王洪濤 宮玉典 劉燕花 薛東升 楊 玲 孫 晨 曲 濤 王華盛 隋忠慶

嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙，主要包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等六種精神疾病[1]。2015年底山東省第四次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，精神疾病(18歲以上人群)患病率為17.56%，其中精神病性障礙(嚴重精神障礙)患病率為1.05%[2]，且有逐年上升趨勢。嚴重精神障礙患者高風險行為的發(fā)生往往具有突發(fā)性和隱密性，住院治療的患者更易發(fā)生暴力攻擊行為[3]，擾亂社會秩序，甚至造成人身傷害，危害性大[4]，造成社會不良影響，是社會和政府關(guān)注的重點和難點。本研究旨在分析嚴重精神障礙住院患者發(fā)生高風險行為的相關(guān)因素，為早期預(yù)測和針對性干預(yù)提供線索，減少嚴重精神障礙高風險行為的發(fā)生，降低肇事肇禍率。

1 對象與方法

1.1 對象 采用隨機數(shù)字表法抽取煙臺市2019年7～12月入院治療且診斷為嚴重精神疾病的患者為研究對象。入組標準：(1)煙臺地區(qū)納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理的患者；(2)根據(jù)國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases, ICD-10)診斷標準，符合“精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙”診斷，且至少兩名以上主治醫(yī)師明確診斷；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)合并其他重大軀體疾病；(2)信息不完整；(3)非煙臺地區(qū)的常住患者。本研究共入組嚴重精神障礙住院患者225例，符合條件納入研究210例，其中男119例，女91例；平均年齡(44.06±12.28)歲；受教育程度方面：文盲5例，小學(xué)36例，初中79例，高中中專46例，大專及以上44例；農(nóng)民117例，在崗人員(包括工人、個體戶)62例，學(xué)生6例，無業(yè)及其他25例；診斷精神分裂癥99例，雙相情感障礙60例，偏執(zhí)性精神病45例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)自編基本信息問卷：主要包括患者性別、年齡、婚姻、職業(yè)、性格特點、文化程度、經(jīng)濟狀況等。(2)自編高風險相關(guān)因素調(diào)查問卷：主要包括患者診斷、家族史、共病情況、監(jiān)護人及監(jiān)護能力、病程、既往住院次數(shù)、發(fā)病前服藥依從性、發(fā)病誘因、精神癥狀、醫(yī)療保險、有無低保等。(3)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》中制定的危險性評估標準，分為6級：0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止(包括自傷、自殺)；5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。將0～2級歸類為無或低風險組，3～5級歸類為高風險組。

1.2.2 調(diào)查人員 調(diào)查前所有項目組人員統(tǒng)一培訓(xùn)，進行預(yù)調(diào)查，調(diào)查組工作人員對危險性等級評估的一致性檢驗中，Kappa值均>0.90，正式調(diào)查，患者或患者家屬知情同意后，兩人一組與患者或家屬面對面進行個案調(diào)查，調(diào)查結(jié)束后項目組人員當天核查匯總本組調(diào)查的所有個案問卷，由本組調(diào)查員簽字確認，資料專人保存，數(shù)據(jù)管理員進行數(shù)據(jù)核查錄入，對不符合要求的個案資料進行核實補錄或剔除。本次調(diào)查225例患者中，剔除15例。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料、計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，本次入院風險評估作為因變量，進行二元Logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比(Odd Ratio，OR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 按本次入院風險評估分組，其中高風險組(3～5級)114例(54.3%)，低風險組(0～2級)96例(45.7%)。兩組監(jiān)護情況、病程、既往最高風險評估、入院前服藥依從性、幻聽、被害妄想、易激惹、自知力比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 高風險行為單因素分析

2.2 二分類非條件Logistic回歸分析 為進一步探究高風險行為發(fā)生的影響因素，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素和臨床可疑因素作為自變量，本次入院風險評估作為因變量做二分類Logistic回歸分析，采用前進法建立模型(α入=0.05，α出=0.10)，變量名稱及賦值詳見表2。結(jié)果顯示：性別、年齡40～60歲、未婚、無業(yè)、監(jiān)護情況、既往最高風險評估、入院前服藥依從性、病程是嚴重精神障礙患者高風險行為的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 Logistic回歸變量賦值表

表3 各變量對嚴重精神障礙患者高風險行為影響的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示：與女性相比，男性患者更易發(fā)生危險行為。其結(jié)果與胡天蘭等[5]、劉勇等[6]、陳邦定等[7]相同，Liu YY等[8]基于121 830例大樣本的二級Poisson回歸前瞻性研究中同樣發(fā)現(xiàn)病程長的男性患者易發(fā)生高風險行為，男性性格更容易沖動，且造成的傷害往往更大；40歲以上患者是高風險行為的保護因素，青壯年男性更易發(fā)生高風險行為可能與體內(nèi)某些生物學(xué)因素(如高血漿5-HT)[9]等有關(guān)。與已婚患者相比，未婚、離異和喪偶患者是高風險行為發(fā)生的危險性因素，結(jié)果與以上研究相同[7，10]，已婚是嚴重精神障礙積極治療保護因素，未婚和離異患者家庭支持相對較差，無法實現(xiàn)及時有效的干預(yù)[11]，導(dǎo)致病情得不到及時有效控制，更易發(fā)生高風險行為；與農(nóng)民相比，無業(yè)為高風險行為發(fā)生的危險因素，可能與其無穩(wěn)定的收入來源及社會支持較差等有關(guān)[12]。病程長為嚴重精神障礙高風險行為發(fā)生的危險因素。嚴重精神障礙的難治性、高復(fù)發(fā)性導(dǎo)致病情遷延不愈，易使患者及家屬失去持續(xù)治療的信心。既往有高風險行為與高風險行為的發(fā)生密切相關(guān)，既往有高風險行為的患者是無高風險行為患者的35.63倍，該研究結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)果相一致[6，10，13]，提示社區(qū)管理時，對既往有高風險行為的患者增加隨訪次數(shù)，動態(tài)監(jiān)控患者狀態(tài)；不規(guī)律服藥的患者比規(guī)律服藥患者更易發(fā)生危險行為，嚴重精神障礙是一種慢性疾病，不規(guī)律服藥易出現(xiàn)病情反復(fù)，一項服藥救助政策對嚴重精神障礙患者服藥依從性的1∶1匹配研究中發(fā)現(xiàn)，有服藥救助組的服藥率高于無服藥救助組(χ2= 73.6,P<0.01)[14]，因此政府部門完善患者用藥保障政策，建立健全患者、醫(yī)生、家屬和社會四位一體的保障體系，提高服務(wù)可及性，有助于提高患者服藥依從性從而降低高風險行為的發(fā)生[15，16]。具有弱監(jiān)護能力的患者高風險發(fā)生率是正常監(jiān)護的4.481倍，社區(qū)隨訪具有一定的時間間隔，患者病情的監(jiān)測有一定的延后性，此時監(jiān)護人的陪伴尤為重要。從精神癥狀學(xué)分析，出現(xiàn)幻聽、被害妄想、易激惹以及無自知力的患者，更易發(fā)生危險行為。做好患者和家屬健康護理教育工作，加強患者規(guī)范服藥管理，及時識別精神疾病復(fù)發(fā)癥狀，及時干預(yù)治療。綜上所述，影響嚴重精神障礙患者高風險行為的發(fā)生有多種因素，主要危險因素為青年男性、未婚、無業(yè)、既往有高風險行為、不規(guī)律或拒服藥、監(jiān)護較弱等，在嚴重精神障礙患者服務(wù)管理工作中，要將這部分患者列為服務(wù)重點；但從發(fā)病誘因來看，各種因素差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，也說明高風險行為發(fā)生的預(yù)測性較差，常常無明顯誘因[17]，加強社區(qū)隨訪指導(dǎo)和監(jiān)督，實施有效的社區(qū)個案管理，急性期的住院治療和緩解期的維持治療，可降低患者高風險行為的發(fā)生[18，19]；嚴重精神疾病復(fù)發(fā)率高、治愈率低、病程較長等特點，造成患者常反復(fù)住院，形成“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象，消耗大量社會資源，家庭及患者本人承受很重的壓力[20]，高風險患者監(jiān)護人照護負擔增加[21]，因此加強宣教工作，消除歧視，為嚴重精神障礙患者提供良好的家庭和社會支持，減輕患者及家庭的負擔[22]，有利于患者及家屬積極參與配合治療。

本研究也調(diào)查了患者的保險及保障相關(guān)政策，結(jié)果顯示210例住院患者中，64例為企業(yè)保險，146例為居民保險。71例有低保救助。近年來，山東省各級政府和綜治、民政、殘聯(lián)等多部門對于嚴重精神障礙的救治救助越來越重視，相關(guān)政策也日益完善。目前，煙臺市在冊貧困和高風險嚴重精神障礙患者的住院治療，經(jīng)過基本醫(yī)療保險、居民大病和各種救治救助，最后實行財政兜底的保障政策；對居家患者免費提供藥物治療；對其監(jiān)護人實行有獎監(jiān)護；對高風險患者交納人身意外傷害保險和監(jiān)護人責任保險，多措并舉更加有效提高嚴重精神障礙服務(wù)管理質(zhì)量，降低肇事肇禍事件的發(fā)生率，促進社會和諧穩(wěn)定。

不足之處，研究數(shù)據(jù)主要來源于住院患者及家屬的回憶，不可避免地出現(xiàn)伯克森偏倚和回憶偏倚，但目前類似研究均無法避免此問題。未來將在本研究經(jīng)驗基礎(chǔ)上，采取社區(qū)大樣本前瞻性研究進一步探究分析。