張高行，高旭琴，陳 麗，馬智聰

老年高血壓病人動(dòng)脈血管彈性差、壓力感受器敏感性減退[1]，股骨頸骨折椎管內(nèi)麻醉穿刺期間可引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈的波動(dòng)。一方面，體位擺放時(shí)可誘發(fā)劇烈疼痛導(dǎo)致血壓、心率明顯升高[2]；另一方面，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉阻滯成功后隨著疼痛解除，交感神經(jīng)節(jié)前纖維的抑制，血壓心率又會(huì)快速下降[3-4]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺前預(yù)先在仰臥位下給予病人髂筋膜間隙阻滯(FICB)雖然可緩解體位擺放所引起的疼痛[5-6]，但是其并不能阻滯股骨頸骨折的所有神經(jīng)[7]。疼痛與焦慮仍可以導(dǎo)致高血壓病人的血壓、心率升高[8]。本研究將右美托咪定聯(lián)合FICB用于股骨頸骨折手術(shù)病人，并與單純實(shí)施FICB做比較，評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)老年原發(fā)性高血壓病人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺前后血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年5月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院擇期行單側(cè)人工股骨頭置換的股骨頸骨折病人40例，年齡65～85歲，體重40～85 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。所有病人術(shù)前診斷均合并原發(fā)性高血壓，規(guī)律服用抗高血壓藥物，調(diào)整血壓在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有生命危險(xiǎn)；有精神病史或難以溝通配合；凝血功能異常，穿刺部位感染；對(duì)研究所用局部麻醉藥或右美托咪定過(guò)敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組20例。兩組病人性別、年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由病人或家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食6～8 h，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖及經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)，非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。研究組在準(zhǔn)備工作完成后15 min內(nèi)由靜脈勻速泵入負(fù)荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定，繼之以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，對(duì)照組給予相同劑量生理鹽水。

兩組麻醉方式相同，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前30 min平臥位下給予患肢超聲引導(dǎo)下FICB鎮(zhèn)痛，注入0.33%鹽酸羅哌卡因30 mL。體位擺放前若疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥4分，靜脈注射芬太尼 0.5 μg/kg補(bǔ)救，1 min后再次觀察，直至 VAS 評(píng)分<4分實(shí)施體位擺放。如果導(dǎo)致呼吸抑制(SpO2<90%)，首先輕拍病人，囑病人用力呼吸，無(wú)好轉(zhuǎn)再通過(guò)面罩輔助給氧。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉采取側(cè)臥位，患肢朝上，選取L3～L4作為穿刺點(diǎn)，成功后注入輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉液(滅菌注射用水1mL+1%鹽酸羅哌卡因2mL)2.4～2.8 mL，完成后直接固定為側(cè)臥手術(shù)體位，控制麻醉平面在T10以下。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與不良事件處理 記錄藥物泵注前(T0)、體位擺放前(T1)、體位擺放成功即刻(T2)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉注藥后1 min(T3)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉注藥后5 min(T4)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉注藥后10 min(T5)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉注藥后20 min(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率。在麻醉期間，當(dāng)動(dòng)脈收縮壓高于基礎(chǔ)值20%或≥160 mmHg時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)，茂菲氏滴管靜脈輸注硝酸甘油1 μg/kg；動(dòng)脈收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%或<80 mmHg時(shí)茂菲氏滴管靜脈輸注麻黃堿0.1 mg/kg進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)心率≥100次/min時(shí)，視血壓情況處理，若血壓穩(wěn)定，則不糾正心動(dòng)過(guò)速；若合并血壓升高則茂菲氏滴管靜脈輸注艾司洛爾0.5 mg/kg；合并血壓降低則茂菲氏滴管靜脈輸注麻黃堿0.1 mg/kg。心率≤50次/min時(shí)進(jìn)行干預(yù)，小壺靜脈輸注阿托品0.01 mg/kg。術(shù)后24 h訪視，評(píng)估病人對(duì)麻醉效果的滿(mǎn)意度(Likert-5級(jí)評(píng)分法)，從完全不滿(mǎn)意到完全滿(mǎn)意，計(jì)分0～4分，得分越高表示滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、心率比較 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺前，與T0比較，研究組T1時(shí)MAP、心率明顯降低，T2時(shí)MAP降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組T1時(shí)MAP降低，T2時(shí)心率升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺后，與T2比較，兩組T3～T6 MAP、心率都呈下降趨勢(shì)，但研究組心率在T3時(shí)下降不明顯(P>0.05)。研究組T1～T4時(shí)MAP較對(duì)照組明顯降低，T2、T4、T5時(shí)心率較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、心率比較(±s)

2.2 兩組心血管事件與藥物干預(yù)情況 研究組高血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，其他心血管事件及藥物干預(yù)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管事件與藥物干預(yù)情況 單位：例(%)

2.3 兩組芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、呼吸抑制與麻醉滿(mǎn)意度情況 研究組需要芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛人數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，病人麻醉滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組呼吸抑制發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、呼吸抑制與麻醉滿(mǎn)意度情況

3 討 論

股骨頸骨折椎管內(nèi)麻醉能引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[9]，主要表現(xiàn)為體位擺放期間明顯的血壓升高、心率加快。老年原發(fā)性高血壓病人本身的交感神經(jīng)活動(dòng)和去甲腎上腺素水平增加，副交感神經(jīng)活動(dòng)減少[10]，受疼痛、緊張等應(yīng)激后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更加劇烈，極易導(dǎo)致高血壓危象、心腦血管意外等并發(fā)癥[11]。為控制體位擺放時(shí)的疼痛反應(yīng)，本研究?jī)山M病人均選用鎮(zhèn)痛確切且對(duì)呼吸無(wú)明顯影響的FICB進(jìn)行鎮(zhèn)痛，評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)老年原發(fā)性高血壓病人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺前后血流動(dòng)力學(xué)的影響。

右美托咪定作為一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗交感神經(jīng)的作用，無(wú)明顯呼吸抑制，產(chǎn)生類(lèi)似生理性睡眠，言語(yǔ)可喚醒，具有清醒鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)[12]。右美托咪定主要是通過(guò)作用于藍(lán)斑核產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，通過(guò)激動(dòng)突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；激動(dòng)突觸后膜α2受體，抑制交感活性，引起血壓、心率下降；當(dāng)與脊髓內(nèi)α2受體結(jié)合產(chǎn)生作用時(shí)也可發(fā)揮鎮(zhèn)靜及緩解焦慮作用[13]。已有研究表明，右美托咪定用于全身麻醉中能明顯改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減輕插管應(yīng)激反應(yīng)[14-15]，但將其用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉體位擺放的研究仍鮮有報(bào)道。

臨床上常將右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉起效后，以實(shí)現(xiàn)術(shù)中鎮(zhèn)靜、減輕應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血壓、預(yù)防寒戰(zhàn)等作用[16-17]，在此基礎(chǔ)上，將右美托咪定應(yīng)用于麻醉前鎮(zhèn)靜，選用利于老年病人安全的0.5 μg/kg方案作為負(fù)荷劑量[18]，之后以低劑量[0.2 μg/(kg·h)]維持泵注。本研究結(jié)果表明，研究組體位擺放時(shí)的血壓、心率可以控制在較低水平，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉起效后，因?yàn)榇┐糖盎鶖?shù)低，血壓、心率的下降亦較為平緩。這一方面得益于右美托咪定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，另一方面右美托咪定能增強(qiáng)FICB的鎮(zhèn)痛效果，研究組中需要芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的病人明顯少于對(duì)照組。伴隨著更為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，研究組麻醉中發(fā)生高血壓的人數(shù)亦明顯減少；同時(shí)小劑量的右美托咪定并不會(huì)增加低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良事件發(fā)生率，這與劉玲等[19]的研究結(jié)果是一致的。

以往對(duì)于股骨頸骨折體位擺放舒適度評(píng)價(jià)多關(guān)注VAS評(píng)分，本研究關(guān)注鎮(zhèn)痛同時(shí)，力求麻醉穿刺前后病人血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并于術(shù)后訪視時(shí)評(píng)價(jià)病人對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度，結(jié)果顯示右美托咪定聯(lián)合FICB可提高麻醉滿(mǎn)意度。

綜上所述，原發(fā)性高血壓股骨頸骨折病人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前應(yīng)用FICB同時(shí)聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜能減少芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)，使蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，減少高血壓發(fā)生，提升麻醉滿(mǎn)意度。