蘇濤敏 潘志剛△ 高俊嶺

（1復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科 上海 200032；2復旦大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學與健康教育教研室 上海 200032）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）高危人群是指具備高危因素的易患GDM 的妊娠期婦女。 2013 年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）公布中國GDM 患病率居全球第二［1-2］。此外，Xu 等［3］研究表明平均每個GDM 孕婦要比正常孕婦多花費6 677.37 元，每年給社會造成的經(jīng)濟負擔約為193.6 億元。有學者認為知信行（knowledge attitude belief practice，KAP）理論最早由英國健康教育學家柯斯特［4］提出，該理論將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程。其中知識是基礎，態(tài)度和信念是動力，健康行為是目標，用以說明知識、信念、行為在促進個人健康行為改變方面的管理作用。起初該理論應用于控制青少年吸毒的健康教育項目，現(xiàn)在該理論廣泛應用于艾滋病、結(jié)核、糖尿病等疾病的防治項目中［5-10］。我國學者程海丹等［11］以GDM 孕婦為研究對象，采用自行設計的GDM 相關知信行問卷了解GDM 孕婦對糖尿病相關知識、態(tài)度及行為的現(xiàn)狀，但其并未對自行設計的糖尿病知信行問卷進行信效度檢驗，并且樣本量很小。目前尚缺乏針對GDM 高危人群對GDM知信行的研究。為彌補以上研究的缺陷，本研究擬編制GDM 高危人群對GDM 的知信行問卷，并進行信效度檢驗，為今后開展健康教育和行為干預提供科學依據(jù)。

資料和方法

問卷條目池的建立以知信行理論模型為框架，參考國內(nèi)外相關文獻［5-11，13］，再結(jié)合目前GDM 相關指南及健康教育的有關內(nèi)容，自行編制GDM 高危人群知信行問卷，形成問卷條目庫，初步擬定77個條目。

專家咨詢邀請10 名專家（來自復旦大學附屬中山醫(yī)院和附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）對問卷條目進行篩選，包括6 名婦產(chǎn)科專家，4 名內(nèi)分泌科專家。專家的平均年齡為（43.60±5.15）歲，全部具有副高及以上職稱。專家們平均有10 年以上糖尿病相關臨床經(jīng)驗并且熟悉GDM 的健康教育內(nèi)容。內(nèi)容效度評價要求專家就問卷中的每一個條目與相應內(nèi)容維度的關聯(lián)性或者代表性做出選擇。本研究采用4 分制評分法，即1=不相關，2=弱相關，3=較強相關，4=非常相關。專家咨詢共發(fā)放問卷10 份，回收有效問卷10 份，有效回收率100%。根據(jù)專家咨詢的結(jié)果，將條目I-CVI（內(nèi)容效度）≤0.78 的條目予以刪除；綜合專家意見并經(jīng)研究小組集體評議，最終篩選得到31 個條目。

預試驗為進一步調(diào)整問卷條目的語言表述，以適合不同文化程度的GDM 高危人群，便利選取復旦大學附屬中山醫(yī)院30 例GDM 高危人群進行預調(diào)查。其中年齡≥35 歲8 例，既往有GDM 病史5例，既往分娩巨大兒1 例，不明原因死胎1 例，不明原因流產(chǎn)2 例，既往妊娠期羊水過多1 例，胎兒生長過快1 例，一級親屬有糖尿病家族史5 例，有多囊卵巢綜合征病史3 例，反復陰道假絲酵母菌感染1 例，既往有血糖異常者2 例。分析GDM 高危孕婦的建議，修改了1 個條目的文字表述［原為：A3.妊娠期糖尿病高危孕婦需要在妊娠24~28 周行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT 試驗）嗎？改為：A3.妊娠期糖尿病高危孕婦需要在妊娠24~28 周行口服糖水試驗（OGTT 試驗）嗎？］，便于GDM 高危孕婦更好地理解問卷。最終確定問卷初級條目31 條。

信效度檢驗上海市浦東新區(qū)一共有45 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對照隨機數(shù)字表，隨機抽取上海市浦東新區(qū)4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心）建立檔案的GDM 高危孕婦作為研究對象。

研究對象納入標準：（1）符合我國2011 年GDM診斷行業(yè)標準［12］關于GDM 高危因素的定義，主要包括：①年齡≥35 歲；②妊娠前BMI≥24 或28 kg/㎡；③有糖耐量異常病史；④多囊卵巢綜合征；⑤糖尿病家族史；⑥不明原因死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大兒分娩、胎兒畸形和羊水過多以及GDM 史；⑦妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周，羊水過多；⑧反復外陰陰道假絲酵母菌感染；（2）簽署知情同意者；（3）具備基本的閱讀理解能力，無交流障礙者。排除標準：（1）確診為GDM 者；（2）由于其他疾病引起眼、腦、腎、心臟及四肢病變的孕婦；（3）病史缺失或不全。

GDM 定義符合2015 年美國糖尿病協(xié)會和國際糖尿病與妊娠研究組關于GDM 的診斷標準［14-16］（妊娠24~28 周期間至少空腹8 h，口服75 g 葡萄糖耐量試驗結(jié)果滿足以下任一項即可：空腹血糖≥5.1 mmol/L；餐后1 h 血糖≥10.0 mmol/L；餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L）。

研究工具該問卷共包括3 個部分：（1）GDM高危人群知識子問卷，設立3 個維度，共14 個條目。其中，GDM 相關知識8 個條目，GDM 危險因素知識3 個條目，GDM 危害知識3 個條目。條目答案設置為是非題，選對計1 份，選錯和不知道都不得分。（2）GDM 高危人群態(tài)度子問卷，設有8 個條目。采用Likert 五分量表法進行計分，完全同意=5 分，同意=4 分，不 確定=3 分，不同意=2 分，完全不 同意=1 分。（3）GDM 高危人群行為子問卷，設有9 個條目?？偸?4 分，經(jīng)常=3 分，一般=2 分，偶爾=1 分，從不=0分。3 個子問卷的得分越高，表示GDM 高危人群的知信行水平越高。

樣本量計算根據(jù)統(tǒng)計學中因子分析的要求，樣本量為條目數(shù)的5~10 倍即可。本研究選取的樣本量是條目數(shù)的10 倍以上。

資料收集通過統(tǒng)一培訓的婦產(chǎn)科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和護士，采用面詢的方式進行問卷調(diào)查，取得GDM 高危人群知情同意后發(fā)放，若被調(diào)查者有疑問，當場由調(diào)查人員解釋后再填寫。問卷填寫完成后及時收回并核對。若空缺在20%以上視為無效問卷。

統(tǒng)計學分析用Epidata3.1 進行數(shù)據(jù)錄入。采用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）形式表示，計量資料以±s 形式表示。效度評價采用內(nèi)容效度（content validity index，CVI）、結(jié)構效度和區(qū)分效度進行檢驗。探索性因子分析采用主成分分析法，因子旋轉(zhuǎn)選擇最大方差法，以特征根大于1.0 為標準提取公因子。信度評價采用內(nèi)部一致性信度和折半信度。運用M-plus軟件進行驗證性因子分析。驗證性因子分析采用Tucker-Lewis 指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）、比較擬合指數(shù)（comparing fitting index，CFI）、近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RM-SEA）、標準化殘差均方根（standardized root mean square residual，SRMR）進 行 評 價。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

基本情況本次共發(fā)放問卷419 份，回收417份，回收率99.52%；有效問卷417 份，有效問卷率為100%?；颊吣挲g在21~43 歲，平均（30.40±4.53）歲，年齡≥35 歲者93 例。既往有GDM 病史13 例，既往分娩巨大兒26 例，不明原因死胎25 例，不明原因流產(chǎn)106 例，曾生育畸形胎兒1 例，既往妊娠期羊水過多7 例，胎兒生長過快12 例，一級親屬有糖尿病家族史者130 例，有多囊卵巢綜合征病史35 例，反復陰道假絲酵母菌感染58 例，既往有血糖異常者26 例。

問卷的效度

內(nèi)容效度 采用CVI 表示內(nèi)容效度，由專家評定，包括I-CVI 和S-CVI。S-CVI 是問卷所有條目ICVI 的均值。本研究知信行3 個子問卷全部條目的平均I-CVI 值（S-CVI）是：0.92，各條目的I-CVI 值范圍是0.80~1.00。

結(jié)構效度 根據(jù)探索性因子分析中取樣適切性 量 數(shù)（Kaiser-meyer-olkin，KMO）值 為 0.82，Bartlett’s 球形檢驗卡方值為6 255.17，P<0.001，說明該數(shù)據(jù)適合進行因子分析。根據(jù)特征根大于1.0的標準，知識、態(tài)度、行為各分量表累計解釋的方差百分比為52.44%、74.72%、65.19%。最后根據(jù)因子負荷<0.4 以及旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣，建議刪除知識維度中的1 個條目，余條目因子負荷均大于0.4（表1、2）。通過M-plus 軟件進行驗證性因子分析，模型檢 驗 的 卡 方 值 為389.02，P<0.001。CFI 為0.99，TLI 為0.99，RMSEA 為0.05，RMSEA 90%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.04~0.06。

表1 GDM 高危人群知識問卷條目的因子負荷Tab 1 Factor load of knowledge items of GDM high risk population

表2 GDM 高危人群態(tài)度和行為問卷條目的因子負荷Tab 2 Factor load of attitudes and behaviors items of GDM high risk population

區(qū)分效度 是效標效度的評估方法之一。根據(jù)研究對象既往有無GDM 病史，將調(diào)查對象分為兩組，然后比較兩組調(diào)查對象在總問卷和分問卷上得分的差異。結(jié)果顯示，知識維度上：有GDM 史組的平均得分是11.31±1.38，無GDM 史組是6.72±3.74（P<0.001）；態(tài)度維度上：有GDM 史組的平均得分是39.85±0.55，無GDM 史組是37.26±3.88（P<0.01）；行為維度上：有GDM 史組的平均得分是23.00±5.85，無GDM 史 組 是20.09±3.75（P<0.01）?？倖柧淼梅稚希河蠫DM 史組的平均得分是74.15±6.57，無GDM 史 組 是64.08±7.52（P<0.001）。表明該問卷具有良好的區(qū)分效度（表3）。項目分析：根據(jù)總量表得分，將417 例調(diào)查對象從高到低排序，總分前27%納入高分組，后27%納入低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組在總量表和分量表得分上的差異，P<0.01 表明該量表具有良好的區(qū)分效度。

表3 GDM 高危人群知信行問卷的區(qū)分效度檢驗Tab 3 Results of differentiation validity of knowledge，attitude，behavior and total questionnaire of GDM high risk population（±s）

表3 GDM 高危人群知信行問卷的區(qū)分效度檢驗Tab 3 Results of differentiation validity of knowledge，attitude，behavior and total questionnaire of GDM high risk population（±s）

GDM：Gestational diabetes mellitus.

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問卷的信度內(nèi)部一致性信度：整個問卷的Cronbach’s α 系數(shù)是0.82，知識、態(tài)度、行為3 個子問卷的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.86、0.94、0.80；移除任一條目后，該問卷總的Cronbach’s α 系數(shù)仍然在0.80 以上（表4）。折半信度：前半部分的Cronbach’s α 系 數(shù) 是0.80，后 半 部 分 的Cronbach’s α 系 數(shù)是0.78。

表4 GDM 高危人群知信行問卷敏感性分析Tab 4 Results of sensitivity analysis of knowledge，belief and behavior questionnaire for GDM high risk population （n=417）

討 論

本問卷的編制是根據(jù)知信行理論［4］為框架，結(jié)合查閱相關文獻、指南，同時咨詢相關領域的專家，最后根據(jù)相關條目的篩選方法及信效度檢驗，最終形成了具有30 個條目的問卷。與大多數(shù)問卷編制［17-20］的流程和方法一致：如消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為問卷編制，血糖負荷相關飲食知信行問卷的編制及信效度檢驗、糖尿病患者行為量表的構建及信效度分析，及中學生健康素養(yǎng)量表的編制及信效度評價等。

本問卷原創(chuàng)內(nèi)容較多，特別之處在于研究對象為GDM 高危人群，以往的研究對象為GDM、糖尿病患者或糖尿病前期人群。本研究調(diào)查的內(nèi)容是GDM 高危人群對GDM 相關知信行的情況。

GDM 高危人群知信行問卷是對社區(qū)GDM 高危人群進行評估的一種工具。問卷的信效度檢驗包括兩大方面：效度和信度。效度［21］是指問卷或者量表的有效性和正確性。一般常用的效度評價指標包括內(nèi)容效度、結(jié)構效度和區(qū)分效度。

問卷的內(nèi)容效度通常用I-CVI 和S-CVI 評價，ICVI≥0.78，提示內(nèi)容效度較優(yōu)，I-CVI<0.78，提示條目需進行修改［22］。本研究中知信行三個子問卷全部條目的平均I-CVI 值（S-CVI）是：0.92，各條目的I-CVI 值范圍是0.80~1.00。表明本問卷的內(nèi)容效度良好。

問卷的結(jié)構效度通常采用因子分析的方法進行檢驗，主要是探索性因子分析和驗證性因子分析。一般情況下，先進行探索性因子分析，以明確數(shù)據(jù)是否適合因子分析。首先應進行Bartlett’s 球形檢驗，一般要求P<0.05，KMO>0.60，在這兩個條件同時滿足的情況下，表明此數(shù)據(jù)適合進行因子分析。本研究的KMO 值為0.852（0.8~0.9），表明數(shù)據(jù)很適合做因子分析，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），均符合以上要求，故表明該問卷中的條目適合進行因子分析。對于驗證性因子分析，通常采用CFI、TLI、RMSEA 等擬合指數(shù)來進行檢驗。一般要求CFI 和TLI 至少大于0.90，表明模型擬合良好［22-23］。RMSEA<0.08，表示模型擬合較好［22］。本研究中擬合指數(shù)CFI 和TLI 均大于0.90，RMSEA小于0.08，故表明該問卷具有良好的結(jié)構效度。

本研究區(qū)分效度檢驗結(jié)果顯示既往有GDM 史者在知識維度、態(tài)度維度及行為維度上的得分明顯高于無GDM 史者（P<0.01）?？倖柧淼梅稚嫌蠫DM 史組平均得分也明顯高于無GDM 史組平均得分（P<0.001）。區(qū)分效度檢驗結(jié)果表明該問卷具有良好的區(qū)分效度。

信度是指問卷或者量表的可靠性和一致性。一般而言，要求全量表的Cronbach’s α 系數(shù)在0.7 以上，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)在0.6 以上，折半信度系數(shù)在0.6 以上，則認為量表的內(nèi)部一致性信度較好［24-25］。本問卷的信度檢驗結(jié)果顯示：整個問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，知識、態(tài)度、行為3 個子問 卷 的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.86、0.94、0.80。本問卷的折半信度為：問卷前半部分的Cronbach’s α 系 數(shù) 是0.80，后 半 部 分 的Cronbach’s α 系 數(shù) 是0.78。本研究結(jié)果中知識維度、態(tài)度維度的克朗巴赫α 系數(shù)大于0.85，并且遠遠超過了一般要求，故可認為本問卷知識、態(tài)度維度信度很好。本問卷總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，因此可認為本問卷的信度良好。

綜上所述，GDM 高危人群知信行問卷具有良好的信度和效度，可用于GDM 高危人群知信行的評估。然而本研究也存在一定的局限性：第一，人群代表性有限，研究人群全部來自上海市浦東新區(qū)。但這種差異對本研究的影響并不大，因為本研究只是檢驗問卷是否有效及可靠。第二，本研究的樣本量雖然達到了統(tǒng)計學的要求，但是仍需擴大樣本量，以進一步為GDM 高危人群制定有針對性的教育宣傳和管理策略。