俞嵐

摘 要：電子病案也稱之為計算機化的病案系統(tǒng)或者稱為計算機病人記錄，是通過計算機、健康卡等電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)醫(yī)療記錄的數(shù)字化系統(tǒng)，用來取代手寫紙張病案。電子病案是隨著計算機的發(fā)展，醫(yī)院為提高工作效率，加快病案之間的有效傳遞和重現(xiàn)，推動了醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化進程，電子病案得到迅速普及和使用，促進了醫(yī)療質(zhì)量的提升。電子病案的快速發(fā)展，提高了工作效率，減少了負責(zé)病人檔案管理人員的工作量，改善了醫(yī)療環(huán)境，但是電子病案也存在諸多弊端，例如不能存儲患者真實簽名、個別特殊檢查圖片等，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，不能作為舉證依據(jù)，所以在電子病案普及環(huán)境下，紙質(zhì)病案也需要加強管理，二者的有效結(jié)合互補，才能真正提高醫(yī)院檔案管理效率，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：電子病案;紙質(zhì)病案;管理分析

隨著社會經(jīng)濟水平與科技水平的提升，醫(yī)學(xué)發(fā)展也得到了提升，電子病案在記錄、管理、傳輸中極高的效率被廣泛使用，提高了醫(yī)生看病記錄效率，同時減少了病案管理的工作量，提高了整體工作質(zhì)量。但是，相對于紙質(zhì)病案的優(yōu)勢，電子病案不能完全取代紙質(zhì)病案，所以醫(yī)院要重視紙質(zhì)病案存在的意義和價值，要做好紙質(zhì)病案的管理工作，制定嚴謹?shù)墓芾聿呗?，提高管理工作質(zhì)量。

1、電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案管理存在的問題

紙質(zhì)病案管理重視度不高，造成相關(guān)紙質(zhì)病案內(nèi)容丟失。在電子病案普及的今天，為了保證醫(yī)院的合法權(quán)益，加快電子病案的完善，雖然國家頒布了《電子簽名法》相關(guān)法律條文，依法規(guī)定電子簽名與紙質(zhì)簽名具有同等的法律效益，但在實際操作用中，電子簽名存在一定的不確定性，為后期醫(yī)療事務(wù)造成隱患，所以醫(yī)院為了保險起見，實行了電子簽名改為紙質(zhì)簽名。對于治療情形中出現(xiàn)責(zé)任重大的確認書，如病危通知書、手術(shù)同意書、輸血同意書或者是特殊治療、特殊用藥等知情同意書，通過家屬責(zé)任人紙質(zhì)病案簽名后，進行醫(yī)療操作，保證真實性和完善的法律效力。但是由于醫(yī)務(wù)人員工作繁重，簽署時間、地點、人員的不同，造成紙質(zhì)案不能得到有效整理歸納，或者因為醫(yī)護工作者粗心大意，保管不善，造成知情同意書的丟失，使病案的完整性得不到保障，如果后期出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，就會因為醫(yī)療證據(jù)不足而影響事態(tài)發(fā)展。

忽視紙質(zhì)病案質(zhì)量，缺少相關(guān)主要內(nèi)容，導(dǎo)致紙質(zhì)病案法律依據(jù)不足。在電子病案被廣泛使用的環(huán)境下，因為高效的記錄、查詢、傳輸和重現(xiàn)，提高工作效率，導(dǎo)致對電子病案過于重視，而對紙質(zhì)病案的質(zhì)量控制達不到要求。在病案知情同意書中會存在一定的問題，如血制用品同意書上，未填寫檢查結(jié)果，然后完成輸血同意書簽字;通知手術(shù)同意書簽字時，少寫手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)后并發(fā)癥等問題;手術(shù)核對簽字漏寫，手術(shù)過程中使用的手術(shù)器械不按照規(guī)定粘貼;特殊醫(yī)療檢查項目沒有主治醫(yī)師的簽字，或者漏掉了患者和家屬的簽字;病危通知書未及時簽字，自動出院患者未填寫自動出院同意書等。這些細節(jié)的忽略，對于患者病案的完整性造成影響，同時影響紙質(zhì)病案的法律效益，如果因為糾紛需要走法律程序，那么就會因為這些問題造成醫(yī)療糾紛。

紙質(zhì)病案管理措施不到位，存放環(huán)境不利于病案長期保存，也是電子病案環(huán)境下出現(xiàn)的問題。因為電子病案的廣泛使用，對于，紙質(zhì)病案的保存與管理部門造成松懈，管理人員的隨意性、保存環(huán)境的不合格，都會導(dǎo)致病案不能長時間保存，或者出現(xiàn)病案的丟失、損壞等情況。

2、基于電子病案環(huán)境下對紙質(zhì)病案的管理辦法

提高醫(yī)務(wù)工作者對紙質(zhì)病案的重視程度，加強學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高個人責(zé)任意識。根據(jù)我國針對醫(yī)療事故處理辦法，出臺了規(guī)范相關(guān)工作的法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理調(diào)理》，為規(guī)范病案的書寫，出臺了《病案書寫基本規(guī)范》，這些條例與規(guī)范的制定，就是需要醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，避免因為病案書寫操作不規(guī)范，引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)院各個科室要定期組織學(xué)習(xí)，不僅要學(xué)習(xí)相關(guān)條例，更要強化病案書寫規(guī)范，同時要加強對紙質(zhì)病案的重視，強化個人法律意識，提高個人責(zé)任意識。因為疏忽大意，不能保證病案的真實性、完整性、客觀性，也就無法保證病案的法律效應(yīng)，如果因為病案造成醫(yī)療糾紛發(fā)生，那么醫(yī)務(wù)人員的合法利益就不能得到有效保障。

紙質(zhì)病案的書寫要規(guī)范，同時也要保證病案的使用與交接規(guī)范。紙質(zhì)病案需要使用時要制作使用登記表，時間、人物、使用方向等都要確定，使用過之后要做好歸還登記，以便保證紙質(zhì)病案使用有據(jù)可查。在使用前要檢查病案包含內(nèi)容，通常病案中有知情同意書、檢查報告單據(jù)、手術(shù)核對、護理知情同意書、用藥記錄單、新生兒記錄與身份識別等，根據(jù)不同科室，不同病案項目內(nèi)容不盡相同。使用前檢查病案的完整性，歸還也要注意病案的完整性，避免在使用過程中出現(xiàn)相關(guān)單據(jù)的丟失。病人出院時，要根據(jù)病案管理條例規(guī)范整理，主治醫(yī)師簽字，核對病案內(nèi)容，并對相關(guān)內(nèi)容進行有效登記，表明頁碼，然后進行封存。規(guī)范的交接與使用，能有效保證病案的完整性，提高醫(yī)護人員的責(zé)任心，對紙質(zhì)病案的管理質(zhì)量有效提升[1]。

紙質(zhì)病案要做好存放工作，紙質(zhì)病案牽涉內(nèi)容較多，各種知情同意書、檢查單、報告單，為了方便整理與存放，要通過病案文件夾進行有效歸納，有序擺放，避免紙質(zhì)病案因為使用過程疏忽，造成破損或者丟失。

做好對紙質(zhì)病案的審查，做好各項質(zhì)量控制工作。在整理紙質(zhì)病案時，相關(guān)工作人員要仔細審查病案的內(nèi)容，檢查是否存在缺項、漏項，確定需要簽字的地方是否有漏簽，通過每個人認真細致的審查，保證紙質(zhì)病案的完整性，通過做好細節(jié)管理，控制好各項工作質(zhì)量，杜絕管理問題的出現(xiàn)[2]。

對于病案資料的管理，可以通過電子病案和紙質(zhì)病案相結(jié)合的方式，必要時聘請專業(yè)的軟件開發(fā)人員，通過檢查計算機輔助設(shè)備，完善電子病案登記工作，結(jié)合紙質(zhì)病案，促進醫(yī)院病案管理工作效率與質(zhì)量。

結(jié)束語

電子病案具有諸多優(yōu)勢，對于提升醫(yī)院病案記錄、管理、傳輸和使用都有巨大作用，能有效提高工作效率，但是對于紙質(zhì)病案的管理也不能放棄，對于形成法律依據(jù)有重要作用。醫(yī)院要通過相關(guān)改革，促進電子病案和紙質(zhì)病案的有效結(jié)合，保證病案的完整性、真實性，又能更好的服務(wù)醫(yī)護人員和患者。

參考文獻

[1] 湯霞. 電子病歷在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用研究[J]. 山西檔案，2019（001）：79-85.

[2] 榮雯雯，湯欽華，李波. 無紙化病案管理系統(tǒng)在某院病案管理工作中的實踐探討[J]. 中國病案，2019（008）：3-5.