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      關(guān)注脊柱健康, 讓“拉直”的脊柱承載生命之重

      2020-10-12 14:04:48車翀
      祝您健康 2020年10期
      關(guān)鍵詞:拉直支具矯形

      車翀

      邱勇

      【受訪專家】 邱? 勇南京鼓樓醫(yī)院骨科(脊柱外科)主任、主任醫(yī)師、教授,法國國家外科科學(xué)院院士。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專委會全國主任委員、中國骨科醫(yī)師協(xié)會副會長、國際脊柱側(cè)凸研究會(SRS)會員。任European Spine Journal(《歐洲脊柱外科雜志》)編委、《中華骨科雜志》副總編、《中國脊柱脊髓雜志》副主編等。發(fā)表SCI論文近200篇,發(fā)表中文文章170余篇,參編參譯專著50余部,獲得專利17項。獲得國家級科技進(jìn)步獎二等獎2項、中華醫(yī)學(xué)科技獎1項、江蘇省科技進(jìn)步獎5項等各級獎項。擅長脊柱畸形、頸椎病、椎間盤病、脊椎脊髓創(chuàng)傷及炎癥的診斷與治療,尤擅長各種脊柱側(cè)彎的診治。

      門診時間:周三下午、周四下午(著名專家會診中心),每月第一個周三上午(江北院區(qū)著名專家門診)

      ◎ 脊柱側(cè)彎,一種并不罕見的“少見病”

      說起脊柱側(cè)彎,很多人覺得既熟悉又陌生。生活中我們似乎鮮少見到脊柱側(cè)彎的患者,但脊柱側(cè)彎的發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們的想象。南京鼓樓醫(yī)院骨科(脊柱外科)主任邱勇教授表示:“脊柱側(cè)彎的發(fā)病率人種差異很小,主要與人口基數(shù)有關(guān),恰好我國的人口基數(shù)非常大,按照國際統(tǒng)計的發(fā)病率來估算,我國脊柱側(cè)彎的患者數(shù)量應(yīng)該是世界第一,目前估計在300萬。”據(jù)了解,一項對我國北京、天津、廣東等城市的調(diào)查顯示,脊柱側(cè)彎在青少年群體中的發(fā)病率在1.5%~2%,也就是說,大約每50個人就可能有1個人是脊柱側(cè)彎患者。

      脊柱側(cè)彎屬于脊柱畸形的一種。脊柱畸形由于其十分直觀的病變表現(xiàn),已然是人類社會最早通過文字、圖像資料留存下來的疾病記錄之一。在古希臘巖洞的壁畫中,能見到戰(zhàn)士、拳擊手因外傷而致脊柱畸形的形象,《圣經(jīng)》中也留下了耶穌治療“駝背18年”的嚴(yán)重脊柱后凸患者的記述。有跡可尋的最早對脊柱畸形進(jìn)行矯正的醫(yī)生,正是寫下醫(yī)者誓言的“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底。

      邱主任告訴我們,引起脊柱側(cè)彎的原因很多。根據(jù)發(fā)病原因的不同,脊柱側(cè)彎可分為特發(fā)性脊柱側(cè)彎、先天性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)彎等,其中特發(fā)性脊柱側(cè)彎占80%甚至以上?!疤匕l(fā)性脊柱側(cè)彎主要發(fā)生在青少年群體中。很遺憾,醫(yī)學(xué)界目前還是沒能清晰地闡釋它的發(fā)生機(jī)制?!?邱主任表示,目前主要認(rèn)為特發(fā)性脊柱側(cè)彎的發(fā)生有一定的遺傳相關(guān)性,可能與顯性遺傳或多基因遺傳有關(guān)。

      “目前我們也做了許多研究,提出了不少假說,目前全世界發(fā)現(xiàn)了十幾個與脊柱側(cè)彎相關(guān)的重要基因,近2/3都是我們這里發(fā)現(xiàn)的?!钡靡嬗谶^硬的研究水平、國內(nèi)較多的患者群體和每年大量的接診患者,邱主任團(tuán)隊一直在脊柱側(cè)彎發(fā)病的基礎(chǔ)領(lǐng)域深耕,借助大樣本的優(yōu)勢得出了很多研究成果。由于發(fā)生機(jī)制尚不明確,脊柱側(cè)彎的預(yù)防目前仍不可及,但在基因研究成果的支持下,“進(jìn)行高危人群的篩查和保守治療療效的預(yù)估,已經(jīng)完全可以做到了”。

      基因篩查目前可以做到將高危人群篩查出來,比如有脊柱側(cè)彎家族史的人群,或是存在雙側(cè)乳房不等高、高低肩的人群等,“將這些有特殊癥狀的人群找到以后,再進(jìn)行基因篩查,如果發(fā)現(xiàn)高?;颍托枰ㄆ诟櫫?,一旦發(fā)現(xiàn)異常或是到了合適的時候,就可以戴上支具,這樣可以大概率地免于手術(shù)”。以往使用支具進(jìn)行保守治療時,雖然規(guī)范治療的有效率并不低,但對于患者和醫(yī)生來說,最終效果到底如何,仍存在很多未知因素。而基因檢測現(xiàn)在可以用于預(yù)估保守治療的效果?!凹怪鶄?cè)彎患者戴上了支具,現(xiàn)在就可以采用基因檢測的辦法進(jìn)行預(yù)估。如果發(fā)現(xiàn)有特定基因突變,可以預(yù)判療效不會很好,這時就要提前與家屬溝通,強調(diào)一定要非常嚴(yán)格地按照醫(yī)囑佩戴支具,決不可有絲毫松懈,并且提醒他們更加嚴(yán)格地監(jiān)測脊柱情況?!?h3>◎ 先進(jìn)的手術(shù)技術(shù),讓曾被放棄的患者重獲新生

      目前,脊柱側(cè)彎最重要的治療方式仍然是手術(shù)治療。得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異和邱主任團(tuán)隊20年來的努力,我國脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的水平早已趕上發(fā)達(dá)國家,在某些領(lǐng)域已然首屈一指。

      “其實,早些年這些脊柱側(cè)彎的患者往往是被放棄的?!痹?0世紀(jì)90年代的中國,脊柱側(cè)彎的手術(shù)量一直比較低,當(dāng)時的手術(shù)技術(shù)并不先進(jìn),術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥乃至癱瘓的病例并不罕見,醫(yī)生們總體對手術(shù)治療脊柱側(cè)彎持保守態(tài)度。同時,手術(shù)本身不菲的開銷,加之很多患者不認(rèn)為這是一個致命疾病,就診意愿普遍不強。這些因素的共同作用,使得當(dāng)時我國的脊柱側(cè)彎矯形水平總體比較落后。

      “但是,當(dāng)時在國外脊柱矯形技術(shù)已經(jīng)有了新的突破,20世紀(jì)90年代初就有了新手術(shù)方式和新技術(shù)的運用。”邱主任說道,“當(dāng)時國內(nèi)與國外的學(xué)術(shù)交流相當(dāng)匱乏,國外的技術(shù)、新的治療方法傳不到國內(nèi)來。”看到當(dāng)時國外發(fā)達(dá)、先進(jìn)的脊柱矯形技術(shù)讓很多患者順利康復(fù),嚴(yán)重到出現(xiàn)呼吸障礙、癱瘓的患者,都能夠在治療后恢復(fù)正常生活,這讓邱主任深受觸動:“我們當(dāng)時也看到國內(nèi)很多患者,尤其是重癥、晚期患者,出現(xiàn)呼吸障礙甚至癱瘓,非常讓人心痛。外國患者可以充分享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步帶來的成果而獲得新生,我們?yōu)槭裁淳筒恍心???/p>

      前往法國求學(xué)的8年,邱主任一直在脊柱矯形領(lǐng)域?qū)W習(xí)、實踐。1997年,邱主任回到國內(nèi),帶領(lǐng)團(tuán)隊在南京鼓樓醫(yī)院建立了我國第一批的脊柱外科。像邱主任這樣在法國的高等學(xué)府、高級別醫(yī)院已然有一席之地的“高材生”,選擇回國的決定讓很多朋友感到驚奇。從最早的3張床位,到現(xiàn)在的150張床位、數(shù)十位醫(yī)生,邱主任帶領(lǐng)的南京鼓樓醫(yī)院脊柱矯形中心已經(jīng)是我國最大的脊柱矯形中心,貢獻(xiàn)了全國總手術(shù)量的1/10,也是世界上手術(shù)量最大的單一醫(yī)院脊柱矯形中心。20年間更是為我國培養(yǎng)了千余位脊柱矯形手術(shù)醫(yī)師。

      ◎ 風(fēng)險可控,預(yù)后良好

      對于可能需要手術(shù)的患者來說,他們最擔(dān)心的就是兩個問題:風(fēng)險和預(yù)后。誠然,脊柱側(cè)彎手術(shù)并不是一種非常安全的手術(shù),脊柱的中心是我們的中樞神經(jīng)——脊髓,它在每一節(jié)脊柱之間都分出復(fù)雜的神經(jīng)束并延伸至人體,在脊柱附近動刀的風(fēng)險可想而知,如果稍有偏差,損傷了神經(jīng),輕則導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失,重則癱瘓。曾幾何時,脊柱側(cè)彎手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險讓很多醫(yī)院并不樂于進(jìn)行這樣的治療?!暗乾F(xiàn)在,我們可以負(fù)責(zé)任地說,隨著手術(shù)方式、材料技術(shù)、神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)等發(fā)展,手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥的發(fā)生率都大幅度降低,風(fēng)險完全可控!”邱主任自信地說道,“20年以前,這個手術(shù)的風(fēng)險是非常大的,癱瘓這種災(zāi)難性的并發(fā)癥時有發(fā)生,而現(xiàn)在的手術(shù)中幾乎看不到了?!?/p>

      至于神經(jīng)保護(hù)方面,已經(jīng)在脊柱外科廣泛應(yīng)用的神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)可以為患者提供最大的保護(hù)?!叭绻中g(shù)中間出現(xiàn)了一些神經(jīng)方面的變化,比如損傷、碰撞,設(shè)備就會對手術(shù)醫(yī)生發(fā)出警報,這使得并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低”。在南京鼓樓醫(yī)院脊柱矯形中心,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率常年保持在1%以下,這在國內(nèi)乃至世界都是超一流的水準(zhǔn)。

      目前手術(shù)治療的矯正率非常高,絕大部分患者都能通過手術(shù)解決脊柱側(cè)彎的問題。得益于先進(jìn)、牢固的金屬內(nèi)固定等耗材,手術(shù)的恢復(fù)時間已經(jīng)大大縮短,大部分患者能夠做到術(shù)后正常走路出院,這對海量的學(xué)齡期脊柱側(cè)彎患者意義巨大?!翱偟膩碚f,一般術(shù)后2~3周即可出院,患者基本的活動能力能夠正?;謴?fù)。學(xué)齡期的脊柱側(cè)彎患者基本可以做到不用休學(xué),這點家長們可以放心。”

      ◎ 微創(chuàng)手術(shù),讓患者減少痛苦

      手術(shù)微創(chuàng)化是目前外科手術(shù)的重要領(lǐng)域,也是發(fā)展趨勢,患者也更期待這種對機(jī)體損傷更小、對外觀影響更小的手術(shù)治療方式。在脊柱側(cè)彎的矯形領(lǐng)域,如果能做到微創(chuàng)治療,勢必會讓很多患者免于更大的痛苦,也不至于在背后留下長長的瘢痕。邱主任近年來在這一領(lǐng)域做出了很多探索。

      “目前我們已經(jīng)可以采用經(jīng)皮、經(jīng)胸腔鏡,在微創(chuàng)下將脊柱重新排列、打入內(nèi)固定,雖然手術(shù)難度本身更大,但對有條件接受微創(chuàng)治療的患者而言,機(jī)體手術(shù)損傷可大幅度降低,患者可獲得更好的預(yù)后?!鼻裰魅握f道,“但這也要求醫(yī)生有更大的獻(xiàn)身精神。”不比開放手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)中患者的脊柱并不能直觀、全面地暴露于醫(yī)生眼前,手術(shù)中的很多操作高度依賴放射透視引導(dǎo),這樣醫(yī)生才能時刻關(guān)注操作器械在患者體內(nèi)的情況、位置,但這樣一來,醫(yī)生們就會實時暴露于輻射環(huán)境下。“雖然有鉛衣保護(hù)了身體軀干,裸露在外的四肢、咽喉、面部還是躲不開輻射。但想到能夠讓患者更好地康復(fù),減輕痛苦,我們便非常欣慰?!?/p>

      用影像設(shè)備代替眼睛,用器械代替雙手,醫(yī)生的操作能力受到了一定的限制。總結(jié)目前的病例,能夠有條件接受微創(chuàng)手術(shù)的患者比例在20%左右。目前的胸腔鏡手術(shù),最多開4個洞就可以開展手術(shù),其中一個洞的位置在腋窩處,不影響美觀,另外兩個洞的位置,如果是女性,則可以被胸罩掩蓋,對外觀影響較小?!翱偟膩碚f,年齡較小的患者更有可能通過微創(chuàng)手術(shù)解決問題,如果是高齡患者,目前只能接受開放手術(shù)”。

      ◎ 可以免于手術(shù)的支具治療,一點都拖不得

      邱主任經(jīng)常說,外科醫(yī)生會開這個刀,不意味著就會治療這個病,因為除了開刀以外,很可能存在其他的非手術(shù)治療方案,這在脊柱矯形方面就是保守治療和使用支具。通過恰當(dāng)?shù)谋J刂委?,邱主任認(rèn)為有72%~75%的患者可以免于手術(shù)。“如果真的能不做手術(shù)把所有患者治好,這對于患者來說也是一種幸福?!?/p>

      邱主任告訴我們,支具治療是一種必須在專家指導(dǎo)下規(guī)范化進(jìn)行的保守治療。如果治療得當(dāng),3/4的患者可以免于手術(shù)。“臨床手術(shù)要規(guī)范化,我們從接診評估患者、收治患者,再到手術(shù)、術(shù)后管理、康復(fù),有一整套科學(xué)的流程,而保守治療更需要規(guī)范。”邱主任著重強調(diào),“目前以脊柱側(cè)彎矯形保守治療為名開展的治療在各地有很多,但目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)有效、有充分證據(jù)支持的方法,只有矯形支具。只有在保證矯形支具治療正常開展的前提下,才可以嘗試體操、運動、推拿等治療方法,才可能有助于改善肌肉的功能狀態(tài),但前提是正確使用矯形支具?!币罁?jù)國內(nèi)外研究共識,可以說所有脫離矯形支具的獨立的保守治療方案,目前都沒有確切的證據(jù)。

      支具的使用往往會遇到患者依從性不佳的問題。雖然支具早已不像古代的 “刑具”那般令人痛苦,但再科學(xué)、再符合人體工程學(xué)的設(shè)計,支具仍是一個對人體有負(fù)擔(dān)、有限制的設(shè)備,患兒戴上了多少還會感到不適。戴支具的時間往往又是孩子學(xué)業(yè)壓力比較大的時期,很多患兒可能會因此學(xué)習(xí)成績略有下降,家長們往往十分擔(dān)心,甚至抗拒支具?!凹怪鶄?cè)彎的發(fā)展雖然很快,但也無法在每日的相處中看出差異,但今年和去年比,變化肯定就很直觀了?!鼻裰魅螐娬{(diào),如果家長或孩子因為學(xué)習(xí)成績、不適而沒有佩戴支具,而又因為病情變化不直觀而忽視了支具治療的重要性,很可能會因此錯過保守治療的關(guān)鍵時間。

      支具治療的窗口非常窄,需要嚴(yán)格根據(jù)患者生長發(fā)育的階段來制訂方案,“這個時間就是月經(jīng)前1年到月經(jīng)后2年,也就是3年時間。月經(jīng)后1年內(nèi)一定就要開展了,如果過了這個時間點,效果會差很多。如果是男孩,我們會根據(jù)其第二性征發(fā)育情況、身高改變、肌肉軟組織的發(fā)育程度,用一個科學(xué)的量表來綜合判斷這位孩童能夠接受支具治療的時間窗”。而一旦錯過這個時間窗,不是效果好壞的問題,而是確定無效。

      邱主任團(tuán)隊曾對40度以上脊柱側(cè)彎的患者進(jìn)行過試驗性的支具治療,最后統(tǒng)計顯示有效率不足30%?!斑^了時間窗,如果病情嚴(yán)重,那只能接受手術(shù)。如果不嚴(yán)重,也只能接受現(xiàn)實。這是很殘酷的?!?年時間很快,無論對家長還是孩子,如果讓這個時間白白流逝,往往意味著為后續(xù)的治療增添麻煩和風(fēng)險。

      ◎ 保持關(guān)注,早期發(fā)現(xiàn)最為重要

      抓住時間窗,最核心的辦法便是早期發(fā)現(xiàn),而這個前提就是保持對脊柱健康的重視和關(guān)注。邱主任告訴我們,脊柱側(cè)彎總體來說并不難發(fā)現(xiàn)。如果孩子參加裸露上身、后背的活動,20度以上的脊柱側(cè)彎基本都能被旁人察覺,30度以上的更可以被直觀地發(fā)現(xiàn)。目前,城市里的兒童通常能夠被早期發(fā)現(xiàn),而35度以下的脊柱側(cè)彎,采用支具治療往往非常有效。如果錯過這段治療的最佳時間,則非??上?。

      邱主任表示,另一個既簡單又有效的早期發(fā)現(xiàn)方法,便是彎腰試驗。

      【操作方法】

      (1)讓孩子脫掉上衣,面向家長,雙足立于平地上,立正位。

      (2)雙手掌對合,置雙手到雙膝之間,逐漸彎腰。檢查者坐于小孩前方或后方,雙目平視。

      (3)觀察孩子雙側(cè)背部是否等高,如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)高,表明可能存在脊柱側(cè)彎伴有椎體旋轉(zhuǎn)所致的隆凸。如果彎腰試驗異常,應(yīng)到醫(yī)院及時就診。

      此外,如果發(fā)現(xiàn)患兒一側(cè)髖部比另一側(cè)高;胸廓不對稱,扭轉(zhuǎn)身體時一側(cè)高于另一側(cè);一側(cè)肩膀比另一側(cè)明顯突出或“增大”;領(lǐng)口不平,一側(cè)肩部比另一側(cè)高;女孩雙乳發(fā)育不均,左側(cè)乳房往往較大等情況,也應(yīng)高度懷疑脊柱側(cè)彎的可能性,立即前往醫(yī)院檢查。

      邱主任認(rèn)為,脊柱側(cè)彎的早期篩查,不但家長不能缺位,而且也需要學(xué)校、社區(qū)、全科醫(yī)生的共同努力?!拔覀円恢痹谕七M(jìn)對社區(qū)全科醫(yī)生、校醫(yī)、老師進(jìn)行培訓(xùn),因為方法很簡單,只要學(xué)會就能做,甚至學(xué)生之間都可以互相檢查?!痹卺t(yī)生們有空的時候,邱主任經(jīng)常會帶領(lǐng)團(tuán)隊前往學(xué)校、社區(qū)進(jìn)行普查工作,同時也將檢查的方法、關(guān)注脊柱健康的觀念傳播出去?!叭绻鐣鹘缒軌蛞黄鹋?,勢必可以讓更多的患者免于手術(shù),這對患者和他的家庭來說,都是一種幸福?!?/p>

      (編輯? ? 王? ? 崠、楊小龍)

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