右美托咪定術(shù)前給藥結(jié)合腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡手術(shù)中的效果觀察

劉 鑫，楊小燕

(攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，四川 攀枝花，617000)

近年，腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)臨床治療方面應(yīng)用廣 泛，具有微創(chuàng)、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，小兒腹腔鏡手術(shù)也逐漸應(yīng)用于各類疾病的治療中。有研究報(bào)道，蘇醒期躁動(dòng)在小兒腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率較高[1]。躁動(dòng)對(duì)尚年幼的患兒而言是不可忽視的，雖然其發(fā)病持續(xù)期可能不長(zhǎng)，容易被忽視，但一旦發(fā)病未得到有效控制仍可能造成意外損傷，甚至危及患兒生命[2]。腹橫肌平面阻滯是近年腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛技術(shù)，在小兒腹腔鏡手術(shù)中表現(xiàn)出較好的鎮(zhèn)痛效果[3]，與之結(jié)合的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑用以防止小兒術(shù)后躁動(dòng)雖效果尚可，但同時(shí)存在的呼吸抑制作用對(duì)正處于發(fā)育期的患兒不利，可能造成神經(jīng)系統(tǒng)或器官組織的損傷[3]。右美托咪定是一種低呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，對(duì)低齡患兒可起到良好的鎮(zhèn)靜作用，更具保護(hù)性[4]?；谟颐劳羞涠ǖ乃幬锾匦?，本研究提出將該藥物于術(shù)前給藥，并聯(lián)合腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，探討腹腔鏡手術(shù)患兒的具體反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月我院收治的施行腹腔鏡手術(shù)的64例患兒。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對(duì)照組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒均無(wú)呼吸系統(tǒng)疾??；(2)無(wú)先天性神經(jīng)功能損傷；(3)無(wú)藥物過(guò)敏嚴(yán)重反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1個(gè)月內(nèi)有麻醉用藥；(2)先天性心臟?。?3)皮膚過(guò)敏嚴(yán)重。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)體質(zhì)量(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)性別(n)ASA分級(jí)(n)手術(shù)種類(n)男 女 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) 鞘狀突高位結(jié)扎術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù)觀察組 7.27±2.29 23.11±4.92 26.93±5.38 1.64±0.58 17 15 13 19 18 14對(duì)照組 7.18±2.32 22.84±5.18 27.21±5.42 1.61±0.72 20 12 12 20 15 17 t/χ2值 0.156 0.214 0.207 0.184 0.577 0.066 0.563 P值 0.438 0.416 0.836 0.428 0.448 0.798 0.453

1.2 方法 麻醉:患兒入手術(shù)室后密切監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度及心率，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):選用鹽酸戊乙奎醚(規(guī)格2 mL∶2 mg)靜注，劑量 0.01 mg/kg，芬太尼(規(guī)格 2 mL∶100 μg)靜注，劑量 2 μg/kg，丙泊酚(規(guī)格 20 mL∶0.2 g)靜注，劑量2 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨(規(guī)格10 mg)靜注，劑量0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，待患兒麻醉效果顯現(xiàn)，進(jìn)行氣管插管，麻醉維持選用芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min-1(瑞芬太尼)及2%～3%七氟醚；對(duì)照組患兒接受單純腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛。儀器:選擇便攜式超聲儀、高頻線性超聲探頭。首先進(jìn)行皮膚消毒，隨后將耦合劑(無(wú)菌)涂抹于超聲探頭上，并用無(wú)菌保護(hù)套包裹；將探頭置于患兒腋中線、肋弓及髂前上棘之間，由淺到深探查，直至腹橫肌平面。出現(xiàn)腹腔內(nèi)容物(蠕動(dòng)物體)即可確定腹腔位置，保持腹橫肌平面目標(biāo)于視野中心，采用平面內(nèi)技術(shù)，將絕緣穿刺針(21G、50 mm)平行于超聲束軸方向進(jìn)針，將針尖緩慢推進(jìn)至患兒腹橫肌平面后，注入鹽酸羅哌卡因(規(guī)格10 mL:100 mg，按C17H26N2O·HCl計(jì))，由生理鹽水稀釋至0.25%，注入0.5 mL/kg。另一側(cè)腹橫肌平面阻滯步驟相同。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前靜脈泵注右美托咪定(規(guī)格2 mL:0.2 mg)15 min，劑量0.4 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒用藥前(T1)、術(shù)后即刻(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后15 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)水平，比較兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分:采用Ramsay評(píng)分，滿分6分，1分為煩躁無(wú)法入睡，6分為深度睡眠(呼叫無(wú)反應(yīng))，得分越高，鎮(zhèn)靜度越好。疼痛評(píng)分:采用FLACC法評(píng)價(jià)患兒疼痛，該評(píng)分主要通過(guò)患兒面部表情、腿部及全身活動(dòng)等項(xiàng)目評(píng)價(jià)，每項(xiàng)有0分、1分、2分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重，計(jì)總分。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分:應(yīng)用Cravero評(píng)分法，遲鈍，對(duì)刺激不反應(yīng)為1分；睡眠，對(duì)刺激反應(yīng)為2分；表現(xiàn)情緒，對(duì)刺激精確反應(yīng)為3分；哭鬧，有輕度躁動(dòng)為4分；異常躁動(dòng)，出現(xiàn)定向力障礙為5分。4分、5分表示存在躁動(dòng)，計(jì)算患兒躁動(dòng)發(fā)生率。計(jì)算并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料如年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、HR、MAP、Ramsay評(píng)分及FLACC評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料如性別、ASA分級(jí)、手術(shù)分類、躁動(dòng)例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)刻HR、MAP水平的比較 T1時(shí)兩組患兒HR、MAP及T2時(shí)MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2時(shí) HR 及 T3、T4時(shí) HR、MAP，觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者不同時(shí)刻HR的比較(±s，次/min)

表2 兩組患者不同時(shí)刻HR的比較(±s，次/min)

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 86.57±5.74 93.21±5.78 96.49±6.11 91.27±4.96對(duì)照組 87.03±5.66 97.84±6.07 108.32±6.45 101.62±5.49 t值 0.323 3.125 7.532 7.913 P值 0.374 0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者不同時(shí)刻MAP的比較[(±s)，mmHg]

表3 兩組患者不同時(shí)刻MAP的比較[(±s)，mmHg]

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 72.57±7.52 73.21±7.21 69.54±7.03 65.58±5.81對(duì)照組 71.96±7.91 72.93±8.02 81.29±7.67 76.34±6.98 t值 0.316 0.147 6.389 6.702 P值 0.377 0.442 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組Ramsay評(píng)分、FLACC評(píng)分及Cravero評(píng)分的比較 T1時(shí)，兩組患兒Ramsay評(píng)分、FLACC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2、T3及 T4時(shí)，觀察組患兒Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，F(xiàn)LACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒發(fā)生躁動(dòng) 1例(3.13%)，少于對(duì)照組(6例，18.75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4～表6。

表4 兩組患兒不同時(shí)刻Ramsay評(píng)分的比較(±s)

表4 兩組患兒不同時(shí)刻Ramsay評(píng)分的比較(±s)

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 1.87±0.33 2.21±0.41 3.04±0.76 3.71±0.94對(duì)照組 1.91±0.35 2.04±0.36 2.35±0.68 2.62±1.03 t值 0.470 1.763 3.827 4.422 P值 0.320 0.042 ＜0.001 ＜0.001

表5 兩組患兒不同時(shí)刻FLACC評(píng)分的比較(±s)

表5 兩組患兒不同時(shí)刻FLACC評(píng)分的比較(±s)

組別 T 1 T 2 T 3 T 4觀察組 1.2 4±0.2 6 1.6 8±0.4 3 2.0 4±0.5 1 2.2 4±0.5 6對(duì)照組 1.2 7±0.2 5 2.2 3±0.5 1 2.9 6±0.6 2 3.0 5±0.6 7 t值 0.4 7 1 4.6 6 4 6.4 8 3 5.2 4 7 P值 0.3 2 0 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

表6 兩組患兒Cravero評(píng)分的比較[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)9例(28.13%)，與對(duì)照組的6例(18.75%)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

目前腹腔鏡技術(shù)在我國(guó)已得到廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其低齡患兒，可盡量保證術(shù)后快速恢復(fù)，且安全性較高。但小兒腹腔鏡手術(shù)通常采用全麻，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示小兒全麻手術(shù)中容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，臨床上對(duì)此類并發(fā)癥的研究持續(xù)進(jìn)行，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確[5]，目前公認(rèn)度較高的可能機(jī)制是麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用在患兒蘇醒期逐漸消退，機(jī)體受到刺激后運(yùn)動(dòng)反應(yīng)形成不自主運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象[6]，這些刺激源包括術(shù)后疼痛刺激、藥物反應(yīng)刺激等，當(dāng)刺激源對(duì)患兒中樞神經(jīng)產(chǎn)生興奮或抑制作用時(shí)，可能誘發(fā)躁動(dòng)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，小兒接受全麻手術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較其他年齡段患者高出18%～80%，這表明對(duì)于小兒全麻手術(shù)而言，防止躁動(dòng)的發(fā)生，合理應(yīng)用麻醉藥物、進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛是極其重要的。目前臨床對(duì)于小兒麻醉鎮(zhèn)痛方法提出多種方案，其中藥物鎮(zhèn)痛早期應(yīng)用較多，但臨床逐漸發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患兒具有較強(qiáng)烈的副作用，容易引發(fā)各種不良反應(yīng)，如瘙癢、嘔吐等，而小劑量的藥物鎮(zhèn)痛又無(wú)法達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，躁動(dòng)依然頻發(fā)[9]。

腹橫肌平面阻滯是一種新的阻滯方法，在患兒腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間進(jìn)行局部麻醉藥物注射，對(duì)該層走向的腹壁神經(jīng)支配進(jìn)行有效阻斷，便可達(dá)到全腹壁神經(jīng)阻滯效果，這對(duì)神經(jīng)反應(yīng)敏感的低齡患兒而言可有效減輕手術(shù)切口的疼痛[10]。但筆者認(rèn)為，由于患兒個(gè)體代謝速率存在差異，阻滯時(shí)所注射的局部麻醉藥物劑量如果把控不到位，阻滯效果可能受到較大影響，患兒疼痛反應(yīng)依舊會(huì)成為躁動(dòng)引發(fā)的主要因素。因此，行腹橫肌平面阻滯的同時(shí)有必要進(jìn)行鎮(zhèn)靜藥物的輔助，鞏固麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，T2時(shí) HR及 T3、T4時(shí) HR、MAP，觀察組均低于對(duì)照組，且 T2、T3、T4時(shí)觀察組患兒Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，F(xiàn)LACC評(píng)分均低于對(duì)照組，我們認(rèn)為右美托咪定結(jié)合腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡手術(shù)患兒具有更加明顯的麻醉鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)觀察組患兒發(fā)生躁動(dòng)1例(3.13%)，少于對(duì)照組的6例(18.75%)，表明此麻醉方案具有一定的安全性，患兒躁動(dòng)發(fā)生率更低。右美托咪定由于其溫和的藥性與良好的鎮(zhèn)靜效果，在小兒手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[11-12]，其藥理主要是作用于藍(lán)斑核α2腎上腺素受體，抑制患兒交感神經(jīng)持續(xù)興奮狀態(tài)，達(dá)到鎮(zhèn)靜作用；此藥物是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可表現(xiàn)出較強(qiáng)的親和力，當(dāng)其與患兒α2-腎上腺素受體結(jié)合后，可有效下調(diào)去甲腎上腺素釋放量，使患兒交感活性得到降低并舒張血管，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜效果。由于右美托咪定僅在半衰期內(nèi)才會(huì)發(fā)生血藥濃度變化的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的術(shù)中給藥會(huì)使其在患兒體內(nèi)存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，神經(jīng)抑制、呼吸抑制作用時(shí)間加長(zhǎng)，可能對(duì)患兒構(gòu)成神經(jīng)損傷，引發(fā)躁動(dòng)，因此近年術(shù)前給藥的方式報(bào)道較多[13-14]，療效較好。

值得注意的是，由于右美托咪定對(duì)患兒的血管作用具有雙向性，給藥前期患兒血管會(huì)出現(xiàn)一定程度的收縮，然后持續(xù)舒張，可引起術(shù)中或蘇醒期發(fā)生低血壓。本研究中觀察組2例出現(xiàn)低血壓的不良反應(yīng)，蘇醒延遲4例，這可能是劑量問(wèn)題所致，表明其存在較為明顯的劑量依賴性，這與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道結(jié)論一致[15]。筆者在此提示，右美托咪定在小兒腹腔鏡手術(shù)中的術(shù)前給藥可達(dá)到良好的輔助鎮(zhèn)靜作用，但其合理劑量需進(jìn)行更深入研究，以達(dá)到對(duì)全麻手術(shù)患兒鎮(zhèn)靜、保護(hù)的雙重效果。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯結(jié)合右美托咪定術(shù)前給藥可達(dá)到更加明顯的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，改善躁動(dòng)發(fā)生情況，對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)的療效提高具有臨床意義；但由于該藥物的劑量依賴性較為明顯，其具體劑量應(yīng)用需進(jìn)一步研究，以得出最佳劑量使用方案。