黃大蘋

畢節(jié)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 551700

0 引言

心律失常是指竇房結(jié)異常激動(dòng)使竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)節(jié)律或頻率異常的一種心臟疾病。快速心律失常是一種臨床常見多發(fā)病，其治療關(guān)鍵為如何選擇有效的抗心律失常藥物并快速、有效地控制患者的心率[1]?？剐穆墒СＫ幬锓譃?類：鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑和其他[2]。胺碘酮為多通道阻滯劑，其鉀通道阻滯劑作用相對(duì)較強(qiáng)，而美托洛爾為β受體阻滯劑，兩者對(duì)控制患者心律失常均可發(fā)揮作用，但長期服用大劑量胺碘酮出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較大[3-4]。快速心律失常為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病之一，可與其他心血管疾病同時(shí)存在并加速患者心力衰竭而致其猝死，因此在患者發(fā)病時(shí)使用有效的抗心律失常藥物，可使患者心率得到快速而有效地控制。本研究旨在探討小劑量胺碘酮聯(lián)合美托洛爾對(duì)快速心律失常的治療效果，為臨床心律失常治療方案的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年5月至2019年10月于畢節(jié)市第一人民醫(yī)院接受治療的快速心律失?；颊?10例為研究對(duì)象，按治療用藥分為胺碘酮組、美托洛爾組及聯(lián)合用藥組，每組70例。210例快速心律失?；颊咧?，男性103例，女性107例，年齡范圍為41～76歲，年齡為（51.6±5.1）歲；冠心病 121例，風(fēng)濕性心臟病64例，擴(kuò)張性心肌病25例；室性早搏104例，持續(xù)性房顫90例，室上速16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的心功能評(píng)級(jí)小于Ⅲ級(jí)。②患者表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力及頭暈等癥狀。③心電圖檢查結(jié)果示室上性或室性心動(dòng)過速。④心率大于120次/min。⑤發(fā)病后24 h內(nèi)入院。⑥患者或其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者于近3個(gè)月內(nèi)服用β受體阻滯劑藥物。②妊娠期或哺乳期婦女。③患有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。④患有慢性阻塞性肺疾病、哮喘或肝腎功能異常等疾病。⑤依從性較差或失訪。本研究經(jīng)畢節(jié)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

3組患者的治療方法如下：①胺碘酮組患者采用靜脈注射法，將2～3 mg/kg的胺碘酮（國藥準(zhǔn)字為H20044923，山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）與20 ml質(zhì)量濃度為50 g/L的葡萄糖注射液混勻注射；若效差，于30 min后再次注射150 mg胺碘酮，然后根據(jù)情況持續(xù)給予5～10 mg/（kg·d）靜脈注射治療。②美托洛爾組患者給予美托洛爾（國藥準(zhǔn)字為H10920073，廣州白云山天心制藥股份有限公司）0.5 mg/kg，1 min內(nèi)靜推，0.2 mg/kg劑量于 4 min內(nèi)靜推，患者在5 min內(nèi)無顯著療效，則重復(fù)上述操作，每重復(fù)1次上述操作增加0.5 mg美托洛爾，總量一般不超過0.2 mg/kg，靜滴時(shí)間不超過48 h。③聯(lián)合用藥組患者靜脈注射胺碘酮30 min后，給予美托洛爾5 mg靜點(diǎn)，液速為0.5～1 mg/min，時(shí)間為5 min以上。在治療過程中需密切監(jiān)測(cè)患者的心率情況。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《心律失常嚴(yán)重程度及療效參考標(biāo)準(zhǔn)》中定義進(jìn)行療效觀察：①顯效。臨床癥狀消失，心率平均減慢＞10次/min，竇性心律＞60次/min，心電圖恢復(fù)正常。②有效?；颊叩呐R床癥狀及心電圖明顯得以改善，心率平均減慢5～10次/min。③無效。治療后臨床癥狀基本與治療前相同，或療效未達(dá)到有效的效果，總有效率為顯效率與有效率之和。

觀察并記錄患者的血壓、臨床癥狀、心功能變化（包括心博量、心輸出量、左心室舒張?jiān)缙?晚期速度峰值比值及射血分?jǐn)?shù)）和患者的生命體征。同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，所用儀器為CM300心電圖機(jī)（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司），并每月進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)可完善動(dòng)態(tài)心電圖，觀察并比較3組患者的治療效果及不良反應(yīng)率。

分別于治療前與治療后抽取患者空腹靜脈血3 ml，1 500 r/min離心5 min，吸取上層血清至1.5 ml離心管中，于-20℃冰箱中保存?zhèn)溆谩７謩e采用白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α） 酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)試劑盒（上?？迫A生物工程股份有限公司）測(cè)定血清中的IL-6和TNF-α水平，具體操作如下：將血清100 μl分別加入預(yù)先包被IL-6和TNF-α抗體的酶標(biāo)板中，于37℃恒溫箱中孵育1 h，棄上清，洗滌；再加入100 μl 3，3′，5，5′-四甲基聯(lián)苯胺底物溶液，于37℃恒溫箱中繼續(xù)孵育30 min，棄上清，洗滌；加入100 μl終止液，反應(yīng)完成后采用Uranus AE全自動(dòng)酶標(biāo)儀（深圳市愛康電子有限公司）檢測(cè)各孔于450 nm處的吸光度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，兩組間以及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組快速心律失?；颊叩闹委熜Ч容^

由表1可看出，胺碘酮組70例患者中顯效32例，有效26例，無效12例，總有效率為82.86%；美托洛爾組70例患者中顯效28例，有效24例，無效18例，總有效率為74.29%；聯(lián)合用藥組70例患者中顯效42例，有效22例，無效6例，總有效率為91.43%；與胺碘酮組和美托洛爾組相比，聯(lián)合用藥組的總有效率更高，療效更好，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 3組快速心律失?；颊叩闹委熜Ч容^

2.2 3組快速心律失常患者治療前后血壓及心率改善情況比較

由表2可知，治療后3組快速心律失常患者的收縮壓、舒張壓和心率均明顯低于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后聯(lián)合用藥組患者的收縮壓、舒張壓和心率均明顯低于胺碘酮組及美托洛爾組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 3組快速心律失?；颊咧委熐昂笱獕杭靶穆矢纳魄闆r比較（Mean±SD）

2.3 3組快速心律失?；颊咧委熐昂笮墓δ苤笜?biāo)比較

由表3可知，治療后3組快速心律失常患者的心博量、心輸出量及射血分?jǐn)?shù)均明顯高于治療前，而左心室舒張?jiān)缙?晚期速度峰值比值低于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與胺碘酮組和美托洛爾組相比，治療后聯(lián)合用藥組的心博量、心輸出量和射血分?jǐn)?shù)均明顯升高，而左心室舒張?jiān)缙?晚期速度峰值比值明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.4 3組快速心律失?；颊卟涣挤磻?yīng)率比較

胺碘酮組出現(xiàn)惡心7例，血壓明顯下降4例，心動(dòng)過緩3例，總不良反應(yīng)率為20.00%；美托洛爾組出現(xiàn)惡心5例，血壓明顯下降6例，心動(dòng)過緩2例，總不良反應(yīng)率為17.14%；聯(lián)合用藥組出現(xiàn)惡心5例，血壓明顯下降5例，心動(dòng)過緩3例，總不良反應(yīng)率為17.14%。3組間總不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且經(jīng)對(duì)癥治療后3組患者的不良反應(yīng)均得以緩解。

表3 3組快速心律失常患者治療前后心功能指標(biāo)比較（Mean±SD）

2.5 3組快速心律失?；颊咧委熐昂笱逯醒装Y因子含量比較

由表4可知，治療后3組快速心律失常患者血清中的IL-6和TNF-α含量均明顯低于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后聯(lián)合用藥組患者血清中的IL-6和TNF-α含量均明顯低于胺碘酮組和美托洛爾組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 3組快速心律失?；颊咧委熐昂笱逯醒装Y因子含量比較（Mean±SD）

3 討論與結(jié)論

目前，臨床治療心律失常的方法包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療如手術(shù)、除顫及射頻消融術(shù)等療效顯著，但較難以普及[5-6]。藥物治療在心律失常中具有不可替代的作用，且可長期維持作用。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，作為一種可調(diào)控鈉、鉀、鈣等多離子通道的阻滯劑，其鉀通道阻滯劑作用相對(duì)較強(qiáng)，可作用于平滑肌和心肌，調(diào)控動(dòng)靜脈及外周血管收縮，并調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、組胺等的合成及釋放[7-8]。美托洛爾可發(fā)揮β受體阻滯劑作用且無不良反應(yīng)，但作用較弱，因此將胺碘酮和美托洛爾聯(lián)合用藥可發(fā)揮重要作用[9]。胺碘酮和美托洛爾對(duì)控制患者心律失常均具有一定的作用，但兩者作用機(jī)制不同。胺碘酮能有效延長心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期，進(jìn)而穩(wěn)定患者的心率，但其長期單獨(dú)用于治療心律失常會(huì)導(dǎo)致一定的不良反應(yīng)；美托洛爾作為一種β受體阻滯劑，可阻斷心肌細(xì)胞的β受體，進(jìn)而穩(wěn)定患者的心率[10]。兩者聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)β受體通道和離子通道同時(shí)起作用，抑制心律失常。目前許多研究者已對(duì)胺碘酮聯(lián)合美托洛爾的療效進(jìn)行了探討，本研究比較了胺碘酮和美托洛爾單獨(dú)用藥以及兩者聯(lián)合用藥在治療心律失常方面的療效差異，為臨床心律失常治療方案的選擇提供一定的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與胺碘酮組和美托洛爾組相比，聯(lián)合用藥組的總有效率更高、療效更好；治療后3組患者的血壓及心率均明顯低于較治療前，且聯(lián)合用藥組的血壓、心率均明顯低于胺碘酮組及美托洛爾組。這與葛曉平等[11]的研究結(jié)果一致?；颊叱霈F(xiàn)心律失常時(shí)，心臟舒縮功能出現(xiàn)障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，組織供血不足[12]。夏雷風(fēng)等[10]發(fā)現(xiàn)，胺碘酮聯(lián)合美托洛爾可有效提高患者心臟射血分?jǐn)?shù)及心輸出量，改善患者的心臟功能。本研究結(jié)果與之類似，治療后聯(lián)合用藥組的心博量、心輸出量和射血分?jǐn)?shù)均高于胺碘酮組和美托洛爾組，且左心室舒張?jiān)缙?晚期速度峰值比值低于胺碘酮組和美托洛爾組，表明聯(lián)合用藥在改善心律失?；颊咝墓δ芊矫孑^單獨(dú)用藥效果更好，尤其對(duì)于單獨(dú)用藥效果欠佳的患者，聯(lián)合用藥在改善心臟功能方面是有效且必要的。本研究結(jié)果還顯示，胺碘酮組（20.00%）、美托洛爾組（17.14%）和聯(lián)合用藥組（17.14%）的總不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)院意義，且經(jīng)對(duì)癥治療后均得以緩解。由此可見，胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療快速心律失常，較兩者單獨(dú)使用不僅可有效降低藥物劑量，還可有效延長有效不應(yīng)期，降低復(fù)發(fā)率，改善患者的血壓和心臟功能，且患者不良反應(yīng)也無明顯增加，治療安全有效。IL-6和TNF-α均為機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的重要炎癥因子，在生理狀態(tài)下，機(jī)體中的IL-6和TNF-α均處于較低水平；當(dāng)機(jī)體受到侵襲時(shí)，會(huì)釋放大量炎癥因子，炎癥因子與心肌細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，從而嚴(yán)重影響心臟功能。文獻(xiàn)報(bào)道，胺碘酮可顯著降低房顫患者血清中的炎癥介質(zhì)水平[13]。本研究同樣得出，治療后3組患者血清中的IL-6和TNF-α水平均較治療前有所下降，且聯(lián)合用藥組IL-6和TNF-α水平下降更為明顯。

綜上所述，與單獨(dú)使用胺碘酮和美托洛爾相比，胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療快速心律失常的總有效率更高，對(duì)患者血壓和心功能改善更為明顯，不良反應(yīng)無明顯增加，且對(duì)于減少炎癥介質(zhì)表達(dá)效果更佳，治療安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突