系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在新冠肺炎重癥治療中的應(yīng)用觀察

高 艷，王 玲，黃婷婷，余 芳

(1.湖北理工學(xué)院 第一臨床學(xué)院，湖北 黃石 435003;2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院) 臨床營(yíng)養(yǎng)科，湖北 黃石 435000)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”。COVID-19重型、危重型患者救治難度大，其中營(yíng)養(yǎng)不良是造成不良預(yù)后的因素之一。進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，是新冠肺炎危重癥患者的重要治療措施之一[1]。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)成為新型冠狀病毒感染病人，尤其是重癥病人的常規(guī)和核心治療手段[2]。通過(guò)對(duì)重型、危重型COVID-19患者給予系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)管理，實(shí)施合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及治療，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局，提高臨床救治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—3月在黃石市某醫(yī)院住院的符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版～第六版)診斷標(biāo)準(zhǔn)的重型、危重型COVID-19患者作為研究對(duì)象。

1.2 系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

在抗病毒治療及抗菌治療等綜合治療基礎(chǔ)上，對(duì)所有患者實(shí)施系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)治療及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

能量、蛋白質(zhì)、脂肪目標(biāo)量的確定，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案、制劑及實(shí)施途徑的選擇、營(yíng)養(yǎng)支持效果及相關(guān)不良反應(yīng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是保證營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有效實(shí)施的關(guān)鍵。推薦能量15～30 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)。腎功能受損患者適當(dāng)減少蛋白質(zhì)的攝入[3]。

按營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療原則實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療[4]：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育、飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements,ONS)、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(total enteral utrition,TEN)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partial enteral nutrition,PEN)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)(partial parenteral nutrition,PPN)、全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)。當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時(shí)，應(yīng)選擇上一階梯。臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療。

經(jīng)口飲食：能自主進(jìn)食的患者根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食或軟食等；存在糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病等基礎(chǔ)疾病的相應(yīng)給予糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等治療膳食。經(jīng)口飲食不足患者，增加ONS，建議每天給予ONS供能400～600 kcal[3]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)方案：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑推薦選擇標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方；胃腸道功能損傷患者選用短肽型或氨基酸型配方；需控制入液量的患者選用高能量密度配方；糖尿病患者選用低GI配方；伴有腎功能不全的患者選用腎病配方。機(jī)械通氣的重癥患者是否使用肺病型配方(高脂肪低碳水化合物配方)，目前尚存在爭(zhēng)議[1]。由于新冠肺炎危重癥患者存在全身炎癥反應(yīng)，蛋白質(zhì)分解增加，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需求增加，可在常規(guī)腸內(nèi)制劑基礎(chǔ)上添加乳清蛋白粉。

對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患者，24～48 h內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)；對(duì)于接受體外膜肺氧合(ECMO)治療及俯臥位通氣的患者，建議早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒患者，推遲EN時(shí)間；在穩(wěn)定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥及酸中毒時(shí)，可開(kāi)始EN[6-7]。

腸外營(yíng)養(yǎng)方案：存在EN禁忌或EN無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)。推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注，優(yōu)先推薦使用工業(yè)化多腔袋[5]，提供完整、足量的必需營(yíng)養(yǎng)素。對(duì)存在肝腎功能損傷、血脂異常等的患者，給予個(gè)體化全合一方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1)一般情況及合并慢性基礎(chǔ)疾病情況，例如年齡、性別、吸煙、飲酒及合并高血壓、糖尿病慢性基礎(chǔ)疾病情況等。

2)營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療情況?；颊呷朐簳r(shí)觀察營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)分、BMI、營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施情況。

3)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血漿蛋白、電解質(zhì)、血糖、血脂、尿酸、胃腸道癥狀等。選擇血紅蛋白、血漿蛋白、血磷、空腹血糖、尿酸作為觀察指標(biāo)。

4)疾病轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1)一般情況及合并慢性基礎(chǔ)疾病情況。共納入COVID-19重癥患者30例，其中重型12例(40.0%)，危重型18例(60.0%)。患者年齡32～85歲，平均年齡(64.70±15.28)歲；男19例(63.3%)，女11例(36.7%)；重型及危重型年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸煙2例(6.7%)，飲酒3例(10.0%)。合并慢性基礎(chǔ)疾病主要為高血壓病15例(50.0%)、心臟病12例(40.0%)、糖尿病10例(33.3%)。慢性基礎(chǔ)疾病以高血壓占比最高。與重型相比，危重型患者合并慢性基礎(chǔ)疾病比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者一般情況及合并慢性基礎(chǔ)疾病情況見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況及合并慢性基礎(chǔ)疾病情況

2)營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療情況。入院時(shí)NRS2002評(píng)分：重型患者NRS2002評(píng)分3～5 分9例(75.0%)，5～7 分3例(25%)；危重型患者NRS2002評(píng)分3～5 分2例(11.1%)，5～7 分16例(88.9%)。與重型相比，危重型NRS2002評(píng)分5～7 分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者比例明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療情況見(jiàn)表2。

營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)BMI判斷，超重及肥胖共13例(43.3%)，其中重型患者4例，危重型患者9例，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存在營(yíng)養(yǎng)不良20例(66.6%)，輕度營(yíng)養(yǎng)不良10例(33.3%)，中度營(yíng)養(yǎng)不良6例(20.0%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良4例(13.3%)。其中重型5例中：輕度營(yíng)養(yǎng)不良3例，中度營(yíng)養(yǎng)不良1例，重度營(yíng)養(yǎng)不良1例；危重型15例中：輕度營(yíng)養(yǎng)不良7例，中度營(yíng)養(yǎng)不良5例，重度營(yíng)養(yǎng)不良3例。與重型患者相比，危重型患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

營(yíng)養(yǎng)治療。EN(飲食+ONS、管飼)21例(70.0%)：重型8例，危重型13例；PEN+PPN 3例(10.0%)，均為危重型；TPN 2例(6.7%)，均為危重型。營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施率為86.7%。僅3例危重型患者給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)，2例危重型患者給予全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。

表2 患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療情況

3)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)包括血紅蛋白、血漿蛋白(白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)、血磷、空腹血糖和尿酸。30例患者血紅蛋白、血漿蛋白、血磷不同程度下降，危重型患者白蛋白、前白蛋白及血磷較重型患者下降更明顯，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；空腹血糖不同程度升高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)情況見(jiàn)表3。

表3 患者營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)情況

4)疾病轉(zhuǎn)歸。病情好轉(zhuǎn)26例(86.7%)，其中重型12例，危重型14例；死亡4例(13.3%)，均為危重型患者。死亡病例中2例于住院過(guò)程中并發(fā)急性心肌梗死，1例于住院過(guò)程中并發(fā)大面積腦梗死。

3 討論

新冠肺炎重癥患者由于發(fā)熱、高炎癥反應(yīng)、呼吸肌做功增加、機(jī)械通氣等因素導(dǎo)致機(jī)體能量消耗明顯增加，代謝紊亂導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡[1]；同時(shí)因胃腸道癥狀、意識(shí)障礙等各種原因引起攝入不足與消化吸收障礙，有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體免疫功能障礙，降低呼吸機(jī)功能，加重病情，影響治療效果，導(dǎo)致不良預(yù)后。COVID-19缺乏特效治療手段，提高免疫力、對(duì)癥處理、支持治療是目前的主要措施[3]。營(yíng)養(yǎng)是提高免疫力的關(guān)鍵[8]?？茖W(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫力、改善治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生及降低死亡率的重要手段，有助于新冠肺炎防控與救治。在《新型冠狀病毒肺炎重型及危重型診療方案》(試行第一版～第二版)中已明確了營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性。因此，在COVID-19 重癥患者的臨床救治工作中，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)作為一種基本的治療手段。

通過(guò)對(duì)COVID-19重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、膳食調(diào)查、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查(血漿蛋白、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等)、臨床檢查以及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，判定營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及程度，了解患者合并基礎(chǔ)疾病情況，實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療、動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病康復(fù)。

本研究共納入30例 COVID-19重型、危重型患者，合并的主要基礎(chǔ)疾病有：高血壓15例(50.0%)、心臟病12例(40.0%)、糖尿病10例(33.3%)。與重型相比，危重型患者合并慢性基礎(chǔ)疾病比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

采用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分3～5 分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者比例達(dá)36.7%，評(píng)分5～7 分高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者比例高達(dá)63.3%，提示重癥患者有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，需盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持。相比重型患者，危重型患者NRS2002評(píng)分5～7 分高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者比例明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。存在超重、肥胖13例(43.3%)，提示超重、肥胖可能是新冠肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。存在營(yíng)養(yǎng)不良20例(66.7%)，提示重癥新冠肺炎患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，其中重型5例(16.7%)，危重型15例(50.0%)。與重型相比，危重型患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]危重型COVID-19 患者較重型具有更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和更高的分解代謝狀態(tài)，更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療(ONS、管飼)21例(70.0%)，其中重型8例，危重型13例；部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療3例，均為危重型；全腸外營(yíng)養(yǎng)2例，均為危重型。提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥患者主要的營(yíng)養(yǎng)治療方式，僅3例危重型患者給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)，2例危重型患者給予全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，重型患者未啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施率達(dá)86.7%，通過(guò)臨床綜合治療，病情好轉(zhuǎn)26例(86.7%)，體現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要作用。死亡4例(13.3%)，均為危重型患者，可能與COVID-19 危重型患者多合并慢性基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、不良預(yù)后有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)治療是降低病死率的關(guān)鍵措施[1]。

對(duì)重型、危重型患者入院時(shí)的部分營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，30例患者白蛋白、前白蛋白、血磷不同程度下降，危重型較重型下降明顯，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)槲Ｖ匦虲OVID-19 患者較重型患者的能量消耗和分解代謝更嚴(yán)重。空腹血糖不同程度升高，考慮與重癥疾病應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，新冠肺炎重癥患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以提高重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施率，有效改善重癥新冠肺炎營(yíng)養(yǎng)狀況，改善臨床結(jié)局，為抗疫一線COVID-19患者的救治工作提供參考。