張琳，趙博琛

卒中是僅次于缺血性心臟病的全球第二大致死性疾病。在我國(guó)，卒中年發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)普遍高于全球平均水平[1]，因卒中產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用年均超過(guò)670億元，造成直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超1000億元[2]。為應(yīng)對(duì)卒中這一嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2019年6月，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）。指南以高質(zhì)量臨床研究為基礎(chǔ)，堅(jiān)持科學(xué)性與可操作性，為臨床實(shí)踐提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。指南對(duì)卒中組織化管理的各項(xiàng)工作進(jìn)行了詳細(xì)介紹，以求進(jìn)一步提高我國(guó)卒中的規(guī)范化防治水平[3]。

作為卒中組織化管理的平臺(tái)條件，醫(yī)院后勤服務(wù)在卒中組織化管理過(guò)程中發(fā)揮基礎(chǔ)支撐的作用。包含基建工程、能源動(dòng)力、交通運(yùn)輸、信息網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備物資、餐飲膳食等模塊在內(nèi)的醫(yī)院后勤服務(wù)支撐作為卒中組織化管理的平臺(tái)基礎(chǔ)，是承接指南工作落地的必要條件[4]。本文以指南推薦方案為依據(jù)，系統(tǒng)綜述醫(yī)院后勤服務(wù)支撐體系建設(shè)方案，并展望未來(lái)發(fā)展方向。

1 醫(yī)院后勤服務(wù)支撐體系是卒中組織化管理的基礎(chǔ)平臺(tái)

卒中組織化管理涵蓋了卒中院前急救系統(tǒng)、卒中中心院內(nèi)急診快速診治、卒中單元和卒中門(mén)診組織化管理、各級(jí)卒中中心之間區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以及卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)[5]。國(guó)際大樣本臨床研究結(jié)果顯示，高質(zhì)量的醫(yī)療可有效改善腦血管病患者預(yù)后[6-9]。我國(guó)王伊龍等[10]的研究顯示，通過(guò)臨床路徑、臨床管理方案、質(zhì)控協(xié)調(diào)和績(jī)效指標(biāo)監(jiān)控的方法，可在一定程度上改善卒中醫(yī)療質(zhì)量。此研究中招募的40家醫(yī)院遍布我國(guó)東部、中部和西部地區(qū)，雖然排除了中國(guó)卒中中心聯(lián)盟以外不具有卒中治療能力的基層醫(yī)院，但各醫(yī)院綜合管理與后勤服務(wù)支撐能力存在不可量化的差異，且這些差異對(duì)結(jié)果的影響尚不明確。美國(guó)和新加坡的報(bào)道也顯示，提升醫(yī)院后勤服務(wù)能力是改善醫(yī)療質(zhì)量的可行方案[11-12]。由此可見(jiàn)，從指南推薦意見(jiàn)出發(fā)，梳理醫(yī)院后勤服務(wù)支撐的重點(diǎn)模塊與項(xiàng)目，對(duì)于完善腦血管病醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方法具有一定意義。

現(xiàn)代醫(yī)院后勤服務(wù)包括諸多服務(wù)模塊，涵蓋若干服務(wù)項(xiàng)目，國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院作為提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的醫(yī)院，醫(yī)院后勤服務(wù)涵蓋的內(nèi)容常包括基建工程、能源動(dòng)力、信息網(wǎng)絡(luò)、交通物流、安全保衛(wèi)、設(shè)備物資、環(huán)境和餐飲等諸多方面（表1）。

2 醫(yī)院后勤服務(wù)重點(diǎn)模塊建設(shè)框架

指南也梳理了醫(yī)院針對(duì)卒中管理的后勤服務(wù)支撐推薦意見(jiàn)，主要集中在對(duì)交通物流、信息網(wǎng)絡(luò)、空間規(guī)劃配置三類(lèi)后勤支撐的需求（表2）。

2.1 信息系統(tǒng)支撐串聯(lián)卒中組織化管理全部流程 快速高效轉(zhuǎn)運(yùn)患者是卒中急救工作的核心內(nèi)容。以準(zhǔn)確的信息流打通移動(dòng)卒中單元（mobile stroke unit，MSU）-醫(yī)院交通-樓宇控制-急診分診-輔助檢查-急診治療的物理空間壁壘，確保卒中超急性期診療的時(shí)效；逐步構(gòu)建并傳遞院前卒中識(shí)別-院內(nèi)臨床資料收集-卒中癥狀初步評(píng)估與分類(lèi)-影像檢查的過(guò)程中形成的病案信息，確保卒中超急性期診療的質(zhì)量。《“移動(dòng)卒中單元”中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2019》中明確推薦，以16排移動(dòng)CT為基礎(chǔ)，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為媒介，診斷數(shù)據(jù)與高級(jí)卒中中心的專(zhuān)家意見(jiàn)雙向傳輸，并串聯(lián)完整的救治鏈[13]。

卒中二級(jí)預(yù)防是卒中門(mén)診組織化管理的重點(diǎn)內(nèi)容，良好的藥物治療依從性又是落實(shí)二級(jí)預(yù)防的重要組成部分[14]。在我國(guó)，年齡和文化程度是影響藥物治療依從性的突出因素[15-16]。雖然電子郵件與電話隨訪均能提高藥物治療依從性改善二級(jí)預(yù)防效果，但結(jié)合我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)覆蓋及適用人群的年齡分布，隨訪電話網(wǎng)絡(luò)的可及性與智慧化建設(shè)表現(xiàn)出更明顯的作用潛力。

無(wú)論是“中心輻射模式”下的技術(shù)優(yōu)勢(shì)外溢效應(yīng)，還是“去中心化模式”下的資源共享效應(yīng)，卒中中心區(qū)域化建設(shè)都帶來(lái)了提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的機(jī)會(huì)。以高效的基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，接入移動(dòng)設(shè)備和區(qū)域式醫(yī)療設(shè)備，并匹配高區(qū)域兼容性的軟件系統(tǒng)，成為卒中中心區(qū)域化建設(shè)升級(jí)的必要條件。

2.2 交通物流系統(tǒng)保障實(shí)體醫(yī)療效率 載具與路網(wǎng)的匹配是保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)效率的重要因素。院前使用急救醫(yī)療服務(wù)能夠明顯縮短發(fā)病后到達(dá)急診的時(shí)間。在擁有標(biāo)準(zhǔn)化急救車(chē)輛的前提下，需要匹配區(qū)域路網(wǎng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，動(dòng)態(tài)規(guī)劃MSU患者轉(zhuǎn)運(yùn)最優(yōu)方案。120急救指揮調(diào)度系統(tǒng)承接了卒中院前急救的主要工作[17]。有研究者從路徑長(zhǎng)度、道路安全性、路網(wǎng)流量、車(chē)輛調(diào)度等諸多角度，分別獨(dú)立或綜合應(yīng)用TOPSIS算法、蟻群算法、Dijkstra算法、DIKB算法、LSTM模型等多種方法，研究應(yīng)急救援路徑選擇最優(yōu)解問(wèn)題[18-22]。2019年《卒中急救地圖專(zhuān)家共識(shí)》的發(fā)布，進(jìn)一步提出整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急救系統(tǒng)及相關(guān)機(jī)構(gòu)資源，通過(guò)準(zhǔn)確快速的轉(zhuǎn)運(yùn)與院前急救使患者獲益[23]。

表1 醫(yī)院后勤服務(wù)平臺(tái)組織框架

表2 《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》對(duì)應(yīng)后勤服務(wù)支撐重點(diǎn)項(xiàng)目匯總

院內(nèi)物流系統(tǒng)與人流、信息流的匹配是保障卒中醫(yī)療質(zhì)量的另一重要因素。指南明確指出，啟動(dòng)溶栓或血管內(nèi)治療流程后，患者實(shí)驗(yàn)室樣本的送檢過(guò)程不得超過(guò)患者到院后的30 min（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[5]。應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的實(shí)際情況，綜合考慮傳輸容量、傳輸速度、系統(tǒng)穩(wěn)定性、建造維護(hù)成本，選擇一套或系列物流傳輸系統(tǒng)，支撐卒中的組織化管理。

2.3 空間規(guī)劃配置促進(jìn)團(tuán)隊(duì)組織和健康管理水平提升 指南在卒中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立、卒中單元的規(guī)劃建設(shè)、卒中患者的健康教育等相關(guān)意見(jiàn)條目下對(duì)醫(yī)院空間規(guī)劃設(shè)置直接或間接地提出了要求[5]。循證設(shè)計(jì)是指在循證醫(yī)學(xué)體系下，以研究患者及醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)的各類(lèi)行為活動(dòng)規(guī)律為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療建筑實(shí)際要求開(kāi)展設(shè)計(jì)的方法[24]。具體到卒中的組織化管理研究，需要進(jìn)一步搜集有關(guān)卒中急診和門(mén)診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的規(guī)模、會(huì)面次數(shù)；卒中門(mén)診健康宣教的培訓(xùn)形式、組織方式；卒中單元內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房、普通病房和康復(fù)訓(xùn)練室必要裝備、生命體征監(jiān)測(cè)和搶救設(shè)備情況的相關(guān)證據(jù)。在證據(jù)充足的條件下實(shí)現(xiàn)空間的有序規(guī)劃，促進(jìn)卒中團(tuán)隊(duì)的組織與患者健康管理的水平提升。

3 整合建筑信息系統(tǒng)與物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)賦能醫(yī)院后勤服務(wù)組織管理升級(jí)

建筑信息模型（building information modeling，BIM）已經(jīng)成為公認(rèn)的項(xiàng)目交付提升范式。有效合理地利用BIM元數(shù)據(jù)能夠獲得高真實(shí)性、高準(zhǔn)確性及高識(shí)別度的建筑構(gòu)件信息[25]。物聯(lián)網(wǎng)（internet of things，IoT）系統(tǒng)是指在統(tǒng)一框架下，傳感器與執(zhí)行器跨平臺(tái)空共享信息的網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)有效地整合BIM與IoT數(shù)據(jù)，可以將建筑、物資、設(shè)備等組織資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為高保真、可操作的BIM數(shù)據(jù)集合，再通過(guò)IoT記錄建筑與設(shè)備運(yùn)營(yíng)的實(shí)時(shí)狀態(tài)，從而構(gòu)建準(zhǔn)確性高、可控性強(qiáng)、延時(shí)性低的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)[26]。

對(duì)于卒中組織化管理而言，依托BIM與IoT數(shù)據(jù)庫(kù)，不僅可以在現(xiàn)有指南框架下更好地達(dá)成推薦意見(jiàn)、完善質(zhì)控循環(huán)，更可以通過(guò)數(shù)據(jù)的積累，構(gòu)建針對(duì)醫(yī)患行為細(xì)節(jié)記錄更為準(zhǔn)確和豐富的數(shù)據(jù)證據(jù)集合，從而一方面為醫(yī)院循證設(shè)計(jì)提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)來(lái)源，另一方面記錄描繪臨床實(shí)踐，為指南的更新提供相關(guān)依據(jù)。

綜上所述，從指南出發(fā)，關(guān)注卒中組織化管理對(duì)于后勤服務(wù)支撐體系的需求，梳理信息系統(tǒng)支撐串聯(lián)卒中組織化管理全流程，交通物流系統(tǒng)保證實(shí)體醫(yī)療效率，空間規(guī)劃設(shè)置促進(jìn)團(tuán)隊(duì)組織與健康管理水平提升的方式。未來(lái)，成熟的建筑信息系統(tǒng)與物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)整合將從規(guī)范醫(yī)療行為和促進(jìn)指南優(yōu)化兩個(gè)方面持續(xù)推動(dòng)卒中組織化管理水平的提高。