位演變

在《內(nèi)經(jīng)》“上應(yīng)上”與“下應(yīng)下”原則指導(dǎo)下，《難經(jīng)》提出的三部九候寸口診法，強(qiáng)調(diào)診脈部位只診寸口，其開(kāi)篇即言明寸口為手太陰肺經(jīng)之處，可探知肺經(jīng)氣血盛衰，再予以其“肺朝百脈”之理，認(rèn)為寸口即可以反映全身經(jīng)脈氣血盛衰和運(yùn)行的情況。寸口具體被細(xì)分為寸、關(guān)、尺三部，并且將寸、關(guān)、尺三部與人體臟腑或身體部位對(duì)應(yīng)起來(lái)。同時(shí)，診脈過(guò)程中又依照指力大小的不同，細(xì)分為浮、中、沉三候，合稱三部九候。

三部九候脈診法發(fā)展至三部九候寸口診法是一個(gè)由繁及簡(jiǎn)的過(guò)程，從診人體的上、中、下三部發(fā)展到將三部對(duì)應(yīng)至寸口處，這是對(duì)“三部九候”概念新的發(fā)揮。由于診寸口所獲得的病證信息較之于三部九候脈診法并未減少，故獨(dú)取寸口診法慢慢取代了三部九候脈診法。

1.4 三部九候脈診法仍具價(jià)值

歷代醫(yī)家在應(yīng)用寸口診法的同時(shí)，對(duì)三部九候脈診法并未完全放棄?！额?lèi)經(jīng)》中記載：“三部九候,非獨(dú)以寸口為言也。如仲景脈法上取寸口，下取趺陽(yáng),是亦為意”[4]。仲景于《傷寒雜病論》中汲取三部九候脈診法與寸口診法的精華之處，重視“三部互參”的脈學(xué)理念。其三部脈法診寸口候臟腑病變、診趺陽(yáng)候胃氣，診太溪候腎氣，尤為重視對(duì)比寸口脈與趺陽(yáng)脈。

徐春甫則認(rèn)為三部九侯脈診法對(duì)于疾病虛實(shí)的調(diào)整有著重要意義，在脈法傳承過(guò)程中，獨(dú)取寸口而廢棄該脈診法十分可惜?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》載：“上古診法有三者，其一，診十二經(jīng)動(dòng)脈，分天地人三部九候以調(diào)虛實(shí)。其二，以喉旁人迎與手寸口參診，取四時(shí)若引繩，大小齊等曰平，偏盛曰病。其三，獨(dú)取氣口，分寸關(guān)尺外內(nèi)以候臟腑吉兇。今廢其二，惟氣口之診行于世，而且失其真，噫！可勝惜哉”[5]。

2 指導(dǎo)臨床診斷

2.1 指導(dǎo)“經(jīng)絡(luò)辨證”

經(jīng)脈理論與《內(nèi)經(jīng)》的遍診法有著密切的關(guān)系。在張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)》中，經(jīng)脈與脈診的“脈”字為同一字，并且在《脈書(shū)》《內(nèi)經(jīng)》等書(shū)中記載，每條經(jīng)脈均有一個(gè)或幾個(gè)與之相對(duì)應(yīng)的搏動(dòng)點(diǎn)。醫(yī)者可通過(guò)診斷搏動(dòng)點(diǎn)的異常來(lái)判斷經(jīng)脈是否處于正常狀態(tài)。

《素問(wèn)·離合真邪論》:“夫邪之入于脈也……經(jīng)之動(dòng)脈，其至也亦時(shí)隴起。”“行無(wú)常處……三部九候，卒然逢之，早遏其路?！碑?dāng)通過(guò)三部九候脈診法診斷與治療時(shí)，“經(jīng)之脈動(dòng)”都至關(guān)重要。這里的“經(jīng)之脈動(dòng)”多是指與經(jīng)脈相對(duì)應(yīng)的脈動(dòng)點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》中眾多條文記載脈動(dòng)部位與經(jīng)脈有著明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，三部九候脈診法由此指導(dǎo)經(jīng)絡(luò)辨證。

在三部九候脈診法中，“九候”應(yīng)為九個(gè)不同的診脈部位，然《素問(wèn)·三部九候論》中并未明確指出三部九候脈診法中的“中部”與“下部”的具體診脈位置，僅用手太陰，手少陰、手陽(yáng)明與足三陰經(jīng)代替，可以看出“經(jīng)脈理論”與體表脈動(dòng)位置的聯(lián)系，故通過(guò)三部九候脈診法，診察變動(dòng)經(jīng)脈，是臨床“辨經(jīng)”的基礎(chǔ)。

2.2 輔助“臟腑辨證”

經(jīng)脈與中醫(yī)臟腑病候有密切聯(lián)系。在《靈樞·九針十二原》《靈樞·本輸》篇中皆記載經(jīng)脈與臟腑的聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈》篇中更為完整，該篇中描述十二經(jīng)脈病候可分成以下四類(lèi):第一類(lèi)為與本經(jīng)所屬臟腑及西醫(yī)中同名的臟器功能相吻合的病候；第二類(lèi)為僅與該臟腑功能相關(guān)的病候；第三類(lèi)為與本經(jīng)相表里臟腑的功能相關(guān)的病候，第四類(lèi)為與經(jīng)絡(luò)循行相關(guān)的病候。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，病候總數(shù)為176，位于第一的是與經(jīng)絡(luò)循行相關(guān)的病候，病候數(shù)為94個(gè)，占比53.41%，位于第二的即為與該臟腑功能相關(guān)的病候，為56個(gè)，占比31.82%[6]。

三部九候脈診法與經(jīng)脈辨證的關(guān)系密切，從上文經(jīng)脈與臟腑的關(guān)系來(lái)看，三部九候脈診法在臨床不僅可以指導(dǎo)經(jīng)絡(luò)辨證，亦可輔助寸口脈診法指導(dǎo)臟腑辨證。《素問(wèn)·三部九候論》曰:“人有三部，部有三候，以決生死，以處百病，以調(diào)虛實(shí)，以除邪疾?！眱?nèi)在的臟腑之氣與外在的診脈部位有著內(nèi)外相應(yīng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，臨床中應(yīng)發(fā)展三部九候脈診法對(duì)于臟腑辨證輔助診療。

2.3 補(bǔ)充獨(dú)取寸口脈診法的局限

在寸口脈變化不明顯或者在診斷某些疑難雜癥時(shí)，仍可嘗試使用三部九候脈診法。寸口雖獨(dú)為五臟主，但筆者以為這只能證明通過(guò)診寸口脈可判斷五臟六腑的氣血變化。人體的五臟氣血與經(jīng)絡(luò)中氣血雖然是相通的，但當(dāng)經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變且尚未波及臟腑時(shí)，僅憑寸口難以診察人體經(jīng)脈盛衰，且較為容易出現(xiàn)謬誤，進(jìn)而影響療效。

現(xiàn)代醫(yī)者[7]認(rèn)為診寸口脈應(yīng)用于心臟搭橋的患者時(shí)，所受到的影響較大，甚至出現(xiàn)難以摸到的情況，僅應(yīng)用診寸口脈具有一定局限性，將診寸口脈改為遍診可在一定程度上有所克服。

趺陽(yáng)脈法的應(yīng)用亦受血管病變的影響，研究發(fā)現(xiàn),下肢動(dòng)脈粥樣硬化性或者長(zhǎng)期血糖控制不佳的患者會(huì)出現(xiàn)趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失的情況[7]。又如上下肢單側(cè)或雙側(cè)截肢患者、動(dòng)脈炎血壓測(cè)不出患者、中風(fēng)后遺癥病人等等，臨床中僅診寸口不能很好把握病患整體狀態(tài)。因此，對(duì)三部九候脈診法的掌握和應(yīng)用可以一定程度的減少這一臨床問(wèn)題的發(fā)生。

通過(guò)前文分析，可知三部九候脈診法并不是與寸口診法完全割裂，在應(yīng)用寸口診法診察臟腑疾病的同時(shí)，參考三部九候脈診法，可以幫助醫(yī)者提高臨床辨別人體的陰陽(yáng)氣血變化的準(zhǔn)確性，辨別疾病所處的經(jīng)脈虛實(shí)，繼而指導(dǎo)臨床。

2.4 降低診斷難度

后世發(fā)展的寸口診法判斷異常臟腑病變時(shí)，診察部位較為便捷。但寸關(guān)尺三部脈象位于一寸九分中，寸部異常波動(dòng)會(huì)影響到其余二部，需長(zhǎng)期學(xué)習(xí)積累，才能準(zhǔn)確的提取有效信息。若沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累，很難辨別寸口的三部脈象，故獨(dú)取寸口診法對(duì)醫(yī)生要求較高。

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的三部九候脈診法雖繁瑣，但僅需醫(yī)生“察獨(dú)”，降低了診脈難度。通過(guò)對(duì)比上、中、下三部與左右的脈象是否協(xié)調(diào)即可判斷人體的整體情況，可減少誤差。并且，對(duì)于針灸而言，該脈法不僅可以指導(dǎo)治則治法與補(bǔ)瀉手段，還可幫助判斷針灸預(yù)后。

故《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的三部九候脈診法仍有其臨床價(jià)值，不應(yīng)被舍棄，醫(yī)者應(yīng)在臨床上參考并靈活運(yùn)用，對(duì)其有所取舍與創(chuàng)新。

3 指導(dǎo)臨床針灸治療

在《內(nèi)經(jīng)》中，有大量論述總結(jié)了刺灸部位與刺法的選擇均需依據(jù)脈象而定，正如《靈樞·九針十二原》篇所述:“凡將用針，必先診脈”[8]，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，診脈在針灸治療中的重要地位。三部九候脈診法與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)關(guān)系密切，可通過(guò)診察各經(jīng)動(dòng)脈搏動(dòng)情況可了解經(jīng)脈的氣血運(yùn)行狀況，在針灸臨床中有重要指導(dǎo)作用。

3.1 確定治則治法

3.1.1 定病位，明補(bǔ)瀉

通過(guò)審察三部九候，可辨別上、中、下三部的病位，分清虛實(shí)、指導(dǎo)歸經(jīng)，找出具體的病變經(jīng)脈，從而決定針刺的補(bǔ)瀉手法，針刺方向等，使治療做到有的放矢，正如《素問(wèn)·繆刺論》所言:“凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而從之，審其虛實(shí)而調(diào)之?！?/p>

3.1.2 判斷人體整體狀態(tài)

人體為統(tǒng)一的整體，因此，診脈時(shí)上、中、下三部及左右兩側(cè)皆要涉及到，以判斷氣血是否失衡，進(jìn)而采用相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法。三部九候脈診法在針灸治療中可幫助醫(yī)者審查病因、調(diào)解脈氣、觀察前后脈象的變化、總結(jié)其變化規(guī)律以確定其治則治法。

3.1.3 隱形脈診與辨證

三部九候脈診法并非所有脈動(dòng)部位均可觸及。在正常情況下，可觸及的脈為耳門(mén)脈、寸口脈、趺陽(yáng)脈，針刺前后需要查驗(yàn)，對(duì)于神門(mén)、合谷、頭維等位置，平素不易觸及或脈動(dòng)較弱，一旦出現(xiàn)，提示了該部位存在病態(tài)刺激，亦需觀察其針刺前后脈象的變化[9]。

3.2 判斷針灸療效

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，判斷針刺有效的標(biāo)準(zhǔn)為“氣至”，現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為“氣至”為“病人的針刺部位有酸脹、重麻的感覺(jué)”。據(jù)《靈樞·終始》篇“所謂氣至而有效者，瀉則益需……病必衰去”“所謂谷氣至者，已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛……”《素問(wèn)·寶命全形論》篇“刺虛者需其實(shí)……經(jīng)氣已至，慎守勿失”來(lái)看，“氣至而有效”應(yīng)為患者的脈象在治療期間趨于正常[10]，即使病痛沒(méi)有立刻減輕，病必衰去。相反，如果針刺后，異常脈象毫無(wú)改變，這時(shí)即使病證衰去，病也未去。

在使用三部九候脈法指導(dǎo)針刺后，應(yīng)使虛弱之脈充實(shí)，堅(jiān)實(shí)之脈平緩，以達(dá)到上、下、左、右各部脈象和緩統(tǒng)一的狀態(tài)。如對(duì)該次治療的結(jié)果尚不滿意，亦可根據(jù)各部脈象狀態(tài)指導(dǎo)下一次針刺治療的方向，做到有的放矢。

4 指導(dǎo)臨床用藥

歷代醫(yī)家在應(yīng)用寸口診法的同時(shí)，在危重證候用藥時(shí)多強(qiáng)調(diào)手足并診的方式。雖然診斷部位與《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的三部九候脈法并不完全相同，卻是該脈法的傳承與發(fā)揮。如后世《脈訣匯辨》載:“傷寒危迫,手脈難明,須察足脈”[11]，《醫(yī)宗金鑒》云:“危急之病，寸口脈不見(jiàn)，診此以決生死可也”[12]。

4.1 寸口脈絕而他脈尚存

當(dāng)臨床上遇到寸口脈絕的病候時(shí)，可診足脈，此時(shí)有兩種情況:一為患者處于傷寒重癥，汗、吐、下過(guò)重，陰液傷，陽(yáng)氣脫。即《脈訣匯辨》記載:“傷寒危迫，手脈難明,須察足脈”“兩脈既在,他脈可勿問(wèn)也”的情況。二為實(shí)邪凝聚，經(jīng)脈閉塞不通，如李士材診韓氏一案，記載到“傷寒九日后，趺陽(yáng)脈大而有力，寸口脈卻幾近于無(wú)，并伴有腹痛拒按的情況，故為實(shí)熱內(nèi)郁證”[13]。

4.2 足脈減弱而寸口有力

臨床所見(jiàn)趺陽(yáng)、太溪脈強(qiáng)而有力然寸口脈弱者，多由沖脈有所阻隔或病入絡(luò)脈，脈道滯澀不通所致，現(xiàn)代病變多見(jiàn)于閉塞性動(dòng)脈硬化與血栓閉塞性脈管炎。青年男性多患前者，老年三高男性患者多見(jiàn)于后者[14]。

血栓閉塞性脈管炎患者中，病變部位多位于下肢[15]。在該類(lèi)疾病中，趺陽(yáng)、太溪脈減弱甚至消失者占多數(shù)。因此，診斷趺陽(yáng)脈與太溪脈的強(qiáng)弱可作為指導(dǎo)治療此類(lèi)疾病的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，趺陽(yáng)脈與太溪脈的脈力強(qiáng)弱可以反映疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸情況，脈力逐漸變強(qiáng)則提示治療有效，疾病向愈。

5 結(jié)語(yǔ)

三部九候脈診法發(fā)展至三部九候寸口診法是一個(gè)由繁及簡(jiǎn)的過(guò)程，這種變化在提升診脈便捷性的同時(shí)，亦增加了診脈的難度。將三部九候脈診法與寸口診法相結(jié)合，以寸口診法為主，兼顧遍診，可提高診斷準(zhǔn)確性。現(xiàn)階段對(duì)于三部九候脈診法指導(dǎo)臨床用藥的研究以及病案較少，故而，筆者對(duì)此進(jìn)行辨析，以期溯本求源，提升臨床診療水平。