不同缺血性腦卒中就診時間對臨床療效及預(yù)后的影響觀察

鄭州頤和醫(yī)院（450000）賈中興

腦卒中是臨床上常見的心腦血管疾病，也是目前我國致死病因高居首位的病癥。據(jù)權(quán)威統(tǒng)計機構(gòu)表明，全世界平均6例心腦血管疾病的病例中即有1例是腦卒中病例，全球范圍平均每分鐘即有5人死于腦卒中。腦卒中的類型較多樣，其中大部分是缺血性腦卒中患者占腦卒中患者，約占全部腦卒中患者的60%～70%，同時由于腦卒中病癥發(fā)病往往突然發(fā)作，發(fā)病后如延誤最佳就診時間，往往會造成極殘疾和死亡，給患者個人、家庭和社會帶造成極大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力[1]。缺血性腦卒中主要發(fā)病誘因是腦血栓和腦栓塞，且溶栓時間窗口較短，及時對缺血性腦卒中患者行溶栓治療成為避免致殘、致死，最基本、最有效的治療手段。

目前醫(yī)學(xué)界對缺血性腦卒中發(fā)病的急性期溶栓治療最佳時間存有爭議[2]。

對此，本文選取我院收治的2015年2月～2016年1月期間148例缺血性腦卒中患者作為研究樣本，以3小時為標準，按起病到就診時間長短進行分組，觀察監(jiān)測兩組患者的臨床療效和不良反應(yīng)情況，為臨床治療缺血性腦卒中選擇最佳的治療時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2016年1月期間收治的148例缺血性腦卒中患者臨床資料進行分析，根據(jù)患者起病到入院就診時間分為觀察組（≤3小時）和對照組（＞3小時），其中觀察組74例，其中男40例，女34例，年齡36～80歲，平均年齡（66.8±4.5）歲，梗死部位：小腦11例，腦干63例，梗死面積：≤15mm19例，1～44mm37例，≥45mm18例；對照組74例，其中男38例，女36例，年齡38～82歲，平均年齡（68.4±4.7）歲，梗死部位：小腦13例，腦干61例，梗死面積：≤15mm21例，1～44mm36例，≥45mm17例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2018》中的診斷標準[3]，輔助腦部CT檢查確診。

1.2 選例標準 入選標準：患者為缺血性腦卒中首發(fā)患者，入院就診時間8h內(nèi)，意識清晰，患者治療方法上不存在明顯差異，簽署知情同意參與研究協(xié)議。排除標準：起病到入院就診時間超過6h；癥狀復(fù)發(fā)患者，資料不完整或缺失者；癥狀開始時間不詳，靜脈溶栓時間窗無法明確；意識不清楚，院內(nèi)卒中。

1.3 研究方法 分析患者發(fā)病到就診時間、就診時間對患者臨床療效的影響，記錄隨訪1年，2017年2月隨訪148例患者，觀察就診時間對遠期臨床預(yù)后的影響。

1.4 觀察指標 分析兩組患者的就診時間與治療有效率和死亡率的關(guān)系，對比治療1年后就診時間與不良反應(yīng)（存亡狀況、復(fù)發(fā)狀況）的關(guān)系。

1.5 療效判定標準 根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》提出靜脈溶栓推薦意見結(jié)合歐洲急性卒中協(xié)作研究（The European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ， ECASS Ⅲ）的研究結(jié)果[4][5]，從患者癥狀開始至開始溶栓治療（Door-to-needle times，DNT）的標準時間是3小時。參照中華神經(jīng)科雜志發(fā)表的《急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[5]將病例分為：無效、有效。其中按照有效程度可分為好轉(zhuǎn)和治愈；無效包括未治愈和死亡，其中未治愈標準為：臨床癥狀無任何改善，肌力始終停留在到1.0級。有效包括好轉(zhuǎn)和痊愈，其中好轉(zhuǎn)標準為：臨床癥狀有顯著改善，肢體肌力恢復(fù)到2、3級；治愈標準為：語言和意識恢復(fù)正常、四肢活動無障礙、可不借助外力的行走，肢體肌力恢復(fù)到4、5級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，行x2檢驗；計量資料用表示，行t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者就診時間與預(yù)后的關(guān)系 觀察組患者治療有效率71.62%；對照組患者治療有效率54.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組治療1年后患者就診時間與不良反應(yīng)（存亡狀況、復(fù)發(fā)狀況）的關(guān)系。

2.2.1 兩組患者就診時間與復(fù)發(fā)情況 2017年2月隨訪所有148例患者情況，其中觀察組存活69例，存活率93.24%，對照組患者存活61例，存活率82.43%，觀察組的存活率明顯大于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

2.2.2 兩組患者復(fù)發(fā)情況的關(guān)系比較 觀察組患者復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率13.51%，對照組患者復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為28.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表3。

附表1 兩組患者就診時間與預(yù)后的關(guān)系比較[例數(shù)(%)]

附表2 兩組患者就診時間與復(fù)發(fā)情況的關(guān)系比較[例(%)]

附表3 兩組患者就診時間與復(fù)發(fā)情況的關(guān)系比較[例數(shù)(%)]

3 討論

隨著老齡化社會的發(fā)展，腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)病率持續(xù)升高，目前腦卒中發(fā)病率已占腦血管疾病的3/4，嚴重威脅人類的生命健康。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中研究的不斷深入，缺血性腦卒中治療的是盡快疏通堵塞的腦血管，溶栓則是唯一的有效治療方式。

相關(guān)專家對大腦研究證明[6]，腦血管嚴重缺血6秒后，腦細胞內(nèi)的神經(jīng)元就將出現(xiàn)死亡，每延遲一分鐘，就大約有200萬個神經(jīng)元的死亡，所以對缺血性腦卒中患者而言，靜脈溶栓時間對患者的治療效果和預(yù)后恢復(fù)有著重要影響。但目前我國缺血性腦卒中患者在起病3小時內(nèi)進行靜脈溶栓的比例相比國外來說仍然在較低水平，說明人們對缺血性腦卒中治療的最佳窗口期還存在一定模糊認識，導(dǎo)致送醫(yī)不及時，救治延誤。

經(jīng)過本次研究的觀察分析證明，觀察組患者從起病到開始溶栓治療時間小于3小時，患者發(fā)病患者的治療有效率為71.62%，患者發(fā)病一年內(nèi)的存活率為93.24%，復(fù)發(fā)率僅為13.51%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該研究結(jié)果證明缺血性腦卒中患者從起病3小時內(nèi)到得到溶栓治療，治療有效率顯著提升，存活率也相應(yīng)提高，患者預(yù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā)率低。該結(jié)果與依據(jù)美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study， NINDS）研究提示結(jié)果一致[7]。因此臨床診治血性腦卒中，要盡可能將起病時間到靜脈溶栓時間控制在3小時以內(nèi)，使患者不錯過最佳溶栓窗口期，可減少腦卒中在急性期的致病、致殘和致死率，避免在慢性期的復(fù)發(fā)。但馬漫漫等在OSAHS與缺血性腦卒中關(guān)系的研究進展中提出[8]，若在起病6小時內(nèi)得到溶栓治療，病例溶栓出血率將控制在20%左右，若在起病6小時后得到溶栓治療，病例溶栓出血量將達到50%左右，以此認為腦卒中的最佳治療窗口時間為6小時。需注意的是，在第三次國際卒中研究報告中現(xiàn)示[9]，80歲以上缺血性腦卒中患者起發(fā)病3小時內(nèi)行溶栓治療的的療效和安全性與80歲以下患者基本一致，但3～6h后行溶栓治療，80歲以上患者發(fā)病溶栓的療效遠低于80歲以下患者。由于溶栓出血率僅為腦卒中治療效果指標之一[10]，且本研究未明確排除80歲以上患者，所以本研究以3小時為最佳溶栓治療窗口時間，3～6h后行溶栓治療療效可還待下一步大樣本量研究確定。

綜上所述，缺血性腦卒中患者起病到溶栓治療時間控制在3小時內(nèi)，將對對患者的臨床治療和預(yù)后具有顯著影響，患者的梗死病灶將得到顯著減少，腦細胞神經(jīng)元將得到最大程度保留，并發(fā)癥和致死致殘情況將得到有效減少，對患者的預(yù)后恢復(fù)將得到有效改善和提升。臨床治療早送醫(yī)、早診斷、早評估、早進行溶栓治療是救治缺血性腦卒中患者的關(guān)鍵[11]。