官蘭芳

【摘要】 目的 探討超聲監(jiān)測下清宮術(shù)及放置球囊壓迫止血在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）中的臨床效果。方法 40例CSP患者， 于超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)及球囊壓迫止血治療， 觀察手術(shù)及術(shù)后情況。結(jié)果 40例患者中治愈35例， 術(shù)中出血量（75±5）ml;手術(shù)時(shí)間（12.3±6.3）min;血絨毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常時(shí)間（37.2±13.8）d;其中9例月經(jīng)復(fù)潮后超聲提示峽部異?；芈?， 無血流信號(hào)， 9例中3例行宮腔鏡下病灶清除術(shù)， 另外6例3個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常。失敗5例， 患者HCG下降不達(dá)標(biāo)， 術(shù)后予甲氨蝶呤（MTX）治療， 3個(gè)月后均治愈。結(jié)論 對(duì)于CSP患者超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)及球囊壓迫止血是一種簡便、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;清宮術(shù);留置宮腔球囊;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.009

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical effect of of ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis in cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods ? 40 cases of CSP were treated with curettage and balloon compression hemostasis under ultrasonic monitoring. The operation and postoperative conditions were observed. Results ? Among 40 patients， 35 cases were cured， with intraoperative blood loss as （75±5） ml?and operation time as （12.3±6.3） min; the blood chorionic gonadotropin （HCG） decreased to normal time was （37.2±13.8） d. Among them， 9 cases showed abnormal echo of the isthmus and no blood flow signal after menstrual re-fluid， of which 3 cases underwent hysteroscopic debridement， and the other 6 cases returned to normal after 3 months. 5 cases failed and hCG level was not up to standard. Methotrexate （MTX） was given after operation， and all patients were cured after 3 months. Conclusion ? For CSP patients， ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis is a simple， safe and economical treatment method， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Curettage; Intrauterine balloon indwelling; Effect

CSP是孕囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠， 是一種少見的特殊類型的異位妊娠。近年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的增加， CSP的發(fā)生率一直呈上升趨勢， 如治療不當(dāng)則會(huì)引起大量出血， 甚至子宮破裂， 危及患者生命。CSP的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 最可能的解釋是子宮內(nèi)膜的基底層在手術(shù)中受損， 形成了連接子宮腔的竇道或裂縫， 受精卵通過竇道或裂隙進(jìn)入切口的瘢痕， 并被植入肌肉層。Maymon等[1]對(duì)CSP患者的子宮切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查， 發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞被植入子宮下段肌層或被肌纖維包圍。目前， 國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為CSP是一種非常罕見的特殊形式的宮外孕， 是一種特殊的肌性妊娠。Rotas等[2]研究了剖宮產(chǎn)指征與CSP的相關(guān)性， 指出髖部暴露與CSP的相關(guān)性為31.4%， 由于臀位剖宮產(chǎn)術(shù)多為擇期手術(shù)， 子宮下段形成較差， 影響瘢痕愈合。Vial等[3]提出CSP有兩種不同的形式：一種是妊娠囊向?qū)m腔生長， 有繼續(xù)妊娠的可能， 但子宮破裂、大出血等并發(fā)癥往往發(fā)生在妊娠中期和晚期;另一種是在瘢痕深處植入絨毛， 在懷孕早期會(huì)導(dǎo)致子宮出血甚至破裂， 這是非常危險(xiǎn)的。本研究只討論這一類型。本研究回顧性分析超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)及球囊壓迫止血治療的40例CSP患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2018年10月～2019年10月收治的40例CSP患者的臨床資料?；颊呷朐撼暀z查提示CSP病灶， 最大徑線≤6.0 cm;年齡最小22歲， 最大43歲， 平均年齡（30.89±4.68）歲;孕周7～10周， 平均孕周（8.5±1.1）周;既往有剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.21±0.40）次;妊娠次數(shù)（1.84±0.99）次;最后一次妊娠的間隔時(shí)間（1.78±1.0）年;剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間（3.32±1.38）年;主要臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)36～49 d后陰道出血， 出血量一般小于月經(jīng)量， 其中30例伴有不同程度的間斷性腹痛;27例有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng);24例患者直接入院;15例患者轉(zhuǎn)本院超聲檢查， 不能確診或考慮CSP的診斷轉(zhuǎn)診于本院;均為孕囊內(nèi)生型;相關(guān)檢查：HCG（17804.76±11713.55）U/L。排除嚴(yán)重心、肝、腎疾病， 凝血功能障礙患者?；颊呋蚱浣H屬簽署知情同意書。

1. 2 治療方法 ①超聲監(jiān)測下清宮：術(shù)前常規(guī)備血， 開通雙靜脈通道、術(shù)前醫(yī)患溝通， 超聲儀器推入手術(shù)室， 術(shù)前患者膀胱脹尿， 常規(guī)消毒鋪巾， 暴露宮頸， 超聲顯像妊娠段圖像， 用小號(hào)卵圓鉗直接于妊娠位置鉗夾妊娠物， 大塊組織鉗取后立即用6～7號(hào)吸管超聲引導(dǎo)下吸取妊娠物， 妊娠物基本鉗取完畢后， 即停止清宮操作。②放置球囊：將24號(hào)雙腔氣囊尿管植入宮腔， 注入0.9%氯化鈉注射液， 超聲監(jiān)測下見原妊娠位置被球囊壓迫， 宮頸過于松弛需要宮頸鉗夾閉宮頸外口防止球囊脫出， 同時(shí)靜脈滴注縮宮素。氣囊尿管末端接引流袋。手術(shù)室觀察30 min， 陰道流血少及生命體征平穩(wěn)， 宮腔無積血送入病房觀察。③術(shù)后24 h取出球囊。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ? 觀察手術(shù)及術(shù)后情況。治愈：①臨床癥狀消失;②治療后3 d血HCG下降幅度≥50%或治療后7 d血HCG下降幅度≥70%或血HCG下降至正常范圍;③超聲檢查提示病灶明顯縮小或消失， 彩色多普勒（CDFI）顯示病灶區(qū)域血流信號(hào)消失。下列情況有任意一種即為治療失?。孩倥R床癥狀加劇或反復(fù)發(fā)作;②血HCG升高或治療后3 d血HCG下降幅度<50%或治療后7 d血HCG下降幅度<70%;③超聲檢查提示病灶增大， 病灶區(qū)域血流信號(hào)較前豐富;④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[4]。

2 結(jié)果

40例患者中治愈35例， 術(shù)中出血量（75±5）ml;手術(shù)時(shí)間（12.3±6.3）min;血HCG下降至正常時(shí)間（37.2±13.8）d;其中9例月經(jīng)復(fù)潮后超聲提示峽部異常回聲， 無血流信號(hào)， 9例中3例行宮腔鏡下病灶清除術(shù)， 另外6例3個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常。失敗5例， 患者HCG下降不達(dá)標(biāo)， 術(shù)后給予甲氨蝶呤治療， 3個(gè)月后均治愈。

3 討論

CSP是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁植入孕囊下段切口瘢痕， 是子宮肌層少見的宮外孕。剖宮產(chǎn)瘢痕處的宮外孕是一種少見的宮外孕。近年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高， 宮外孕的發(fā)生率有明顯的上升趨勢。本病病因不明， 可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良及瘢痕寬大有關(guān)[5]。瘢痕妊娠時(shí)， 絨毛組織通過剖宮產(chǎn)手術(shù)可能形成的一種微觀裂隙侵入子宮肌層， 著床在瘢痕處， 如其主要向?qū)m外發(fā)展， 易在孕早期發(fā)生子宮破裂出血， 如其向?qū)m腔方向生長， 有可能發(fā)育成活胎， 但有胎盤植入、子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。由于子宮剖宮產(chǎn)切口處肌層組織薄弱或被瘢痕組織取代， 收縮力差， 不能產(chǎn)生有效宮縮， 如果不能正確及時(shí)地診斷導(dǎo)致臨床盲目清宮或繼續(xù)妊娠， 有可能發(fā)生大出血或子宮破裂， 危及患者的生命安全。因此， 有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕后， 不管是否出現(xiàn)陰道流血， 都應(yīng)引起超聲檢查醫(yī)生的高度重視， 仔細(xì)多切面掃查做出明確診斷， 進(jìn)而使臨床醫(yī)生采取正確診療措施， 避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)， 改善預(yù)后。CSP臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后短暫不規(guī)則陰道流血， 常被誤診為難免流產(chǎn)或?qū)m外孕或子宮峽部妊娠及宮頸妊娠， 在刮宮術(shù)中容易出現(xiàn)大出血或術(shù)后流血不止， 嚴(yán)重時(shí)需開腹修復(fù)止血， 甚至切除子宮， 嚴(yán)重危害婦女身心健康[7]。

目前， CSP的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解， 本研究認(rèn)為可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷了患者的蛻膜基底， 導(dǎo)致微小裂口的存在;②流產(chǎn)后， 患者的子宮內(nèi)膜和瘢痕可能會(huì)受到損害。如果孕卵的運(yùn)行速度比較快， 但它不具備種植能力， 將繼續(xù)運(yùn)行到瘢痕處并侵入肌肉層。常規(guī)藥物治療使用甲氨蝶呤， 缺點(diǎn)在于副反應(yīng)多， 抑殺胚胎的時(shí)間長， 且容易造成子宮出血[8]。清宮術(shù)應(yīng)用于CSP患者， 其根本目的在于終止妊娠， 防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥， 但實(shí)際手術(shù)操作過程中容易發(fā)生大出血現(xiàn)象。常規(guī)紗布填塞、藥物治療等方法會(huì)因?yàn)橥饨缫蛩亍⒒颊卟煌w質(zhì)的影響， 治療效果可能并不理想。

宮腔內(nèi)放置球囊進(jìn)行壓迫止血優(yōu)勢明顯：①可與子宮保持最大限度的緊密貼合， 并進(jìn)行均勻壓迫;②止血作用確切， 還能同時(shí)對(duì)出血量進(jìn)行監(jiān)測;③可顯著降低宮腔感染發(fā)生率， 且取材不復(fù)雜， 操作難度小。文獻(xiàn)報(bào)道的治療方案一般是以預(yù)防出血、清除妊娠物、減少并發(fā)癥為目的， 各種方法都有其自身的優(yōu)勢， 但也存在不足。如肌內(nèi)、靜脈或妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤的保守治療， 簡單易操作， 但部分患者HCG下降正常所需時(shí)間甚至長達(dá)4個(gè)月， 并容易出現(xiàn)持續(xù)陰道流血。甲氨蝶呤預(yù)處理后或直接行經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道行妊娠病灶清除術(shù)， 治療徹底， 但治療住院時(shí)間延長， 費(fèi)用增加， 存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 且再次縫合切口仍然有切口愈合不良、竇道形成的可能。子宮動(dòng)脈栓塞化療后行清宮術(shù)， 可顯著減少病灶血供， 達(dá)到迅速止血目的， 但介入治療后， 由于子宮充血水腫仍可能大出血、甚至還增加子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)， 多數(shù)基層醫(yī)院缺乏介入設(shè)備， 難以普遍開展。本研究納入病例將超聲引導(dǎo)下手術(shù)及球囊壓迫止血結(jié)合在一起， 可降低手術(shù)過程中發(fā)生大出血率， 提高治療成功率， 與謝冰帆等[9]的研究結(jié)果一致。

超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)避免了藥物保守治療盲目的等待， 同時(shí)大大降低了盲目手術(shù)帶來的膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。CSP手術(shù)不論采取何種手術(shù)方式， 醫(yī)患最擔(dān)心的就是術(shù)中、術(shù)后出血。本治療方案采用球囊壓迫止血為治療成功增加了更大的可能性， 本研究結(jié)果顯示， 40例患者中治愈35例， 其中出血量為（75±5）ml， 均<80 ml， 與李軒宇[10]研究結(jié)果一致。同時(shí)該治療方案因費(fèi)用低， 患者痛苦小， 真正做到了微創(chuàng)， 患者無論從經(jīng)濟(jì)、身體還是精神上都愿意接受。CSP的治療方式多樣， 如何根據(jù)患者的超聲分型、陰道流血情況選擇個(gè)體化治療方法顯得尤為重要。既要防止過度治療， 浪費(fèi)醫(yī)療資源， 又要防止大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明， 超聲分型、超聲監(jiān)測清宮、留置宮腔球囊壓迫止血可以安全應(yīng)用于內(nèi)生型CSP， 該方法不受設(shè)備及人員的限制， 可在各級(jí)醫(yī)院開展。但對(duì)于外生型及肌層消失的包塊型建議避免選擇該方案。

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[收稿日期：2020-03-19]