高嘉敏 毛忠南 劉姍

摘 要：治療卒中后吞咽障礙，不僅現(xiàn)代醫(yī)學的康復治療、手術治療臨床應用普遍，傳統(tǒng)醫(yī)學的針刺在卒中后吞咽障礙的恢復中亦可有較好的效果。檢索近些年的相關文獻可知，針刺治療卒中后吞咽障礙在臨床上可大體分為以下幾類：腕踝針、頭針、舌針、項針、眼針、電針以及他們之間的聯(lián)合應用。本文對針刺治療卒中后吞咽障礙的研究進展進行簡要綜述如下。

關鍵詞：吞咽;障礙;針刺;治療

吞咽障礙[1]（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程。該病常因誤吸致肺部感染，甚至窒息，還可導致攝入營養(yǎng)不足，嚴重損害患者的功能康復;是中風患者最主要的并發(fā)癥之一，也是一種嚴重影響預后的獨立危險因素[2]。據(jù)統(tǒng)計[3]在中國腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率高達80%;流行病學調查顯示[4]，在我國腦卒中急性期吞咽障礙患病率為46.3%、恢復期為56.9%。吞咽部位的描述最早見于《靈樞》：“咽喉者，水谷之道也”。中醫(yī)的“噎隔”“喉痹”“舌謇”等所描述的癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學中的嗆咳、吞咽困難等相近。為減輕患者痛苦，早日康復，對針刺治療吞咽障礙進行探討具有積極意義。

1 腕踝針

湯俏璐等[5]選取腦卒中后吞咽障礙患者作為觀察對象，兩組患者都予以內科基礎治療及康復治療。對照組采用常規(guī)針灸治療，觀察組常規(guī)針刺外加淺刺雙側上1、下1、上2、下2。腕踝針：上1定位于小指尺側緣與尺側腕屈肌腱之間，上2定位于橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間，跟腱內緣為下1，踝內側面中央靠近內側脛骨后緣為下2;以毫針30°角透皮，然后針身壓平進針約35mm，刺至針下松軟無針感，加壓固定后留針2h，每日1次。各組均進行4周治療。治療后兩組療效方面，對照組治療痊愈、顯效、有效、無效率分別為20%、33.3%、33.3%和13.4%，而觀察組痊愈、顯效、有效、無效率分別達30%、40%、25%和5%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。曹志新[6]報道對照組治療方案選用傳統(tǒng)針灸與康復訓練，主穴為濂泉穴、翳風穴、玉液穴、金精穴、合谷穴，輔助穴為曲池穴、足三里穴、太沖穴、太溪穴、氣海穴等。針刺以無針感為宜，加壓固定后留針0.5h，每天1次，不間斷治療4周?？祻陀柧殻貉什坷浯碳ぁ⒏杏X刺激。操作方法：用冰凍棉簽刺激咽部與舌根部，囑患者做輕微的吞咽動作。每天2～3次空吞咽，早中晚各 3次，每次20min。進行舌運動促通，使舌頭做水平與后縮等運動，以勺子與壓舌板給予阻力，同時做抵抗運動。唇部運動體操訓練，例如嘴巴張大和示齒微笑，或反復發(fā)“怕、怕、拍、拍”聲，同時進行吹起運動，維持唇位置5～10s，每天2次。觀察組在對照組基礎上加以腕踝針治療，取穴雙側上1、上2、下1、下2。結果示總有效率觀察組為95.00% 遠高于對照組的80.00%（P<0.05），治療前兩組洼田飲水試驗評分與SWALQOL評分均無明顯差異（P<0.05），治療后觀察組洼田飲水試驗評分和SWAL-QOL評分均改善，且與對照組差異顯著（P<0.05）。

2 舌針

張吉玲[7]等選取62例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組和對照組分別32例、30例，對照組醒腦開竅針刺治療，治療組在對照組基礎上配合舌針治療，15次為1療程，治療2療程觀察療效。結果顯示：治療組總有效率87.5%（28/32），優(yōu)于對照組的80.0%（24/30），（P<0.05）。治療后兩組洼田試驗評分均降低，尤以治療組改善明顯（P<0.05）。李慶彬[8]等選取60例腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的患者作為研究對象，對照組30例患者給予吞咽功能訓練治療，治療組30例患者采取吞咽康復訓練以及舌七針進行治療，即與對照組相比增加了舌七針治療，在治療14天后進行療效評價，結果：治療組和對照組有效率分別為80.00%、60.00%，其中治愈例數(shù)分別是6、3，顯效分別為8例、7例，有效例數(shù)分別是10和8，由此可知，吞咽功能訓練聯(lián)合舌七針治療卒中后吞咽障礙效果明顯優(yōu)于單純吞咽功能訓練。

3 項針

薛長青[9]等采用隨機數(shù)字表法將60例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組和對照組，各30例。對照組給予單純吞咽功能康復訓練治療，治療組在此基礎上增加項針和低頻脈沖電刺激進行治療，1次/d，6次/周，共治療4周。兩組臨床療效比較：治療組和對照組總有效率分別為93.33%和73.33%，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。祝鵬宇[10]等對70例腦出血后吞咽障礙患者均予以頭針、偏癱側體針以及內科基礎治療，其中治療組的35例患者另外聯(lián)合于氏項針進行治療，6d為1療程，共治療2個療程。治療后，洼田飲水試驗和吞咽障礙評定量表結果均顯示治療組總有效率高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

4 眼針

李莉[11]等從臨床篩選出90例急性腦卒中發(fā)生吞咽障礙的患者，將其46例歸為眼針組，其余44例為對照組。對照組患者接受體針（風池透風府，金津、玉液點刺，廉泉、夾廉泉留針0.5h，共14d;刺法：平補平泄）和口腔冰刺激治療，眼針組在此基礎上聯(lián)合眼針治療，取穴雙側肝區(qū)、腎區(qū)及上焦區(qū)，手法：平補平泄，留針30min，共2周。結果：眼針組有效率95.65%顯著高于對照組的81.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。耿郡唯[12]等將50名中風后存在吞咽困難癥狀的患者，分為治療組與對照組，兩組均給予會厭逐瘀湯治療，治療組聯(lián)合彭氏眼針治療，對照組聯(lián)合傳統(tǒng)針刺（雙側風池、完骨、翳風，以及天突、廉泉、百會、啞門）治療。結果：對照組和治療組的總有效率分別為84%和96%，療效差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。劉超[13]等采用眼針結合經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療72例確診的腦卒中后吞咽障礙患者，tDCS組僅予以單純tDCS治療，聯(lián)合組采用tDCS治療再加用眼針治療。結果：治療后，洼田飲水試驗分級和SSS分級表明：tDCS組總有效率顯著低于聯(lián)合組，且差距有統(tǒng)計學意義。

5 頭針

凌水橋[14]等選取90例卒中后吞咽障礙患者分為2組各45例。治療組予頭針（頂顳前斜線和頂顳后斜線處從上而下同時斜刺3 針，進針1.0～1.5寸，快速捻轉后留針0.5h，每日1次，1個療程6次）聯(lián)合吞咽訓練治療;對照組僅采用吞咽康復訓練治療。結果：治療后對照組的腦皮層血流量（CBF）和腦血容量（CBV）低于治療組（P<0.05），造影劑平均通過時間（MTT）高于治療組（P<0.05），吞咽功能評分治療組降低更明顯（P<0.05）?？傆行手委熃M95.56%明顯高于對照組73.33%。李蕾[15]等在常規(guī)治療基礎上給予治療組頭針帶針進行康復訓練，對照組現(xiàn)代康復訓練。結果顯示：治療組效果顯著優(yōu)于對照組，兩組總有效率分別為96.67%、86.67%，且有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

6 電針

錢珊[16]等將68例診斷為急性腦卒中后吞咽障礙的患者分為電針組和電刺激組各34例。電針組予以電針治療，每日1次，取穴：雙側頂顳前斜線、頂中線、百會、廉泉（或）上廉泉、人迎、天鼎、扶突、天窗;電刺激組采用神經(jīng)肌肉電刺激（電極片貼于喉結上下方）治療，每日2次，每次20min。6日為1個療程，兩組均治療2個療程;治療方法：刺激強度調節(jié)至略小于患者可以耐受的最大強度，同時囑患者做吞咽動作。效果比較：電針組臨床療效更好，其總有效率100.0%高于電刺激組93.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.010）。黃壑霏[17]等選取100例腦卒中后吞咽障礙患者進行觀察，對照組給予常規(guī)藥物治療和吞咽功能訓練，治療組在對照組基礎上加用電針（取廉泉、合谷、內關、足三里、照海等穴）和埋線（取穴風池、心俞、脾俞、肝俞、腎俞）治療。治療3周后結果顯示：治療后2組吞咽功能評分均改善，治療組更明顯，總有效率治療組為90.0%，對照組為68.0%。毛立亞[18]等臨床選取60例腦卒中后吞咽功能障礙患者劃分為2組，各30例。對照組予以常規(guī)針刺聯(lián)合吞咽障礙治療儀治療，治療組在對照組基礎上加用電針治療。結果示：對照組總有效率僅為73.33%，顯著低于治療組的90.00%，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

7 小結

從現(xiàn)代醫(yī)學的角度分析，卒中后吞咽障礙大多是由雙側皮質腦干束病變所引起，臨床主要分為口腔期異常，咽期異常和食管期異常。在治療方面，吞咽功能的康復訓練幾乎普及所有卒中后吞咽障礙的患者，但單純的康復功能訓練臨床效果不理想。針刺作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的一個重要分支，其特點是使用方便，操作簡單，成本經(jīng)濟以及起效迅速等。近些年來，在治療卒中后吞咽障礙中針刺方法層出不窮，臨床療效也非常顯著，因此值得進一步推廣應用。為了探索更加規(guī)范化，合理化，程序化和具體化的治療方案，針刺對卒中后吞咽障礙的治療仍存在一些問題有待解決：1、針刺刺激量大小因針刺者的不同從而很難形成一個量化的標準。2、針刺的穴位選擇尚未形成確切的方案。3、針刺時機的選擇亦沒有固定的標準。4、針刺治療卒中后吞咽障礙的機制有待更進一步的深入探討。5、目前針刺治療卒中后吞咽障礙在臨床的使用范圍較小，不利于中醫(yī)對本病的研究。6、在眾多文獻庫中對針刺治療卒中后吞咽障礙的實驗性研究報道比較少，缺乏說服力。雖然針刺對卒中后吞咽障礙的治療現(xiàn)階段還面臨很多考驗;但是針刺治療卒中后吞咽障前景也非常廣闊，結合經(jīng)絡理論，筋膜理論以及影像學的幫助，進行多中心、大樣本的臨床研究，可以對針刺治療卒中后吞咽障礙提供強有力的證據(jù)，并且形成一個更加完整的治療體系以及多個獨具特色的治療方案，助力于臨床應用針刺治療卒中后吞咽障礙的推廣應用，為腦卒中患者帶去福音。

參考文獻

[1] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017版）[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（12）：881-892.

[2] Poisson P，Laffond T，Campos S，etal.Relation ships between oral health，dysphagia and undernutrition in hospitalized elderly patients[J].Gerodontology，2016，33（2）：161-168.

[3] Takizawa C，Gemmell E，Kenworthy J，etal.A systematic review of the prevalence of oropharyngeal dysphagia in stroke，parkinsons disease，alzheimers disease，head injury，and pneumonia[J].Dysphagia，2016，31（3）：434-441.

[4] 李超，張夢清，竇祖林，等. 中國特定人群吞咽功能障礙的流行病學調查報告[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（12）：937-943.

[5] 湯俏璐，江顯俊，闕建蘭.腕踝針配合康復訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2019，29（4）：295-298.

[6] 曹志新.腕踝針配合康復訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].臨床研究雜志，2019，27（9）：138-139.

[7] 張吉玲，盛雪燕，閆菲，等.舌針配合醒腦開竅針剌法治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究[C].甘肅省針灸學會2016年度學術年會.

[8] 李慶彬，黃麗賢，王亮，等.功能訓練聯(lián)合舌針治療多腦卒中吞咽障礙療效研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2018，36（7）：1686-1689.

[9] 薛長青，李冬巖.項針結合低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用雜志，2018，12（1）：34-35.

[10] 祝鵬宇，武丹，陳東，等.于氏項針治療腦出血后吞咽障礙[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2018，34（2）：282-284.

[11] 李莉，王剛，支世保.眼針治療腦卒中后吞咽困難46例[J].河南中醫(yī)，2016，36（12）：2117-2119.

[12] 耿郡唯，王鵬琴.眼針結合會厭逐瘀湯治療腦卒中后吞咽障礙臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥雜志，2017，13（19）：127-128.

[13] 劉超，萬明珠，關紅麗，等.眼針結合經(jīng)顱直流電刺激治療腦卒中后吞咽障礙臨床效益研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2018，45（8）：1722-1724.

[14] 凌水橋，王靜.頭針聯(lián)合吞咽訓練治療卒中后吞咽障礙的臨床療效及對患者腦皮層血流量和吞咽功能的影響[J].河北中醫(yī)，2019，41（3）：448-451.

[15] 李蕾，王麗紅，王秩，等.頭針帶針康復治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[C].山東針灸學會第九屆學術年會，2017，268-271.

[16] 錢珊，王蜀昌，劉信東，等.電針和神經(jīng)肌肉電刺激治療急性腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J].臨床誤診誤治雜志，2019，32（2）：74-77.

[17] 黃壑，霏黃瓊，徐銀銀.電針聯(lián)合埋線治療腦卒中后吞咽障礙50例臨床觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2018，30（9）：1658-1660.

[18] 毛立亞，毛忠南，張曉凌，等.電針夾廉泉穴為主治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2016，36（5）：632-634.

作者簡介：高嘉敏（1993-），女，在讀碩士，研究方向：針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究。

*通訊作者：毛忠南（1974-），男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究。

基金項目：*2019年甘肅省重點人才項目（中醫(yī)康復人才團隊建設及康復技術推廣運用），甘組通字[2019] 39號;*甘肅省中醫(yī)藥管理局科研立項課題（GZK-2017-19）