針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的meta分析

周瑋欣 龔碧貞 鄧文慧 劉柏汝 洪志明

摘 要：目的：評(píng)價(jià)單純針灸治療圍絕經(jīng)期失眠（PMI）的效果。方法：計(jì)算機(jī)全面檢索至2019年8月中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)中內(nèi)含針灸改善圍絕經(jīng)期失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的發(fā)表文獻(xiàn)。經(jīng)兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終用于評(píng)價(jià)分析的文獻(xiàn)共12篇，涉及患者1178例，質(zhì)量評(píng)價(jià)總體文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。Meta結(jié)果分析顯示針灸組的總有效率高于西藥組及安慰針灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)支持單純針灸治療圍絕經(jīng)期失眠優(yōu)于常規(guī)西藥治療及假針刺治療。

關(guān)鍵詞：針灸;圍絕經(jīng)期;失眠;RCT;Meta分析

圍絕經(jīng)期被認(rèn)為是生殖生命最后幾年的特定周期，從第一次月經(jīng)不規(guī)律開始，到閉經(jīng)1年后結(jié)束[1]。在此階段，由于卵巢功能減退，性激素分泌降低，婦女會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱多汗、心悸不寐、焦慮抑郁等生理和心理癥狀[2]。其中失眠是困擾患者的常見癥狀，稱之為圍絕經(jīng)期失眠癥（PMI）。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[3]表明，PMI的患病率高達(dá)64.82%。失眠不僅會(huì)影響心理健康，還會(huì)影響心臟代謝疾病和神經(jīng)認(rèn)知疾病的發(fā)病率和死亡率，并增加醫(yī)療保健費(fèi)用[4，5]。目前，西醫(yī)多采用激素替代療法或口服鎮(zhèn)靜催眠藥進(jìn)行治療[6]，但前者有誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等婦科腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[7]，后者易出現(xiàn)耐藥性、依賴性和反跳性失眠等不良反應(yīng)。基于此，目前臨床仍在不斷探尋更佳的治療方法。

針灸作為一種簡(jiǎn)便、廉價(jià)、不良反應(yīng)小的中醫(yī)外治法，在過去的幾十年中已廣泛運(yùn)用于PMI的治療中，其療效被大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)[8]，但仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)來說服更多的醫(yī)生采用這種治療方法[9，10]。因此，有必要對(duì)針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的有效性進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1研究對(duì)象：患者符合圍絕經(jīng)期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2干預(yù)措施：治療組采用單純針灸治療，對(duì)照組采用安慰針灸或西藥治療。3研究結(jié)局：納入報(bào)道了匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）或治療總有效率的研究。4非期刊論文、重復(fù)發(fā)表及試驗(yàn)結(jié)果重復(fù)的文獻(xiàn)不予納入。

1.2 文獻(xiàn)檢索

在CNKI、VIP、萬方、PubMed、Cochrane library、Embase這六個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索由建庫(kù)至2019年8月的相關(guān)文獻(xiàn)。中文以“圍絕經(jīng)期”“失眠”“針刺”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索;英文以“Menopause”“Insomnia”“Acupuncture”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)偏倚評(píng)估

在對(duì)題名和摘要進(jìn)行初步閱讀的基礎(chǔ)上進(jìn)行文獻(xiàn)的初步篩選，兩位研究人員再仔細(xì)閱讀初篩文獻(xiàn)的全文，判斷符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入文獻(xiàn)，并利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用軟件RevMan5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。將治療總有效率、PSQI作為主要結(jié)局指標(biāo)，選擇比值比（OR）描述二分類變量，選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD）描述連續(xù)變量，對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并，取95%的可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行計(jì)算。用I2統(tǒng)計(jì)量衡量文獻(xiàn)的異質(zhì)性，I2統(tǒng)計(jì)量越大表明異質(zhì)性越大。P<0.05則說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)P≥0.10，I2<50%時(shí)表明有較好的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。反之，若存在較明顯的異質(zhì)性時(shí)，即P<0.1，I2>50%，在無法排除異質(zhì)性的情況下使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

首次檢索出文獻(xiàn)289篇，經(jīng)篩選后，最終納入12篇[12-22]RCTs，結(jié)局指標(biāo)含有治療總有效率的文獻(xiàn)有11篇、PSQI有10篇。

2.1 納入文獻(xiàn)特征

在這12篇RCTs中，參與評(píng)價(jià)的圍絕經(jīng)期失眠癥病例總計(jì)1192例，其中1176例參與了結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的Meta分析，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間由2011年6月至2019年4月。納入文獻(xiàn)的基本信息見下表。

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

納入的12篇RCTs都使用隨機(jī)化原則，采用隨機(jī)數(shù)字發(fā)表的文獻(xiàn)有5篇[13-14，18-20]，1篇文獻(xiàn)采用就診日期單雙號(hào)隨機(jī)法[15]，1篇文獻(xiàn)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)對(duì)照法[22];采用封閉信封分配隱藏的文獻(xiàn)有1篇[20]，其余文獻(xiàn)提及隨機(jī)而未描述具體方法;采用受試者單盲法的文獻(xiàn)有1篇[20];1篇文獻(xiàn)提及脫落例數(shù)，但未描述失訪及脫落的理由[18];1篇文獻(xiàn)在結(jié)局指標(biāo)中選擇了PSQI但未報(bào)道總評(píng)分[21]。納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)圖詳見圖1，風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析圖詳見圖2。

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 總有效率

有11個(gè)研究[12-19，21-22]比較了針灸與西藥對(duì)治療圍絕經(jīng)期失眠的總有效率，得到異質(zhì)性為I2=37%，P=0.10，說明納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性較好，則用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[OR=285，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001]。此結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。見圖3。

2.3.2 PSQI

（1）有8個(gè)研究[12-19]比較了針灸與西藥對(duì)改善PSQI后的總評(píng)分，總體合并后的異質(zhì)性為I2=97%，P=<0.00001，表明總體納入研究具有實(shí)質(zhì)異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，總合并效應(yīng)量[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.49，P<0，00001），表明針灸在改善患者的PSQI方面優(yōu)于西藥。（2）有1個(gè)研究[20]比較了針灸與安慰針灸對(duì)改善PSQI后的總評(píng)分，采用固定效應(yīng)模型的總合并效應(yīng)量[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.50，P<000001），表明針灸在改善PSQI方面優(yōu)于安慰針灸。見圖4、圖5。

3 討論

本研究采用Meta分析方法，對(duì)納入的12項(xiàng)RCTs進(jìn)行系統(tǒng)研究。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)顯示，與常規(guī)西藥相比，針灸治療圍絕經(jīng)期癥療效更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.85，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001];以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）作為療效評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)之一，針灸治療組患者治療后的得分比常規(guī)西藥組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，且比安慰針灸組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]。因此，針灸治療可提高PMI患者臨床總有效率，降低PSQI總評(píng)分。上述證據(jù)表明針灸是一種安全有效的治療PMI的單一療法。

本次評(píng)價(jià)納入的12篇文獻(xiàn)[12-22]中，存在以下局限性：①僅有7篇[13-15，18-20]用到隨機(jī)數(shù)字表法;僅有1篇[20]提及盲法及分配隱藏的應(yīng)用，未使用盲法也可能是因?yàn)樵囼?yàn)中采用針灸治療，臨床上難以做到盲法;以上情況皆可引起選擇偏倚。②試驗(yàn)中的混雜因素對(duì)結(jié)論的準(zhǔn)確性有一定程度上的影響。③考慮過于強(qiáng)調(diào)陽性結(jié)果所帶來的誤導(dǎo)，加之未納入無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陰性結(jié)果，故本研究存在發(fā)表偏倚。④由于治療組所用的指導(dǎo)理論、腧穴、手法有差異，樣本數(shù)據(jù)普遍較少，對(duì)照組用藥不相同等原因，而使得本研究納入的文獻(xiàn)中同質(zhì)性較差。

綜上所述，應(yīng)用針灸療法治療PMI可以提高臨床療效，安全性較好，但因高質(zhì)量研究仍較少，存在發(fā)表偏倚、實(shí)施偏倚等多種偏倚的可能，針灸治療PMI的有效性與安全性還需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCTs來驗(yàn)證。

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基金項(xiàng)目：深圳市中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（2019-2023年）;廣東省中醫(yī)藥局“十三五”中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

作者簡(jiǎn)介：周瑋欣（1998—），女，漢族，廣東東莞人，本科，研究方向：中醫(yī)學(xué)。

*通訊作者：洪志明（1982—），男，漢族，湖南株洲人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)學(xué)。