陳敏

分級診療是推進公立醫(yī)院改革中的核心問題。作為公立醫(yī)院綜合改革的基本目標之一，被視為有效改善群眾就醫(yī)感受、理順醫(yī)療秩序的重要舉措。

重慶于2012年啟動公立醫(yī)院綜合改革試點，2017年全面推開改革。分級診療這一關鍵環(huán)節(jié)，在重慶實行得如何？如何加快分級診療，讓基層群眾看得上病、看得好??？記者對此進行了調(diào)查。

分級診療格局正在形成

近日，在江北區(qū)復盛社區(qū)衛(wèi)生服務中心，剛過早上九點，看病的群眾絡繹不絕，醫(yī)生、護士也迅速投入到接待患者的工作中。

家住江北區(qū)復盛祥韻家園小區(qū)的舒大明前來檢查血壓，在他看來，現(xiàn)在在家門口看病，就可接受大醫(yī)院的專家診斷，很方便。

去年10月，復盛社區(qū)衛(wèi)生服務中心新大樓建成投用，按照“人通、醫(yī)通、財通”的模式，與江北區(qū)人民醫(yī)院攜手建立“醫(yī)共體”，推動醫(yī)療資源下沉，緩解復盛片區(qū)群眾看病難、看病貴問題。

“在這里，治療方案和院本部相同，專家也會輪流來坐診，方便又安心！”患有慢阻性肺病的舒大明，以前每次發(fā)病時都需要40多分鐘的車程到區(qū)人民醫(yī)院就診。而如今，步行只需要五分鐘，就可以接受到專業(yè)、有效的治療。

“與院本部相比，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的收費更低，報銷比例更高?！睆褪⑸鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心院長寧澤說，目前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心收取的費用是院本部的1/4—1/3，并且報銷比例最高能達到90%，比院本部最高75%的報銷比例高出不少。

“曾經(jīng)，復盛社區(qū)衛(wèi)生服務中心只有一棟小平房，而且只設有內(nèi)科、外科和藥房，以及五六個醫(yī)生，連感冒發(fā)燒進行輸液診療都很困難?！苯眳^(qū)人大代表唐華說，最近幾年，她和幾名區(qū)人大代表多次提出關于改善復盛社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)狀的相關建議。

唐華說，復盛衛(wèi)生服務中心以前是江北區(qū)街鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心中條件最差的，場地小，醫(yī)護人員不足，醫(yī)院的設備更是簡陋，醫(yī)生只能靠聽診器、血壓計和體溫計“三大件”開展醫(yī)療服務。而如今，靠“三大件”把脈問診的日子已經(jīng)成為歷史。

近年來，選擇小病在基層就醫(yī)的患者越來越多。

市衛(wèi)健委相關負責人稱，分級診療就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，其內(nèi)涵包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。

在分級診療模式下，患者就醫(yī)秩序為：首診到基層醫(yī)療機構(gòu)，先由全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）完成必要的診療，如果病情超出醫(yī)生診療能力，則由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，接受上級?？漆t(yī)生進一步診療;患者疾病進入穩(wěn)定期后，再由上級?？漆t(yī)生將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)，接受康復治療;患者如需急診服務，可以直接前往大醫(yī)院尋求診療服務。

目前，重慶市已健全三級醫(yī)療服務體系，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，“農(nóng)村30分鐘、城市15分鐘”醫(yī)療服務圈正在逐步形成，縣域內(nèi)就診率達到91.6%，基本實現(xiàn)“大病不出縣”。

市衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，2019年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次數(shù)同比增長9.42%，出院人數(shù)同比增長6.36%。下級醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者數(shù)同比增長28.7%，上級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)患者數(shù)同比增長89.81%，其中三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者47792人次，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局正在形成。

醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)而不暢”

醫(yī)聯(lián)體是分級診療的重要載體，也為雙向轉(zhuǎn)診開辟了“綠色通道”。

什么是醫(yī)聯(lián)體？醫(yī)聯(lián)體就是由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和一級基層醫(yī)療機構(gòu)組成的聯(lián)合體。

2013年，重醫(yī)附一院成立了重慶市首家醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）。目前，重醫(yī)附一院醫(yī)院集團已發(fā)展為“院本部+3家直屬分院+17家重慶市內(nèi)托管醫(yī)院+6家市外托管醫(yī)院”的半緊密型城市醫(yī)療集團模式。下屬各托管醫(yī)院均建立醫(yī)共體，覆蓋重慶市內(nèi)196家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理院、民營醫(yī)療機構(gòu)等。

綦江區(qū)人民醫(yī)院是重醫(yī)附一院醫(yī)院集團成員單位之一，也與區(qū)外市外多家醫(yī)院結(jié)為醫(yī)聯(lián)體。在綦江區(qū)人民醫(yī)院相關負責人看來，還應進一步完善醫(yī)保配套政策，適當拉大各級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例和起付線差距，引導患者基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、推動落實分級診療。

目前，重慶市共組建4種模式的醫(yī)聯(lián)體299個，實現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院全覆蓋，遠程醫(yī)療年服務基層患者近100萬例。

同時，探索以醫(yī)共體為單位實施醫(yī)保打包付費、結(jié)余留用，允許試點醫(yī)共體內(nèi)編制調(diào)劑使用，實現(xiàn)二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全覆蓋， 25個檢驗項目、50個影像檢查項目在同級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)結(jié)果互認。

“雖然依托雙向轉(zhuǎn)診平臺，開通‘一站式綠色就診通道，實現(xiàn)了分級轉(zhuǎn)診無縫對接，但在實際操作過程中，因為基層醫(yī)院服務能力受限、老百姓習慣到‘大醫(yī)院就診等原因，下轉(zhuǎn)病人面臨困難。”長壽區(qū)人民醫(yī)院相關負責人表示。

記者了解到，目前還存在分級診療制度建而不通的情況。因為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級醫(yī)院仍欠緊密，下轉(zhuǎn)病人數(shù)量仍然較少，一些區(qū)級醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀。

在一些區(qū)縣，大多是患者上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)。在渝東北某區(qū)，2019年患者上轉(zhuǎn)區(qū)級醫(yī)院達7530人次，區(qū)級醫(yī)院下轉(zhuǎn)僅1907人次。

“轉(zhuǎn)得上轉(zhuǎn)不下”“轉(zhuǎn)得下接不住”的情況，使醫(yī)聯(lián)體運行“聯(lián)而不暢”。造成這樣的情況的原因是什么？在長壽區(qū)衛(wèi)健委相關負責人看來，主要還是醫(yī)保經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)作用不足。由于各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保起付線、報銷比例差距小，基層首診無醫(yī)保配套政策等因素，原本通過醫(yī)療服務價格差異調(diào)整患者就醫(yī)去向的方式逐步失靈，患者到高級別醫(yī)療機構(gòu)以及區(qū)域醫(yī)療中心機構(gòu)就醫(yī)的現(xiàn)象日益普遍，且不斷加劇。

涪陵區(qū)一醫(yī)療機構(gòu)負責人認為，目前分級診療激勵機制不夠健全，難以改變醫(yī)院行醫(yī)、患者就醫(yī)的固有習慣，導致分級診療模式不能全面形成和覆蓋。他建議，加強各級醫(yī)療機構(gòu)間的用藥銜接，建立合理的轉(zhuǎn)診利益分配制度。

采訪時，一些區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)負責人還表示，醫(yī)聯(lián)體運行機制仍需進一步完善。目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診標準和程序不夠明確、醫(yī)保付費報銷政策等不夠完善，醫(yī)聯(lián)體建設難以有效推進。另外，還有一些醫(yī)院信息化建設不統(tǒng)籌、不兼容，電子健康病歷、檢查結(jié)果等不能做到互通互認;部分上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重復計算住院報銷起付線且用藥目錄不配套，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能使用部分常見病、慢病用藥，不利于引導病人雙向轉(zhuǎn)診。

探索首診負責制和轉(zhuǎn)診審批責任制

“近些年通過加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，條件和設施得到了明顯改善，但基層醫(yī)療人才的短板仍然存在。”市衛(wèi)健委相關負責人介紹，隨著群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求不斷增長，大醫(yī)院的虹吸效應增強，導致基層醫(yī)療機構(gòu)的競爭力和服務能力呈現(xiàn)不斷弱化的趨勢，這也導致了分級診療難以真正落地。

據(jù)悉，重慶市存在著區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不合理問題。三級醫(yī)院、高級職稱醫(yī)務人員、部分?？萍夹g(shù)和大型醫(yī)用設備等醫(yī)療資源大都集中在主城中心城區(qū)。目前，仍有17個區(qū)縣（自治縣）無三甲醫(yī)院，其中80%集中在“兩群”地區(qū);高級職稱醫(yī)務人員近50%集中在主城中心城區(qū)。

雖然近年來，重慶市加大了對基層醫(yī)療機構(gòu)的“硬件”投入，但人才仍然是瓶頸問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在人才引進難、流失大，醫(yī)療設施設備總體落后、部分閑置，薪酬待遇不高、缺乏積極性。這些綜合因素，也形成患者“上得來、下不去”和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“不愿接、接不住”的情況。

看病難、看病貴，一直是老百姓關注的熱點。通過推進公立醫(yī)院綜合改革，一方面，讓群眾看得了病、看得起病，看病方便，享受到好的公共醫(yī)療服務，讓老百姓滿意;另一方面，能調(diào)動醫(yī)務工作者的積極性，讓醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

作為全面深化醫(yī)改的一項重要內(nèi)容，分級診療旨在扭轉(zhuǎn)當前不合理的醫(yī)療資源配置格局，從根本上解決群眾看病難、看病貴的難題。

今年7月，重慶市五屆人大常委會第二十次會議分組審議了市政府關于公立醫(yī)院綜合改革情況的報告。分組審議時，有常委會組成人員認為，醫(yī)療資源分配不均，存在著基層醫(yī)療資源薄弱等因素，建議打牢村級衛(wèi)生室的建設基礎，做實做好基層醫(yī)療機構(gòu)，讓小病不出村、社區(qū)，同時，要強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設。也有建議稱，應進一步完善分級診療的格局，加大力度推進分級診療制度建設，進一步減輕個人醫(yī)療費用負擔的水平。

還有常委會組成人員建議，在合理規(guī)劃布局醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎上，進一步明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，根據(jù)需要合理配置人、財、物等各種資源。擴大區(qū)縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點，以人民醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合，形成區(qū)縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務、責任、利益共同體，整體提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力和效率。

同時，明確轉(zhuǎn)診標準和路徑，探索實行首診負責制和轉(zhuǎn)診審批責任制，重點形成特病、慢病康復患者下轉(zhuǎn)的“綠色通道”，逐步實現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診。