孫迎燕 唐杰露 李彩娟 王 濤 姚麗紅

DiagnosticValueofUltrasoundElastographyCombinedwithToll-likeReceptor4DetectioninBreastCancer.SunYingyan，TangJielu，LiCaijuan，etal.DepartmentofUltrasound，TheAffiliatedHongqiHospitalofMudanjiangMedicalUniversity，Heilongjiang157011，China

AbstractObjectiveTo evaluate the diagnostic value of ultrasound elastography combined with Toll-like receptor 4(TLR4) detection in breast cancer.MethodsA total of one hundred and twenty-three patients with breast disease admitted to the Affiliated Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University from January 2017 to December 2018 were selected as subjects. Two-dimensional ultrasound and ultrasound elastography were performed before surgery or pathological biopsy and scored. TLR4 expression was detected by immunohistochemical staining and scored. The pathological results were used as the gold standard，and the diagnostic value of ultrasound elastography combined with TLR4 detection for breast cancer was compared.ResultsThe accuracy，sensitivity and specificity of ultrasound elastography combined with TLR4 detection were better than those of the single detection，the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionUltrasound elastography combined with TLR4 detection can improve the accuracy of breast cancer diagnosis.

KeywordsBreast cancer；Diagnostic value；Ultrasound elastography；Toll-like receptor 4

乳腺癌是常見的嚴(yán)重威脅世界女性健康甚至生命的重大疾病之一，其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)極其復(fù)雜的、多基因參與的、由細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)調(diào)控的過程[1，2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2008年，世界范圍內(nèi)乳腺癌占女性癌癥新發(fā)病例的23%，女性癌癥死亡病例的14%[3]。2005～2013年間我國女性乳腺癌發(fā)生率和病死率城市均比農(nóng)村高，然而農(nóng)村女性乳腺癌發(fā)生率和病死率呈明顯的上升趨勢[4]。因此對于乳腺癌患者而言，早期準(zhǔn)確的診斷顯得尤為重要。乳腺超聲檢查是乳腺癌篩查的常用影像技術(shù)，其優(yōu)勢為價(jià)格便宜且無創(chuàng)，患者順應(yīng)性高。超聲彈性成像是近年來發(fā)展的新的影像技術(shù)，可參照病灶硬度的不同確定患者乳腺腫瘤性質(zhì)，所獲得的信息可作為普通超聲的重要補(bǔ)充。但是由于早期乳腺癌病灶不大，觸診不易觸及，聲像學(xué)特征不典型等特征，而存在部分患者出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[5，6]。有研究證實(shí)，Toll 樣受體4(toll-like receptor 4，TLR4)在乳腺癌細(xì)胞中呈高表達(dá)，并且與乳腺癌細(xì)胞的遷移、侵襲有關(guān)[7，8]。為提高乳腺癌檢查的準(zhǔn)確率，降低漏診、誤診現(xiàn)象，本研究對乳腺病患者進(jìn)行了超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測，旨在探討其對乳腺癌的診斷價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料：(1)收集牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院2017 年1 月～2018 年12 月門診或住院部收治的乳腺病患者。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊者；②經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)切除者；③病理診斷明確者；④術(shù)前未曾放療、化療或者內(nèi)分泌治療者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全或者缺失者；②精神病患者或者不能配合檢查者；③由其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至乳腺部位者；④哺乳期者；⑤其他不符合本研究擬納入標(biāo)準(zhǔn)者。最終共納入患者123例，均為女性；患者年齡29～75歲，平均年齡48.53±6.72歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)19.3～26.1kg/m2，平均BMI 22.56±3.49kg/m2。所有參與本研究的患者(或家屬)均知悉同意本研究，并簽署書面同意書。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)并受其監(jiān)督。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，雙手自然上舉，充分暴露乳房和腋窩。囑患者平靜呼吸。儀器為GE-LOGIQ S8型彩色超聲診斷儀，探頭頻率6.0～13.0MHz。先對雙側(cè)乳房按照乳頭-乳暈-外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上象限的順序進(jìn)行二維灰階超聲檢查，記錄其特點(diǎn)，并根據(jù)二維特征判斷良惡性腫塊。繼而切換至彈性成像模式，先將設(shè)備調(diào)整到彈性成像感興趣區(qū)(ROI)，手持探頭垂直于病灶部位對組織施加一定壓力，壓力指標(biāo)的數(shù)字控制在3～4級，雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，同時(shí)觀察二維圖像與彈性圖像，當(dāng)病腫塊體積較大時(shí)對腫塊分區(qū)域觀察。操作由同一位醫(yī)生完成，同時(shí)由另外同一位醫(yī)生復(fù)核。當(dāng)兩位醫(yī)生診斷意見不一致時(shí)，由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生做出最后診斷。采用5分法對腫塊硬度進(jìn)行評分[9]：腫塊整體或大部分顯示為綠色=1分；腫塊范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近，以綠色為主=2分；腫塊顯示中心為藍(lán)色，周邊為綠色=3分；病灶整體為藍(lán)色或伴有少許綠色=4分；腫塊和周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色=5分。1～3分診斷為良性，4～5分診斷為惡性。

3.TLR4檢測：收集患者穿刺標(biāo)本，采用免疫組織化學(xué)染色檢測TLR4表達(dá)。采用半定量方法進(jìn)行TLR4評分[10]。首先根據(jù)TLR4陽性細(xì)胞所占的百分比評分：≤5%=0 分；6%～25%=1分；26%～50%=2分；51%～75%=3分；>75%=4分；其次再根據(jù)染色強(qiáng)度評分：無色=0分；淡黃色=1分；黃色=2 分；棕黃色=3 分。最后將兩項(xiàng)相乘由此將結(jié)果：0～2分=“-”；3～4分=“+”；5～8分=“++”；9～12分=“+++”4個(gè)等級?！? 分診斷為惡性。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果：123例乳腺病患者經(jīng)病理檢測發(fā)現(xiàn)58個(gè)良性病灶，65個(gè)惡性病灶。具體病理類型見表1。

表1 病理結(jié)果[n(%)]

2.二維超聲特征與病理結(jié)果比較：經(jīng)二維超聲檢測發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤病灶形狀、邊緣、內(nèi)部回聲、后方衰減、微小鈣化、血供、淋巴轉(zhuǎn)移等特征與良性腫塊比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 二維超聲特征與病理結(jié)果比較(n)

3.超聲彈性成像評分與病理結(jié)果比較：經(jīng)超聲彈性成像檢測發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤超聲彈性成像評分與良性腫塊比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.331，P<0.05，圖1，表3)。

表3 超聲彈性成像評分與病理結(jié)果比較(n)

圖1 乳腺超聲彈性成像圖A.患者,女性，39歲，常規(guī)二維超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊，超聲彈性成像評分2分，病理結(jié)果為乳腺肌瘤；B.患者，女性，56歲，常規(guī)二維超聲顯示右側(cè)乳腺內(nèi)部回聲不均勻，邊緣不清，超聲彈性評分4分，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌伴淋巴轉(zhuǎn)移

4.TLR4評分與病理結(jié)果比較：經(jīng)免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤TLR4評分與良性腫塊比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.235，P<0.05，圖2，表4)。

表4 TLR4評分與病理結(jié)果比較(n)

圖2 TLR4免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果(×40)A.TLR4陰性表達(dá)；B.TLR4陽性表達(dá)

5.超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測與病理結(jié)果比較：超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測的陽性率明顯高于單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測與病理結(jié)果比較(n)

6.超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測對乳腺癌的診斷價(jià)值分析：超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測準(zhǔn)確率，敏感度和特異性顯著高于單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表6)。

表6 超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測對乳腺癌的診斷價(jià)值分析(%)

討 論

常規(guī)二維超聲能夠依據(jù)病灶形狀、邊緣、內(nèi)部回聲、后方衰減、微小鈣化、血供、淋巴轉(zhuǎn)移等特征來判斷腫瘤的良惡性，對聲像特征表現(xiàn)典型的不難作出診斷[11，12]。本研究通過對二維超聲特征與病理結(jié)果比較表明，良惡性乳腺腫瘤的二維超聲特征存在差異。倘若乳腺癌處于早期，由于病灶尚沒有侵襲基膜或者雖然侵襲基膜但是并沒有擴(kuò)散到周圍組織，間質(zhì)反應(yīng)不明顯，惡性聲像圖表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致常規(guī)二維超聲對乳腺癌的良惡性診斷具有一定的局限性，漏診率和誤診率較高[13，14]。

超聲彈性成像是在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種檢測技術(shù)，其特點(diǎn)為可以將病變的硬度以彩色色階實(shí)時(shí)呈現(xiàn)，通過彈性評分來判斷腫瘤的良惡性，能夠在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)二維超聲的不足，有助于鑒別診斷乳腺病灶的良惡性[15，16]。雖然超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用在腫塊的良惡性鑒別中準(zhǔn)確率較高，但是仍舊存在漏診、誤診現(xiàn)象[17]。原因可能與良性腫塊中鈣化灶的出現(xiàn)或部分良性腫瘤中纖維組織較豐富，導(dǎo)致彈性硬度相對增大有關(guān)[18]。TLR4是Toll樣受體(toll-like receptors，TLRs)家族中的一員，可感受入侵的病原微生物，主要存在于免疫細(xì)胞[19，20]。TLR4激活的信號通路與腫瘤的發(fā)展密切相關(guān)，尤其是上皮來源的腫瘤，可參與腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移、免疫逃逸等。近年來研究發(fā)現(xiàn)，TLR4在乳腺癌和癌旁組織均具有明顯不同程度的高表達(dá)，且乳腺癌組織TLR4的表達(dá)較癌旁組織顯著增高[21，22]。也有研究表明，乳腺癌組織TLR4表達(dá)上調(diào)與其組織學(xué)分級和TNM分期呈正相關(guān)，即組織學(xué)分級和TNM分期越高，TLR4的表達(dá)亦越高，提示TLR4在臨床乳腺癌的篩查中具有一定的價(jià)值，為乳腺癌分化不良的重要標(biāo)志[23]。

研究表明，針對乳腺癌組織的TLR4進(jìn)行RNA干擾可一定程度上抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖和存活，繼而達(dá)到治療乳腺癌的目的[24]。本研究進(jìn)行了超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測，其檢測準(zhǔn)確率、敏感度和特異性明顯高于單獨(dú)檢測。分析原因可能是因?yàn)閱为?dú)診斷各具優(yōu)勢，但又存在一定的局限性，而聯(lián)合檢測彌補(bǔ)了單一檢測的不足，提高了乳腺癌早期診斷的準(zhǔn)確性。本研究的不足之處在于研究樣本數(shù)和地域的限制，研究數(shù)據(jù)可能有一定的偏差。筆者課題組將會進(jìn)一步在乳腺癌的早期診斷方法深入研究。

綜上所述，超聲彈性成像聯(lián)合TLR4檢測對乳腺癌的早期診斷提供了一定的依據(jù)，為手術(shù)方式選擇及術(shù)后治療提供指導(dǎo)，值得在臨床工作中推廣。