【摘? 要】病案管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要部分，是對(duì)患者整個(gè)疾病就醫(yī)過程的原始資料記錄，同時(shí)也是醫(yī)療工作者的專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)的反映，其中包含患者所有病歷信息，還涉及患者隱私，管理不善將會(huì)給醫(yī)院帶來巨大的損失。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案信息管理的重視，增強(qiáng)管理質(zhì)量，減少工作漏洞。論文簡(jiǎn)要分析醫(yī)院病案信息管理中存在的問題，并提出針對(duì)性的解決對(duì)策，為相關(guān)人員提供有效參考。

【Abstract】Medical record management is an important part of hospital management. It is not only the original record of the whole process of patients' medical treatment， but also the reflection of the professional ability and professional quality of medical workers. It includes all the medical record information of patients， but also involves the privacy of patients. Poor management will bring huge losses to the hospital. Therefore， the hospital should strengthen the attention of the management of medical record information， enhance the management quality and reduce the work loopholes. This paper briefly analyzes the problems existing in the information management of hospital medical records， and puts forward targeted solutions to provide effective reference for relevant personnel.

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案信息管理;問題;應(yīng)對(duì)措施

【Keywords】hospital medical record information management; problems; countermeasures

【中圖分類號(hào)】G271? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號(hào)】1673-1069（2020）08-0033-02

1 引言

病案信息是臨床重要的信息記錄，是對(duì)患者診療過程及所有問題的資料記錄，病案信息管理不僅是對(duì)醫(yī)療信息的記錄管理，同時(shí)還應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)病案信息的利用，提取其中的有效信息，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，并為醫(yī)療矛盾的解決提供有效依據(jù)。近年來，隨著電子技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，醫(yī)院管理逐漸趨勢(shì)于技術(shù)化、信息化、高效化的方向發(fā)展，病案信息管理中的問題逐漸凸顯出來，仍需不斷完善及改進(jìn)。本文對(duì)醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施的研究綜述如下。

2 病案信息管理的重要性

病案是對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)的重要體現(xiàn)，同時(shí)也是醫(yī)院整體的管理水平與質(zhì)量的有效反映，提高病案信息管理質(zhì)量對(duì)醫(yī)院管理具有重要作用。第一，是醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù)，病案記錄了患者整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過程，同時(shí)也是醫(yī)療工作人員的辛勞和工作結(jié)晶，在各項(xiàng)信息填寫時(shí)應(yīng)保證數(shù)據(jù)、信息的準(zhǔn)確性及科學(xué)性，以國(guó)家相關(guān)病案信息管理標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，定期檢查病案信息，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、系統(tǒng)管理。第二，是醫(yī)院科研工作的有效指導(dǎo)，對(duì)病案信息加以研究利用，提取其中有效信息，找出相應(yīng)的規(guī)律，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，為臨床研究提供相應(yīng)的循證資料，可促進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。同時(shí)病案可作為臨床教學(xué)示范的材料，幫助實(shí)習(xí)生分析病例及疾病病理，加深對(duì)教學(xué)知識(shí)的理解。第三，為臨床工作起到監(jiān)督評(píng)估的作用，病案信息為臨床診療工作的開展提供有效的依據(jù)，醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況制定一系列治療方案，不僅提高患者對(duì)醫(yī)生專業(yè)能力的信任感，同時(shí)促進(jìn)臨床治療工作更加規(guī)范、合理。通過對(duì)病案信息內(nèi)容的檢查，找出其中存在的問題，提供相應(yīng)的解決對(duì)策，在一定程度上降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第四，在醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮作用，病案是對(duì)患者整個(gè)疾病診治過程的書面記錄，其具有重要的法律效益，在解決醫(yī)療糾紛事件時(shí)提供有效的法律依據(jù)。

3 醫(yī)院病案信息管理中存在的問題

3.1 病案信息管理意識(shí)薄弱

從醫(yī)院整體管理情況來看，對(duì)病案信息管理未給予應(yīng)有重視，人力資源、物力投入少，人員知識(shí)內(nèi)容未能及時(shí)更新，相對(duì)而言技術(shù)較為落后，限制了病案信息利用率和整體管理水平。相關(guān)人員管理意識(shí)缺乏，存在工作態(tài)度不積極、不認(rèn)真，病案信息記錄缺乏科學(xué)性、全面性、準(zhǔn)確性等問題，使病案信息質(zhì)量大大降低。醫(yī)院患者人數(shù)越多，病案信息管理工作量越大，但在實(shí)際管理工作中新技術(shù)的應(yīng)用尚未普及，未能真正實(shí)現(xiàn)病案信息信息化、高效化管理。

3.2 病案信息質(zhì)量有待提升

目前醫(yī)院對(duì)病案信息的管理及回收無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)生在病案開具時(shí)存在一定的差異，關(guān)注點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)不同，除患者性別、年齡、職業(yè)等基礎(chǔ)信息外，在臨床巡診信息記錄時(shí)缺乏規(guī)范性，如在患者心理狀態(tài)、家庭支持等方面記錄不統(tǒng)一，因此病案信息不全面。其次，缺乏統(tǒng)一的回收、整體規(guī)范，不利于后期信息的調(diào)用及分析。

3.3 缺乏完善的管理機(jī)制

病案信息管理涉及醫(yī)院多個(gè)科室及部門，連接錯(cuò)綜復(fù)雜的溝通及協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)，但目前醫(yī)院內(nèi)部缺乏完善的協(xié)調(diào)管理機(jī)制，導(dǎo)致整體管理質(zhì)量較差，各科室信息存在單一性、獨(dú)立性的問題，未能有效溝通及協(xié)調(diào)。例如，在患者入院后，對(duì)基本信息登記填寫完好送達(dá)主治醫(yī)生后，對(duì)后期信息是否填寫完整并未給予關(guān)注，出現(xiàn)后期病案信息不完善的問題。

3.4 相關(guān)人員工作能力及責(zé)任心較差

因醫(yī)院每日接診患者多，人員自身醫(yī)療工作及教學(xué)任務(wù)較重，病案信息管理專業(yè)人員較為緊缺，多數(shù)是由其他部門人員擔(dān)任。同時(shí)病案信息管理對(duì)工作人員的要求較高，不僅應(yīng)具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及責(zé)任心，進(jìn)行信息管理和各種資料收集工作，同時(shí)還需對(duì)病案信息進(jìn)行整理、記錄、歸檔、編號(hào)，長(zhǎng)期人員調(diào)動(dòng)容易引起工作混亂，且人員自身能力不足，缺乏工作責(zé)任性及積極性，從而影響病案信息管理質(zhì)量。

4 病案信息管理問題的應(yīng)對(duì)措施

病案信息的信息化管理主要目的在于擴(kuò)張病案信息收集量、節(jié)省空間、大量存儲(chǔ)資源、提高管理工作效率及質(zhì)量，從根本上提升醫(yī)院管理質(zhì)量，為患者營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，具體解決對(duì)策如下。

4.1 建立完善的病案信息管理機(jī)制

制定科學(xué)的管理規(guī)范并實(shí)施，并設(shè)置統(tǒng)一的病案信息登記、處理流程及標(biāo)準(zhǔn)，保證各項(xiàng)工作有據(jù)可查，建立標(biāo)準(zhǔn)化病案信息管理考核標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，保證管理機(jī)制及各項(xiàng)工作得到嚴(yán)格落實(shí)，提升工作效率。制定病案查閱管理辦法，在借閱病案時(shí)應(yīng)出具相關(guān)的材料，特別是對(duì)于院外借閱人員，控制借閱時(shí)間、保管方式、核對(duì)方式等，登記身份信息，避免發(fā)生病案資料遺失或缺損情況[1]。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)病案信息處理工作人員開展考核，出錯(cuò)者給予一定的懲罰，通過自查、二次他查后判定結(jié)果優(yōu)良率，工作嚴(yán)謹(jǐn)者給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，存在問題者指導(dǎo)其改進(jìn)。

4.2 嚴(yán)格把控病案信息管理質(zhì)量

病案信息管理質(zhì)量是病案管理水平、能力的體現(xiàn)，醫(yī)院病案管理工作量大、信息繁雜、涉及范圍廣，因此在收集和記錄病案信息時(shí)應(yīng)保證準(zhǔn)確、科學(xué)、及時(shí)、細(xì)致，不可發(fā)生錯(cuò)誤。病案信息管理可從源頭病案信息收集記錄入手，注意工作細(xì)節(jié)，并加強(qiáng)信息監(jiān)督，嚴(yán)格把控質(zhì)量，任何一項(xiàng)環(huán)節(jié)都不可出錯(cuò)[2]。建立病案信息管理監(jiān)督機(jī)制，首先為自查，明確本階段病例處理工作的主要內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn)，嚴(yán)格遵循制度及規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。其次為他查，由質(zhì)量監(jiān)督管理人員對(duì)各個(gè)階段病案處理情況進(jìn)行查驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，有效解決。

4.3 提高管理人員綜合水平

病案管理是醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容，定期組織人員參與培訓(xùn)工作，要求管理人員不僅熟練掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)知識(shí)、信息分類知識(shí)等均有所涉及，加強(qiáng)病案信息管理宣傳，充分認(rèn)識(shí)病案管理的重要性，對(duì)基礎(chǔ)管理知識(shí)進(jìn)行普及，并向外引進(jìn)更多的專業(yè)管理人員，從整體上提高病案信息管理質(zhì)量。其次，提高全員病案信息管理意識(shí)，從思想層面加強(qiáng)人員對(duì)病案信息管理重要性的認(rèn)識(shí)，提高人員工作責(zé)任性及積極性，積極自查，對(duì)相關(guān)信息予以完善，保障信息的完整性[3]。

4.4 病案信息的信息化管理

借助先進(jìn)技術(shù)手段，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立完善的病案信息管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，建立病案信息信息化管理系統(tǒng)，從收集、儲(chǔ)存、查閱等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，如此不僅大大減輕了工作人員的工作量，提高病案信息的權(quán)威性，同時(shí)全面信息化管理，可解決存儲(chǔ)空間不足、檔案缺損等問題，提高病案有效使用率。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，其對(duì)信息化技術(shù)的要求也越來越高，在信息化大背景下，結(jié)合先進(jìn)的技術(shù)水平實(shí)現(xiàn)信息化管理，促使管理工作更加的規(guī)范化、高效化，同時(shí)醫(yī)院病案信息管理不僅僅局限于信息與內(nèi)容收集存儲(chǔ)，還需從信息的調(diào)取、處理、整理、歸納總結(jié)等方面擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)病案信息的有效利用，從而為臨床相關(guān)診療工作、科研、教學(xué)工作提供有效的循證依據(jù)及指導(dǎo)，促進(jìn)臨床醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

【1】付光金，王志國(guó).醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應(yīng)對(duì)策略探討[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（14）：5-6.

【2】吳舒婷.基于SWOT分析的醫(yī)院病案信息化管理探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2019，17（02）：75-77.

【3】趙粹芹.新時(shí)期病案信息管理存在的問題及對(duì)策研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2018，39（08）：94.

【作者簡(jiǎn)介】伊同茹愿（1987-），女，河北交河人，中級(jí)統(tǒng)計(jì)師，從事病案信息管理及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理研究。