頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的臨床應(yīng)用

蔣玲麗，魏在榮，李 海，金文虎，鄧呈亮，聶開瑜，肖順娥，黃廣濤，王達(dá)利

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

下面部作為醫(yī)學(xué)美學(xué)的美學(xué)亞單位[1]，又位于人體容易受傷的暴露部位，常因燒燙傷、外傷等原因而導(dǎo)致面頸部攣縮瘢痕的形成，輕則影響患者的正常容貌，重則影響到其正常功能，一旦攣縮瘢痕形成，就會(huì)給患者的心理及生活帶來極大的困擾和影響[2-3]。早在20世紀(jì)60年代，為了解決各種瘢痕攣縮切除治療后的創(chuàng)面問題，已經(jīng)有人嘗試用皮片移植來修復(fù)燒傷晚期瘢痕攣縮切除術(shù)后創(chuàng)面，但是皮片移植修復(fù)最大的問題就是術(shù)后皮片成活率低及皮片成活后形成的受區(qū)攣縮畸形[4]。而皮瓣移植不僅可以重建損傷處結(jié)構(gòu)，還能取得良好的美學(xué)效果[1,5]。頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣供區(qū)位于頸部，位置相對(duì)暴露，因此該皮瓣臨床鮮有報(bào)道。但它緊鄰面部，其色澤、質(zhì)地及彈性等與面部基本相似，對(duì)于修復(fù)面部損傷有著不可代替的地位。該部位切取小范圍皮瓣可直接縫合，對(duì)供區(qū)損傷較小，術(shù)后不會(huì)引起功能障礙，供瓣區(qū)相比于面部也較為隱蔽。自2016年1月至2018年6月，本治療組采用頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮松解術(shù)后創(chuàng)面7例，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例患者，男性4例，女性3例；年齡17～45歲，平均年齡33歲。分別于燒傷后3～42年入院，7例均有不同程度面頸部攣縮瘢痕，瘢痕質(zhì)韌，色澤接近正常皮膚或發(fā)白，其中5例瘢痕攣縮導(dǎo)致嘴角向下歪斜，2例伴張口明顯受限。瘢痕局部均無潰瘍形成。術(shù)前告知患者所有治療方案后患者自愿選擇此方案，并同意遮蓋敏感部位后使用，符合患者知情及倫理學(xué)的規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 使用彩色多普勒超聲技術(shù)結(jié)合寬景成像探測(cè)頸外動(dòng)脈穿支血管的穿出部位，在皮膚標(biāo)記穿支出肌點(diǎn)及走行，根據(jù)瘢痕攣縮部位設(shè)計(jì)松解瘢痕的切口、以穿支血管走行為中心設(shè)計(jì)頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣，皮瓣面積稍大于創(chuàng)面面積(參考典型病例1圖1B皮瓣切取設(shè)計(jì))。

1.2.2 皮瓣切取及修復(fù) 術(shù)中患者取仰臥位，頭部后仰按術(shù)前設(shè)計(jì)在局麻或者全身麻下實(shí)施手術(shù)。以穿支血管出肌點(diǎn)及走行作為中心軸線，按術(shù)前設(shè)計(jì)線從皮瓣蒂部對(duì)側(cè)開始切取皮瓣。先做下緣切口，切開皮膚、皮下組織，在頸部深筋膜平面以上分離皮瓣，從一側(cè)提起皮瓣，以穿支蒂為軸線，沿術(shù)前設(shè)計(jì)切取皮瓣。在分離穿支筋膜蒂部時(shí)，要注意保留穿支血管周圍筋膜。分離蒂部時(shí)，不可銳性分離，以免損傷穿支血管。在切取皮瓣及分離血管過程中，避免對(duì)周圍的肌肉、血管及神經(jīng)的損傷，盡量減少對(duì)肌肉的切斷及不必要的損傷，確保肌肉的次要的血液供應(yīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的損害降低到最低限度。獲得皮瓣后，按照術(shù)前設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。本研究供瓣區(qū)植皮修復(fù)2例，視局部張力大小調(diào)整皮瓣位置后聯(lián)合鄰近組織松解推進(jìn)皮瓣修復(fù)5例。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后行常規(guī)“三抗”治療(抗炎、抗凝、抗痙攣)，禁煙、保暖等常規(guī)處理。術(shù)后24～48 h拔除引流，避免皮下積血、積液及皮瓣受壓。皮瓣位于下頜骨周圍，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。1～2 d換藥，4～5 d拆除縫線。拆線后局部涂抹硅酮凝膠抗瘢痕治療。

2 結(jié)果

本組共7例患者，術(shù)后7例皮瓣成活，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端均未發(fā)生血運(yùn)障礙，皮瓣邊緣無感染及壞死。7例患者均獲得隨訪(包含電話隨診)，隨訪時(shí)間8～27月，平均18月。7例皮瓣色澤、質(zhì)地及外形較滿意，瘢痕攣縮導(dǎo)致的包括嘴角歪斜及張口受限等功能障礙均得到明顯改善，患者滿意度較高。

典型病例1:男性患者，17歲，右側(cè)下頜部燙傷12年，燙傷后瘢痕形成并攣縮致右嘴角向下歪斜畸形，行下頜部瘢痕松解切除術(shù)后，以頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面，于供、受區(qū)整個(gè)創(chuàng)面調(diào)整穿支皮瓣位置，在皮瓣四周張力最小的情況下縫合。術(shù)后皮瓣成活，切口一期愈合，隨訪26個(gè)月，皮瓣外觀、質(zhì)地及色澤良好，嘴角歪斜明顯矯正(見圖1)。

A：術(shù)前右側(cè)下頜部攣縮瘢痕；B：術(shù)前穿支探查標(biāo)記及皮瓣設(shè)計(jì)；C：術(shù)中皮瓣及其穿支分離；D：術(shù)中皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面即刻；E：術(shù)后2個(gè)月皮瓣外觀；F：術(shù)后26個(gè)月皮瓣外觀。圖1 面部攣縮瘢痕松解切除術(shù)后創(chuàng)面頸動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)

典型病例2：女性患者，45歲，面部及雙手燙傷后瘢痕形成伴輕度張口受限及雙手功能障礙42年。術(shù)中行口周瘢痕松解術(shù)后，切取同側(cè)頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣成活，切口一期愈合，術(shù)后隨訪27個(gè)月，張口受限較前明顯改善，皮瓣外觀、質(zhì)地及色澤滿意(見圖2)。

A：術(shù)前閉口口周瘢痕攣縮；B：術(shù)前張口口周瘢痕攣縮；C：術(shù)中瘢痕松解、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面即刻；D：術(shù)后3月閉口口周瘢痕及皮瓣外形；E：術(shù)后3月張口口周瘢痕及皮瓣外形;F、G、H：術(shù)后27個(gè)月皮瓣外形及張口受限改善情況。圖2 口周攣縮瘢痕松解切除術(shù)后創(chuàng)面頸動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)

3 討論

3.1 關(guān)于頸外動(dòng)脈穿支術(shù)前探查的選擇 頸外動(dòng)脈較粗大直接皮膚穿支位于頸外側(cè)動(dòng)脈起始部，但是由于頸外動(dòng)脈穿支接近直接皮膚穿支及頸外動(dòng)脈表淺，故便攜式多普勒很難準(zhǔn)確探測(cè)，假陽(yáng)性率高、無太大意義，但是采用彩色多普勒超聲技術(shù)結(jié)合寬景成像，則可準(zhǔn)確探測(cè)穿支及顯示主干與穿支的關(guān)系[6]。CTA及MRA的精確度高，對(duì)技術(shù)員要求高、且成本較高，故不作為常規(guī)選擇[7-9]。DSA作為血管穿支檢查可作為金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)操作，臨床較難推廣[10]。

3.2 頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣適應(yīng)證 頸外動(dòng)脈穿支變異較大、且穿支直徑較小，常采用帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)或推進(jìn)皮瓣修復(fù) 。皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移可用于修復(fù)面頸部較小瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面、下唇外翻畸形的瘢痕松解術(shù)后創(chuàng)面、面頸部外傷所致的皮膚軟組織缺損修復(fù)、頜面頸部腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)、唇部腫瘤切除后塑形及創(chuàng)面修復(fù)和下頦部的畸形矯正術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)。

3.3 頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)及注意事項(xiàng) 面頸中、下部是燙傷高發(fā)的區(qū)域，燙傷后常會(huì)形成攣縮瘢痕。臨床上有很多關(guān)于治療面頸部攣縮瘢痕的報(bào)道：胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)面頸部瘢痕是目前報(bào)道最多的手術(shù)方案[10-14]，但由于其距離面部較遠(yuǎn)，顏色、彈性、質(zhì)地等相差很大，且切取皮瓣時(shí)造成較大的二次損傷，故現(xiàn)在已很少選用；頸闊肌皮瓣帶蒂移植[15-17]、腕尺側(cè)游離皮瓣移植及臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣移植也有報(bào)道[18-19]；也有人運(yùn)用頦下皮瓣、頸橫動(dòng)脈穿支皮瓣及頸肩皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)面頸部瘢痕[20-23]；還有皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)[24]，以及皮膚軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張后各類皮瓣移植修復(fù)攣縮瘢痕[25-30]等。這些方法修復(fù)面頸部較小攣縮瘢痕均存在有“殺雞用牛刀”之嫌，修復(fù)效果不盡如意。頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣既可以有效修復(fù)攣縮瘢痕創(chuàng)面，又可以最大程度保護(hù)供瓣區(qū)，是修復(fù)面頸部較小瘢痕攣縮的一種可行方案。

優(yōu)、缺點(diǎn)：頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣用于修復(fù)面頸中、下部位的創(chuàng)面，可以較大程度恢復(fù)面、頸中、下部位的結(jié)構(gòu)完整性，從而有效改善攣縮瘢痕的整體外觀。相比于胸三角等皮瓣，頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣可切取的皮瓣面積較小，故對(duì)供瓣區(qū)造成的二次損傷也較小，術(shù)后不易引起供瓣區(qū)的功能障礙；此皮瓣緊鄰面部，其色澤、質(zhì)地、顏色及彈性等與面部基本相似，故可獲得較滿意的外形；供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)可有多種方式：直接縫合、推進(jìn)皮瓣覆蓋和植皮修復(fù)，個(gè)體化選擇合理的修復(fù)方式在一定程度上可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。然而，頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移的距離有限，縮窄了其應(yīng)用范圍；術(shù)中追蹤血管蒂費(fèi)力耗時(shí)，穿支口徑細(xì)小對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)提出了更高的要求；穿支血管口徑細(xì)小，術(shù)中容易牽拉或扭曲易發(fā)生血管痙攣；供瓣區(qū)隱蔽性欠佳，增加輔助切口會(huì)留線狀瘢痕等。

注意事項(xiàng)：①因個(gè)體差異頸外動(dòng)脈穿支數(shù)目及大小不恒定，存在一定的變異，應(yīng)用便攜式多普勒超聲探測(cè)位置表淺的深部動(dòng)脈穿支不準(zhǔn)確；②頸動(dòng)脈穿支血管口徑較細(xì)小，血管蒂較短，目前尚未用作游離移植，主要是用于帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)；③如所需皮瓣面積較大，術(shù)前應(yīng)精心設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中謹(jǐn)慎選擇穿支數(shù)目、口徑較大、走行距離較遠(yuǎn)、供血范圍較廣的穿支；④分離頸部附近時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致，以免損傷面頸部細(xì)小的神經(jīng)、血管及表情??；⑤術(shù)前設(shè)計(jì)應(yīng)有備選方案，若術(shù)中找不到合適的穿支或穿支損傷后，可用備選方案完成手術(shù)；⑥供瓣區(qū)位于暴露部位，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該皮瓣；⑦術(shù)后手術(shù)瘢痕應(yīng)常規(guī)抗瘢痕治療。

綜上所述，頸外動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣用于修復(fù)面頸中、下部創(chuàng)面，具有二次損傷小及臨床效果好等特點(diǎn)，符合整形外科修復(fù)的原則，是治療面頸中、下部瘢痕攣縮等小創(chuàng)面的一種新選擇。