金 雯，王 波，高鳳云

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective structured clinical examination,OSCE),是采用多站點(diǎn)測(cè)試較為客觀、有效考核醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的一種方式，西方發(fā)達(dá)國(guó)家已較為普遍地應(yīng)用OSCE模式評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)生的臨床綜合素養(yǎng)。我國(guó)引進(jìn)OSCE模式已近30年，但發(fā)展尚不均衡，還處于初級(jí)嘗試階段。護(hù)理實(shí)訓(xùn)是培養(yǎng)護(hù)理人才臨床技能的重要路徑，借助云技術(shù)將護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目提前搬至網(wǎng)絡(luò)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，能夠提高教學(xué)效率。本研究依托“職教云”平臺(tái)，整合外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)資源并結(jié)合OSCE考核開(kāi)展教改以觀察護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 抽選我校2017級(jí)高職護(hù)理2個(gè)班級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象，分別設(shè)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生數(shù)64人，年齡（19.12±1.36）歲，男生7人，女生57人；對(duì)照組學(xué)生數(shù)：61人，年齡（19.07±1.54）歲，男生5人，女生66人。兩組學(xué)生年齡、性別比、學(xué)習(xí)能力、文化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組實(shí)訓(xùn)授課為具備高級(jí)職稱的同一教師，配套教材均為高等教育出版社《外科護(hù)理學(xué)》專科教材和校本教材《外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告》。研究?jī)?nèi)容包含皮膚準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇、外科換藥包扎三項(xiàng)學(xué)生實(shí)習(xí)前必須掌握的外科常規(guī)性護(hù)理技術(shù)。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法即學(xué)生課前預(yù)習(xí)實(shí)訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容和注意事項(xiàng)、課中教師操作示范、學(xué)生回示、分組練習(xí)，課程結(jié)束后參加OSCE考核。實(shí)驗(yàn)組采用“云課”模式開(kāi)展課前學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包含視頻操作、注意事項(xiàng)、溝通方法、能力要求、病例分析以及OSCE實(shí)訓(xùn)開(kāi)發(fā)課程等，具體方法如下。

1.2.1 實(shí)訓(xùn)云課程開(kāi)發(fā) 經(jīng)外科護(hù)理教研組和校外臨床專家討論,選擇皮膚準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇、外科換藥包扎技術(shù)三項(xiàng)外科基礎(chǔ)性護(hù)理實(shí)訓(xùn)作為云課開(kāi)發(fā)項(xiàng)目?；凇奥毥淘啤逼脚_(tái)，將三項(xiàng)實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)資料進(jìn)行模塊化處理并進(jìn)行上傳，內(nèi)容包含：實(shí)訓(xùn)課件、實(shí)訓(xùn)視頻、實(shí)訓(xùn)報(bào)告及作業(yè)、網(wǎng)絡(luò)考試四個(gè)功能模塊。項(xiàng)目研究前，我們精簡(jiǎn)了“皮膚準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇、外科換藥包扎”三項(xiàng)操作實(shí)訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)將實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)的護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)并制作成課件以方便學(xué)生課前學(xué)習(xí)；實(shí)訓(xùn)視頻是由我校外科護(hù)理教師自行錄制一般時(shí)長(zhǎng)在5-10min，內(nèi)容包含操作流程和具體步驟，并配以文字講解，易于學(xué)生的學(xué)習(xí)和理解，其中每項(xiàng)實(shí)訓(xùn)視頻另有OSCE考核培訓(xùn)視頻配套學(xué)習(xí)；此外，平臺(tái)中實(shí)訓(xùn)報(bào)告及作業(yè)、網(wǎng)絡(luò)考試功能模塊能夠幫助鞏固學(xué)生對(duì)知識(shí)的內(nèi)化。

1.2.2 OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)制定 依據(jù)課程學(xué)習(xí)特點(diǎn)及?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)制定OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)，并邀請(qǐng)校外專家審定，最終形成貼近臨床實(shí)際的考核標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)整體化護(hù)理程序，借鑒國(guó)內(nèi)其他學(xué)者研究[1、2]，我們將 OSCE考核站點(diǎn)設(shè)置為6個(gè)，分別為：護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理操作、健康教育和知識(shí)答辯環(huán)節(jié)。其目的為綜合考核學(xué)生溝通、知識(shí)運(yùn)用、臨床實(shí)踐、臨床評(píng)判性思維等技能。（見(jiàn)表 1）

1.2.3 實(shí)訓(xùn)云課與OSCE結(jié)合 根據(jù)我校護(hù)理教師制定的OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)，邀請(qǐng)校外OSCE培訓(xùn)專家參與OSCE培訓(xùn)視頻錄制，并將OSCE培訓(xùn)視頻作為配套學(xué)習(xí)資料上傳云課堂，學(xué)生可以在課前及課后學(xué)習(xí)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容和形式，讓學(xué)生可以先期接觸和認(rèn)識(shí)這種新的考核模式。

1.2.4 SP選拔及培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)是OSCE考核的重要環(huán)節(jié)，目的在于模擬臨床真實(shí)情景考核護(hù)生溝通、應(yīng)變、疾病評(píng)估等綜合能力。護(hù)理病例劇本由校內(nèi)外及醫(yī)院護(hù)理專家共同參與編寫。選擇我校學(xué)習(xí)、溝通和表現(xiàn)力均比較強(qiáng)的學(xué)生作為SSP(學(xué)生標(biāo)注化病人，Student Standardized Patients)，安排SSP進(jìn)入醫(yī)院見(jiàn)習(xí)觀摩以進(jìn)一步了解患者疾病表現(xiàn)、人際溝通等特點(diǎn)。SSP按照病例劇本培訓(xùn)、表演，每周統(tǒng)一集中排練2次，每次時(shí)長(zhǎng)約2h。實(shí)施OSCE前，對(duì)SSP進(jìn)行統(tǒng)一考核，考核內(nèi)容為病例相關(guān)知識(shí)、心理情景模仿、語(yǔ)言與非語(yǔ)言表達(dá)等，以確保SSP表現(xiàn)具有統(tǒng)一性和穩(wěn)定性。實(shí)際考核中，要求SSP以病例核心問(wèn)題根據(jù)不同情景和考生特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整問(wèn)題咨詢，甚至設(shè)置一些小意外以評(píng)價(jià)護(hù)生應(yīng)變技能。

1.2.5 云課學(xué)習(xí) 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生實(shí)施小組化管理，每組分為6-7人，選拔責(zé)任心和學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)生擔(dān)任組長(zhǎng)，要求學(xué)生登錄職教云平臺(tái)在課前完成模塊化學(xué)習(xí)及作業(yè)，教師后臺(tái)可以查詢到每組學(xué)生學(xué)習(xí)、作業(yè)完成具體情況以便于監(jiān)管，學(xué)習(xí)后要求學(xué)生提交反思體會(huì)。此外，云課中含有OSCE培訓(xùn)配套視頻供護(hù)生觀摩，可以提前讓學(xué)生接觸和熟悉新的考核模式，為開(kāi)展OSCE專門培訓(xùn)提供基礎(chǔ)。學(xué)生在自行學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的疑惑可以在平臺(tái)咨詢老師或者提交到課上進(jìn)行解決。

1.2.6 OSCE培訓(xùn) OSCE培訓(xùn)始終貫穿于“課前-課中-課后”，課前，學(xué)生基于小組管理進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，教師根據(jù)實(shí)驗(yàn)組日常教學(xué)情況于課外其他時(shí)間安排學(xué)生和SSP進(jìn)行OSCE彩排，鑒于學(xué)生數(shù)量較多，我們要求每個(gè)小組負(fù)責(zé)完成一項(xiàng)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目及每個(gè)學(xué)生先參與一個(gè)站點(diǎn)的考核，之后以循序漸進(jìn)的形式讓學(xué)生逐步適應(yīng)。課中，在教師的指導(dǎo)下組長(zhǎng)和SSP將發(fā)現(xiàn)OSCE模擬中出現(xiàn)的問(wèn)題展開(kāi)小組討論，并在課上反饋交流，教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、糾錯(cuò)和總結(jié)，以進(jìn)一步提高OSCE演練效果。課后，要求學(xué)生在前期演練的基礎(chǔ)上由小組討論制定訓(xùn)練計(jì)劃，組員逐步參與全站點(diǎn)考核任務(wù)，以達(dá)到熟悉并適應(yīng)考核步驟和形式，從而達(dá)到能夠有效與患者溝通，科學(xué)地開(kāi)展個(gè)性化護(hù)理。

1.3 效果評(píng)價(jià)

表1 OSCE站點(diǎn)考核框架

1.3.1 OSCE評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)訓(xùn)考核均采用OSCE考核，OSCE供設(shè)6站，總分共計(jì)100分，分別為護(hù)理評(píng)估15分、護(hù)理診斷20分、護(hù)理計(jì)劃15分、護(hù)理操作20分、健康教育15分、知識(shí)答辯15分。每站打分由6位護(hù)理教師和醫(yī)院OSCE專家依照各站點(diǎn)評(píng)分細(xì)則進(jìn)行評(píng)測(cè)，每站評(píng)分教師及SSP相對(duì)固定以保證各站點(diǎn)考試的公平及穩(wěn)定[3]。

1.3.2 學(xué)習(xí)效能量表評(píng)價(jià) 采用自制的學(xué)習(xí)效能量表經(jīng)專家審定修改后對(duì)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效能進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)興趣和效率、提高學(xué)習(xí)能力、知識(shí)的掌握程度，課堂教學(xué)形式，護(hù)患有效溝通，實(shí)踐能力6個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目；每個(gè)條目采用likert 5級(jí)評(píng)分法，分值分別為5分、4分、3分、2分和1分，滿分100分。經(jīng)信效度檢驗(yàn)，初測(cè)信度為 Cronbach,sα=0.913，再測(cè) Cronbach,sα=0.872。向?qū)嶒?yàn)組和對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷125份，回收125份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSCE考核結(jié)果 三項(xiàng)外科護(hù)理操作實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組OSCE成績(jī)比較顯示在護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、健康教育、答辯五個(gè)站點(diǎn)表現(xiàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；皮膚準(zhǔn)備和外科換藥、包扎操作環(huán)節(jié)兩組處OSCE成績(jī)比較無(wú)差別（P>0.05）,而心肺復(fù)蘇操作兩組OSCE成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查結(jié)果 兩組學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查結(jié)果，見(jiàn)表3。

表2 OSCE考核成績(jī)結(jié)果

表3 學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 實(shí)訓(xùn)云課堂能夠提供多元化學(xué)習(xí)方式高職護(hù)生普遍存在知識(shí)結(jié)構(gòu)薄弱、學(xué)習(xí)能力欠缺、目標(biāo)不明確、學(xué)習(xí)效果不理想等問(wèn)題,而部分原因可能與傳統(tǒng)教學(xué)模式的吸引力欠缺有關(guān)。值得注意的是智能移動(dòng)互聯(lián)終端已成為學(xué)生必備生活用品，云課堂符合信息化背景下的時(shí)代特征，能夠迎合學(xué)生的習(xí)慣和興趣。實(shí)訓(xùn)云課是將實(shí)訓(xùn)課程與信息化手段相結(jié)合的一種教學(xué)和學(xué)習(xí)形式。借助于職教云平臺(tái)，我們將護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行濃縮形成了不同的功能模塊，打造成線上學(xué)習(xí)課程。學(xué)生可以自由利用課余時(shí)間進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，課程內(nèi)容始終存儲(chǔ)于網(wǎng)絡(luò)云端，可以隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)而不受時(shí)空限制，有助于幫助學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)學(xué)習(xí)反思[4]。學(xué)生的學(xué)習(xí)實(shí)施小組化管理，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理、組員之間相互提醒、開(kāi)展問(wèn)題探討、提高了學(xué)生自我管理能力以及主動(dòng)獲取知識(shí)的能力。學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查顯示學(xué)生認(rèn)為實(shí)訓(xùn)云課與OSCE提供了多元化的學(xué)習(xí)路徑與全新的考核方式，更具吸引力能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及效率。

3.2 OSCE促進(jìn)學(xué)生核心能力培養(yǎng)和提高OSCE注重考核學(xué)生的綜合技能，是以多站點(diǎn)并配合特殊情景的考核方法，可以模擬臨床實(shí)際能夠有效解決學(xué)生在校學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少、鍛煉少的問(wèn)題[5]，具有很強(qiáng)的真實(shí)性和靈活性。OSCE對(duì)于我校學(xué)生來(lái)說(shuō)尚為一種陌生的考核形式，學(xué)生對(duì)此興趣表現(xiàn)濃厚。實(shí)施前期OSCE模擬中學(xué)生存在有溝通障礙、表演生澀等問(wèn)題，多次訓(xùn)練后學(xué)生能夠較為熟練駕馭劇本并能根據(jù)病例適當(dāng)調(diào)整表演。一直以來(lái)，護(hù)理崗位均要求護(hù)士須具備良好的人際交往能力[6]，本研究顯示實(shí)驗(yàn)組OSCE5個(gè)站點(diǎn)的成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，提示通過(guò)OSCE相關(guān)培訓(xùn)后，學(xué)生能夠更加適應(yīng)臨床崗位需求，特別是開(kāi)展的劇本培訓(xùn)和彩排有助于學(xué)生人際溝通技巧的提高。在第四站即 “操作”站點(diǎn)，兩組學(xué)生在皮膚準(zhǔn)備和外科換藥、包扎兩項(xiàng)操作得分無(wú)差別（p>0.05），而心肺復(fù)蘇操作兩組成績(jī)有差異（p<0.05）。分析原因，認(rèn)為可能是在操作環(huán)節(jié)，學(xué)生在主觀意識(shí)層面相對(duì)重視動(dòng)手能力或者操作時(shí)的精力過(guò)于集中于實(shí)施步驟而忽視了評(píng)判思維的應(yīng)用等人文技能有關(guān)。由于OSCE側(cè)重于對(duì)學(xué)生綜合能力的錘煉,研究表明相比于傳統(tǒng)教育模式OSCE更能提高護(hù)理學(xué)生的崗位核心勝任力[7]。因此，下一步我們將通過(guò)在劇本中增加病例相關(guān)問(wèn)題設(shè)置權(quán)重以加大學(xué)生臨床評(píng)判性思維等能力的培養(yǎng)。

3.3 云課學(xué)習(xí)結(jié)合OSCE促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng) 實(shí)訓(xùn)云課是借助信息化手段開(kāi)展實(shí)訓(xùn)教學(xué)和學(xué)習(xí)的新方法，是對(duì)傳統(tǒng)“教與學(xué)”的挑戰(zhàn)。教師需要具備較高的信息素養(yǎng)，對(duì)課程內(nèi)容和目標(biāo)有準(zhǔn)確的把握，要對(duì)教學(xué)內(nèi)容重新整合并搬運(yùn)至云平臺(tái)以供學(xué)生學(xué)習(xí)。教師需要監(jiān)管學(xué)生的課前學(xué)習(xí)解決學(xué)生線上學(xué)生的疑惑，要合理分配教學(xué)時(shí)間科學(xué)設(shè)計(jì)課堂教學(xué)[8]，這就要求教師不斷地學(xué)習(xí)和實(shí)踐以豐富自身專業(yè)內(nèi)涵。云課學(xué)習(xí)也需要學(xué)生適應(yīng)新的學(xué)習(xí)模式，促使學(xué)生調(diào)整學(xué)習(xí)態(tài)度、方法變“被動(dòng)式”接受為“主動(dòng)式”獲取的行為，學(xué)習(xí)之后教師引導(dǎo)學(xué)生反思能夠激發(fā)學(xué)生的主觀獲取意識(shí)、學(xué)習(xí)探究潛力。OSCE實(shí)施前，教師要精心設(shè)置考核站點(diǎn)，收集考核病例、策劃表演劇本以更貼近于臨床實(shí)際情景，制定公平、多維度清單式評(píng)分細(xì)則參與培訓(xùn)SSP，并和學(xué)生共同模擬OSCE過(guò)程，以獲得更好的測(cè)試穩(wěn)定性。本研究顯示2組學(xué)生學(xué)習(xí)效能學(xué)習(xí)量表6個(gè)維度比較實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），而OSCE18個(gè)站點(diǎn)測(cè)試中，16個(gè)站點(diǎn)成績(jī)實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（16/2,88.89%），學(xué)生可以獲得良好學(xué)習(xí)體驗(yàn)和學(xué)習(xí)成果，教師在整個(gè)教學(xué)、考核的準(zhǔn)備、實(shí)施和評(píng)價(jià)中也積累了經(jīng)驗(yàn)豐富了知識(shí)體系。

綜上,云課體現(xiàn)了“課堂翻轉(zhuǎn)”理念，OSCE能夠模擬臨床各種情景有效考核學(xué)生的綜合能力，我們將兩者有機(jī)結(jié)合貫穿于“教與學(xué)”、“理論結(jié)合實(shí)踐”的全過(guò)程提高了實(shí)驗(yàn)組學(xué)生OSCE成績(jī)，有利于學(xué)生護(hù)理臨床綜合能力的培養(yǎng)。須要指出的是，由于客觀因素，我們未能采用TSP實(shí)施OSCE，OSCE相關(guān)培訓(xùn)需要耗費(fèi)較多的人力與時(shí)間，此外考核時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、培訓(xùn)難度較大不能適用于大規(guī)模的學(xué)生考核，后期，我們將進(jìn)一步完善云課程平臺(tái)、OSCE相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步融合“教學(xué)做”為一體，推動(dòng)高職護(hù)理教育改革發(fā)展。