譚學(xué)蓮， 甯佳麗， 徐瑋哲， 汪鎏， 張嵐， 鄭廣寧， 黃定明

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，四川成都（610041）

根尖周病變?yōu)檠荔w牙髓常見疾病，但并非所有病變均為牙髓源性，對牙髓狀態(tài)準確評估之前草率對患牙行根管治療，可能導(dǎo)致誤診誤治甚至延誤病情。過去對于牙髓健康的磨牙，當(dāng)一個牙根周圍出現(xiàn)病變時，如果需要保留患牙，則首先對患牙進行根管治療，然后行根尖外科手術(shù)以及冠修復(fù)，這樣牙齒將失去活力，變?yōu)闊o髓牙，直接影響患牙的抗折強度和壽命［1-2］。對于這類病例，在保存牙齒的前提下，能否通過手術(shù)治療保留健康的牙髓組織，尚未見文獻報道。本病例為牙髓健康的上頜后牙存在根尖區(qū)透射影合并局部阻射影，通過顯微根尖外科手術(shù)以及應(yīng)用生物活性材料，去除病變的同時成功實現(xiàn)了對患牙的活髓保存。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，24 歲，2013 年11 月因正畸需求于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科就診，拍攝錐形束計算機斷層掃描（cone-beam computed tomography，CBCT）后發(fā)現(xiàn)16 根尖區(qū)陰影合并局部高密度阻射影，外科會診后未明確診斷，擬行探查手術(shù)，遂轉(zhuǎn)診本院牙體牙髓病科。患者否認全身系統(tǒng)病史，否認家族系統(tǒng)疾病史、肝炎等傳染性疾病、藥物過敏史，否認疼痛、腫脹、敏感及正畸治療史、外傷史。

1.2 臨床檢查

口外檢查：顏面對稱，張口度正常，下頜無偏斜，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響，無壓痛，未觸及腫大淋巴結(jié)?？趦?nèi)檢查：16 牙體完整，未見齲壞、隱裂及充填物，牙齒未見變色，未觸及病理性松動，垂直向及側(cè)向叩痛（-），牙齦健康，根尖區(qū)捫診無頜骨腫脹及疼痛；牙髓活力溫度測試、電測試與26 無明顯差異。激光多普勒血流儀（laser doppler flowmetry，LDF）及組織氧氣監(jiān)護儀（tissue oxygen monitor，OXY）示16 為正常活髓牙（表1）。

1.3 輔助檢查及診斷

CBCT 檢查顯示：16 遠頰根根尖周存在透射影，混雜有一密度均勻并環(huán)繞根尖1/3 區(qū)域的阻射影；遠頰根根尖周牙周膜及硬骨板影像消失，牙根無吸收；透射影邊界清晰，緊鄰上頜竇，但未與上頜竇通聯(lián)；阻射影未與遠頰根融合（圖1a～c）。初步診斷為16 根尖區(qū)牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良。因患者保牙愿望強烈，對病變性質(zhì)存在擔(dān)憂，在與患者溝通交流后，擬行16 顯微根尖手術(shù)探查暗影并嘗試保留該牙活髓。告知手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，簽署手術(shù)同意書。

1.4 方法

局麻下行16 顯微根尖外科手術(shù)，術(shù)中翻瓣后，見16 遠頰根尖區(qū)病變軟組織覆蓋，去骨，仔細探查根尖區(qū)軟組織腔隙，未探及CBCT 影像中高密度阻射影組織，去凈軟組織，送病檢，截取遠頰根根尖3 mm，超聲倒預(yù)備，充分止血隔濕，無機三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）倒充填，置骨粉膠原膜后嚴密縫合。

2 結(jié) 果

術(shù)后1 周復(fù)查，X 線片示MTA 倒充填嚴密，根尖未見透射影，牙髓活力電測試正常，LDF 及OXY數(shù)值見表1，病理檢查可見一些纖維結(jié)締組織樣病變，疑似牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良。

患者術(shù)后4 年復(fù)查，自述4 年來無疼痛史，口內(nèi)檢查16 牙齒未見變色、無松動，叩痛（-），牙齦健康，根尖區(qū)捫診無頜骨腫脹及疼痛，牙髓活力溫度測試、電測試與對照牙26 無明顯差異，LDF 及OXY數(shù)值見表1。X 線片示16 根尖周骨質(zhì)致密，遠頰根根尖周牙周膜樣影像形成（圖1d～h）。

表1 上頜磨牙遠頰根行顯微根尖外科手術(shù)保存活髓術(shù)前、術(shù)后的激光多普勒血流儀和組織氧氣監(jiān)護儀檢查Table 1 Preoperative and postoperative laser Doppler flowmeter and tissue oxygen monitor were performed of vital pulp preservation by endodontic microsurgery at the distal buccal root of maxillary molar

3 討 論

Figure 1 Vital pulp preservation by endodontic microsurgery at the distal buccal root of maxillary molar圖1 上頜磨牙遠頰根行顯微根尖外科手術(shù)保存活髓

根尖周區(qū)病變雖為牙體牙髓常見疾病，但有些病變不一定是牙髓源性病變，許多合并根尖周病變的患牙本身也為牙髓健康的牙齒。本病例中，患牙雖然存在根尖暗影，但其牙體完整，牙髓仍健康，不典型的根尖區(qū)病變給診斷和治療的選擇帶來了困惑。首先，該牙為活髓牙，無疼痛史，且牙完整，牙齒無顏色改變，未發(fā)現(xiàn)齲壞、隱裂、充填物等可導(dǎo)致根尖周感染的因素存在，故而排除牙髓源性根尖周病變的可能性。其次，該牙牙根完整，無不規(guī)則吸收，透射影的輪廓規(guī)則；無牙周病及牙齒松動；無區(qū)域性的神經(jīng)麻木；病變也未穿透皮層浸潤到軟組織，無日光放射狀骨膜反應(yīng)，因而可排除絕大多數(shù)侵襲性頜骨腫瘤［3］。此外成牙骨質(zhì)細胞瘤多表現(xiàn)為與受累牙牙根相融合的均勻或不均勻高密度團塊影，周圍有清晰的低密度帶狀包膜影，牙根輪廓模糊，可有根吸收，并多發(fā)生于下頜前磨牙及磨牙根尖區(qū)域，可初步排除該疾?。?］。慢性硬化性骨髓炎通常存在反復(fù)發(fā)作的疼痛和腫脹，并且疼痛不局限，可排除［5］。因而該患牙可能考慮為牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良診斷。牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良是發(fā)生于頜骨根尖周區(qū)域的特發(fā)性病變，以纖維組織和化生性骨取代正常骨組織為特征；目前病因不明，可能為牙周膜來源的非腫瘤性病損；發(fā)病率為0.24%～5.9%，好發(fā)于下頜前磨牙、磨牙區(qū)；相鄰牙為活髓，牙根無吸收；其影像在骨質(zhì)溶解破壞期表現(xiàn)為低密度透射影，邊緣不整齊，牙周膜間隙和硬骨板消失，在牙骨質(zhì)小體生成期病變內(nèi)可見高密度點狀或團塊狀鈣化影，而在鈣化成熟期根尖區(qū)以大塊的鈣化影為特征；病理檢查為結(jié)締組織、牙骨質(zhì)樣及類骨樣礦化組織；硬組織形成越多，則血管化程度越低，壞死和發(fā)生骨髓炎的風(fēng)險也越大［6-9］。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、手術(shù)探查以及病理學(xué)報告，該病例極有可能為牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良。

MTA 因其良好的生物相容性、封閉性、抗菌性，被廣泛用于活髓保存、根尖倒充填、根尖屏障等治療［10-11］。研究表明，MTA 可促進人牙槽骨間充質(zhì)干細胞、成骨細胞再礦化，從而促進根尖周新骨及牙周膜形成［12］。此外，MTA 還可通過凝固過程中釋放的氫氧化鈣，以及溶解牙本質(zhì)中的生物活性分子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）和膠質(zhì)細胞系衍生生長因子（glial cell line-derived growth factor，GDNF）等，激活p38 促分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinases，MAPK）、核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）、Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）等牙本質(zhì)形成、成牙本質(zhì)細胞分化以及炎癥反應(yīng)相關(guān)的多條信號通路促進牙髓干細胞成牙本質(zhì)向分化及第三期牙本質(zhì)形成［13-14］。通常MTA 蓋髓4 周后可在斷面處觀察到完整的修復(fù)性牙本質(zhì)橋和極化的成牙本質(zhì)樣細胞［15］。對于牙齒而言，牙髓的完整性還必須依靠足夠的血液供給［16］，這也是活髓保存的基礎(chǔ)所在，雖然截掉患牙遠中根根尖并行MTA 倒充填后，將阻斷由遠頰根尖孔提供的血供，但剩余的近頰根、腭根仍能為患牙提供血供。充足的血供和MTA 生物活性材料的應(yīng)用使患牙在能夠維持原有健康牙髓的基礎(chǔ)上修復(fù)因切根及倒預(yù)備損傷的牙髓，建立新的牙髓血液循環(huán)，保存活髓并促進根尖周新骨及牙周膜的形成。對顯微根尖外科手術(shù)時間的嚴格把控，嚴格的無菌操作，手術(shù)顯微鏡的使用，也是該患牙得以保存活髓的必要條件。

目前臨床上對牙髓狀態(tài)的檢測，如溫度測試、電測試、試驗性備洞以及選擇性麻醉均是基于牙齒的神經(jīng)性反應(yīng)，而并非血液循環(huán)狀態(tài)的檢測。所以牙髓的組織病理狀態(tài)并不能由上述的測試準確推斷，即擁有完整血運系統(tǒng)的牙髓在存在神經(jīng)纖維的損傷或是感覺異常時，有可能被測試出沒有活力。反之，如果牙髓血運系統(tǒng)受到損傷后，溫度和電測試結(jié)果也有可能假陽性。而激光多普勒血流儀則可以不依賴于患者的主觀感受，監(jiān)測牙髓組織的血運狀況，客觀、有效、無創(chuàng)地判斷牙髓的真實狀態(tài)，進而反映其活性狀態(tài)［17］。另外組織氧氣監(jiān)護儀可以檢測牙髓組織血氧飽和度以及總血紅蛋白。該病例中，由于手術(shù)、截根等機械性損傷引起的炎癥反應(yīng)使血管擴充，毛細血管通透性增加［18］，從而導(dǎo)致血細胞在牙髓組織中聚集；同時，炎癥反應(yīng)也可以引起局部組織水腫［19］，造成髓腔壓力增大而減少靜脈血回流，血細胞流動速度降低，從而血流降低；而此時牙髓腔的相對缺氧狀態(tài)，也促進了攜氧血紅蛋白的氧離解，所以在術(shù)后1 周總血紅蛋白升高，而血流、血氧飽和度下降。研究表明，再血管化開始于創(chuàng)傷后5 d，而再神經(jīng)化則開始于創(chuàng)傷后4 周，但神經(jīng)的完全恢復(fù)通常在損傷后的1 年及其以上時間，因而對創(chuàng)傷后牙齒的長期隨訪尤為重要［20-21］。該病例術(shù)后4 年隨訪復(fù)查的血流值及電測試均表明其再血管化、再神經(jīng)化以及牙髓修復(fù)已成功。

4 小 結(jié)

隨著診斷及臨床技術(shù)的提高，臨床醫(yī)生尤其是牙體牙髓?？漆t(yī)生對根尖陰影類疾病不宜輕易地進行根管治療，此時應(yīng)該積極尋找病原牙，而當(dāng)無確定病原牙時，采用有效的牙髓狀態(tài)評估手段對病變累及牙齒的牙髓狀態(tài)進行準確評估則顯得尤為重要。此外還應(yīng)詳細地詢問系統(tǒng)疾病史（可排除腫瘤的轉(zhuǎn)移等）、外傷史、正畸治療史，仔細研讀患者影像學(xué)信息并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷，確定最終治療方案。本研究病例16 活髓伴遠頰根尖區(qū)透射影合并局部牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良行顯微根尖外科手術(shù)探查下保存活髓的治療方式也為后續(xù)此類疾病的治療提供了新的思路和參考，在清理病變的同時為患牙保存活髓，使其行使正常生理功能。