琚皇進(jìn)，楊 柱，唐東昕，2*，田永松，吳 波，耿 瑞，孫文冰

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；3.德江縣民族中醫(yī)院，貴州 德江 565200)

順鉑(DDP)作為惡性腫瘤臨床常用的化療藥物，由于其具有嚴(yán)重的腎毒性，使得其臨床研究一度停滯。目前，大多數(shù)腫瘤的治療首選藥物仍為順鉑，如膀胱癌、卵巢癌等[1]。我國(guó)由于順鉑導(dǎo)致的肝腎毒性、骨髓移植、神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)等，同樣困擾著廣大臨床醫(yī)生和患者。由于順鉑嚴(yán)重的腎毒性導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，迫使一些患者中斷化療而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。順鉑在腎臟中的代謝特點(diǎn)具有高聚集性，故其劑量越高腎臟毒性越強(qiáng)，迫使臨床使用不得不嚴(yán)格控制劑量，但劑量的控制又使得療效有限，嚴(yán)重影響臨床治療。

現(xiàn)代中醫(yī)把化療藥“順鉑”歸屬于“外邪”，外來(lái)之“藥毒”“邪毒”，雖治療惡性腫瘤，但加重了熱毒內(nèi)蘊(yùn)的癥狀，從而導(dǎo)致瘀毒互結(jié)。故針對(duì)鉑類(lèi)藥物化療所導(dǎo)致的副作用，學(xué)者們提出了清熱解毒的治療原則，在疾病早期給予清熱解毒藥物能更好地減輕順鉑化療所致腎損傷，在既往臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)大黃對(duì)鉑類(lèi)藥物導(dǎo)致腎損傷的病人具有明顯的改善作用，現(xiàn)通過(guò)臨床回顧探討其作用機(jī)制，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

病例均篩選自貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年3月-2020年3月腫瘤科住院患者，接受隨訪者，共160例，分為對(duì)照組60例，治療組100例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受順鉑化療的惡性腫瘤患者；②符合化療后腎功能損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其中醫(yī)證候的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨病與辨證相結(jié)合；③相關(guān)并發(fā)癥得到有效控制；④年齡18～80歲；⑤生存期在3個(gè)月以上的腫瘤患者；⑥經(jīng)檢查排除其他嚴(yán)重疾病患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)觀察周期者。

1.2 治療方法

治療組在給予腎損傷支持治療的同時(shí)加服大黃水煎液。大黃服用方法：大黃15 g水煎劑(由貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供)，水煎30 min，早、中、晚各1次(飯前飯后均可)，每次100 mL，并囑生活、飲食、起居規(guī)律。15 d為1個(gè)療程。對(duì)照組僅給予腎損傷支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量觀察 (服用大黃水煎液前和服用15 d后檢查單對(duì)比)。

1.3.2 療效性觀察 主要相關(guān)臨床癥狀(服用大黃水煎液前和服用15 d后檢查單對(duì)比)：惡心、嘔吐、身體困倦、食少納呆、口干、口苦等。腎損傷相關(guān)理化檢查(服用大黃水煎液前和服用15 d后檢查單對(duì)比)：內(nèi)生肌酐清除率(CCr)、血清肌酐(SCr)、血清尿素氮BUN(mmol/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)組1993年擬定標(biāo)準(zhǔn)制定)：慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)分為腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、腎功能衰竭期(尿毒癥期)；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，濕熱證(本研究主要針對(duì)濕熱證)，主證：惡心嘔吐，身體困倦，食少納呆，口干，口苦；次證：脘腹脹滿(mǎn)；舌象：舌苔黃膩；脈象：脈滑數(shù)；以上證候主證、次證必備，參照舌脈方可診斷。癥狀分級(jí)量化[2]見(jiàn)表1。

表1 癥狀分級(jí)量化

3 結(jié)果

3.1 基本情況比較

共納入符合研究條件的患者病例160例，其中對(duì)照組病例60例，治療組病例100例。所有腫瘤患者均接受過(guò)順鉑化療方案治療，都出現(xiàn)了一定的腎損傷。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組病例中患者的基本情況(如年齡、化療方案、腎損傷)未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。

3.2 治療后生活質(zhì)量比較

治療組KPS評(píng)分升高者80例，穩(wěn)定者9例，降低者11例，對(duì)照組分別為23、31、6例，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療后KPS評(píng)分變化情況 (n)

3.3 中醫(yī)臨床癥狀變化

治療后，治療組惡心、嘔吐、食少納呆、口干、脘腹脹滿(mǎn)、身體困倦6個(gè)癥狀與對(duì)照組相比有顯著性差異(P<0.05)，口苦癥狀治療組與對(duì)照組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3.4 相關(guān)腎損傷理化檢查

經(jīng)治療后血清尿素氮、血清肌酐及內(nèi)生肌酐清除率，治療組與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表4。

4 討論

4.1 順鉑腎損傷機(jī)制研究

順鉑所致腎損傷其作用靶位主要在腎小管，對(duì)近曲小管和集合小管的損傷尤為突出，其在病理表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞急性變性、壞死，間質(zhì)水腫，小管擴(kuò)張等。順鉑的腎損傷早期一般都是可逆的，但隨著藥物劑量的蓄積，亦可導(dǎo)致腎臟的不可逆性損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎衰或者死亡。

表3 治療后中醫(yī)臨床癥狀

表4 治療后腎損傷理化檢查

順鉑的腎損傷基礎(chǔ)與其在腎臟中的蓄積有關(guān)。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的順鉑濃度比其在血液中的濃度高出數(shù)倍，濃度過(guò)高可導(dǎo)致被動(dòng)擴(kuò)散的發(fā)生，最終導(dǎo)致上皮細(xì)胞急性變性及壞死。既往研究表明，腎小管細(xì)胞攝入順鉑與腎臟中的有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體2(OCT2)和銅離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CTR1)有關(guān)[3]。而如果敲除有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體2基因，順鉑導(dǎo)致的腎損傷可明顯降低[4]。同時(shí)研究者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)銅離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)下降時(shí)，攝入的順鉑亦可明顯減少[5]。順鉑的反式異構(gòu)體并不會(huì)引起腎損傷[6]，表明其毒性不能單純理解為腎小管與重金屬鉑接觸所致。雖然順鉑確切的腎損傷機(jī)制尚未研究透徹，但可能與以下機(jī)制有關(guān)。

4.1.1 誘導(dǎo)氧化性損傷 隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)順鉑具有誘導(dǎo)氧化性損傷的能力，氧化應(yīng)激是順鉑誘導(dǎo)氧化性損傷的主要原因，主要因素是由于氧自由基生成過(guò)多及清除減少或清除受到抑制。具有一個(gè)以上不成對(duì)電子的分子或原子的總稱(chēng)稱(chēng)為自由基。氧自由基(OFR)就是由氧衍生的自由基，包括輕自由基(OH)、超氧陰離子(O2-)、活性氧族(ROS)和一氧化氮(NO)。具有反應(yīng)能力強(qiáng)及易產(chǎn)生連鎖反應(yīng)的特點(diǎn)。正常情況下氧自由基為正常代謝的中間產(chǎn)物，生物體內(nèi)的抗氧化系統(tǒng)可不斷將其清除，以便維持功能正常及結(jié)構(gòu)完整。如果氧自由基生成過(guò)多，超出機(jī)體的清除能力，就會(huì)導(dǎo)致氧自由基與體內(nèi)大分子物質(zhì)反應(yīng)，形成脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)，破壞細(xì)胞膜，而導(dǎo)致組織損傷。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，自由基如果攻擊腎單位的線粒體膜，會(huì)導(dǎo)致線粒體功能失效，而影響物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)影響ATP合成，使得細(xì)胞出現(xiàn)水腫變性[7]。

4.1.2 誘發(fā)細(xì)胞凋亡 研究發(fā)現(xiàn)，順鉑可通過(guò)內(nèi)源性由線粒體介導(dǎo)和外源性由死亡受體介導(dǎo)兩種途徑誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激也發(fā)揮著一定作用。

細(xì)胞凋亡是由于細(xì)胞凋亡蛋白酶激活所致，其形態(tài)學(xué)變化表現(xiàn)為早期核濃縮，細(xì)胞體積縮小，染色質(zhì)固縮并向完整的核膜內(nèi)側(cè)聚集；繼而胞核和細(xì)胞外形皺折，核裂解為質(zhì)膜包繞的碎片，胞漿膜突起形成質(zhì)膜小泡(即“blobbing”現(xiàn)象)，最后脫落形成凋亡小體，其內(nèi)可包含細(xì)胞器和染色質(zhì)。

內(nèi)源性凋亡途徑中，激活細(xì)胞凋亡蛋白酶的關(guān)鍵是細(xì)胞色素C的釋放。由于細(xì)胞色素C被線粒體內(nèi)膜上的心磷脂固定，而順鉑在體內(nèi)產(chǎn)生的自由基容易攻擊心磷脂，從而使細(xì)胞色素C釋放而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[8]。同時(shí)，順鉑還能激活促凋亡蛋白Bak、Bax，能增加線粒體膜通透性，而引起細(xì)胞色素C的釋放[9]。

外源途徑的細(xì)胞凋亡是死亡受體與某些配體結(jié)合后激活細(xì)胞凋亡蛋白酶-8，從而激活細(xì)胞凋亡蛋白酶-3，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。腫瘤壞死因子的受體R1和R2的表達(dá)會(huì)因順鉑的作用而上調(diào)，其中腫瘤壞死因子R2直接參與到順鉑引起的腎小管上皮細(xì)胞的凋亡[10]。

4.1.3 誘導(dǎo)炎癥反應(yīng) 順鉑在腎臟中誘發(fā)炎癥的主要因素是由于腫瘤壞死因子-α的作用。作為一種多功能的細(xì)胞因子，腫瘤壞死因子-α對(duì)機(jī)體免疫和炎癥都有重要的作用。腫瘤壞死因子-α激活可導(dǎo)致組織相容性抗原Ⅰ類(lèi)、細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)和白細(xì)胞介素(IL)-1、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子以及IL-8的分泌增加，并且能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附到上皮細(xì)胞上[11]。

4.2 中醫(yī)藥減輕順鉑腎損傷的研究

隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)中藥干預(yù)順鉑所致腎損傷的研究方面取得重大進(jìn)展，中醫(yī)藥在腫瘤患者化療中的增效減毒功效日益顯著。如有些中醫(yī)學(xué)者根據(jù)中醫(yī)理論——腎為先天之本，脾胃為后天之本，以“滲水利濕，溫陽(yáng)化氣”為法則選用排毒利尿的五苓散治療順鉑所致的腎損傷取得了一定療效[12]。有學(xué)者以“清熱滋陰”為法，選用加味黃連阿膠湯干預(yù)順鉑所致的腎損傷，并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其療效[13]。另有學(xué)者采用益腎排毒之法進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)證明其療效[14]。還有學(xué)者運(yùn)用諸如健脾養(yǎng)正消癥[15]、益腎養(yǎng)肝[16]、補(bǔ)腎滋陰[17]等，均取得很好的臨床療效。除復(fù)方外，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)單藥也做了諸多研究，如利用黃芪[18-22]的提取物，并進(jìn)行了大量的體外實(shí)驗(yàn)，證實(shí)其療效。此外，靈芝[23]、冬蟲(chóng)夏草[24-25]等對(duì)順鉑所致腎損傷的保護(hù)作用也都得到證實(shí)。本研究采用“清熱解毒化瘀”為治療大法的大黃治療順鉑所致腎損傷，且不減損順鉑的療效，可作為臨床防治順鉑化療所致腎損傷的有效方法。

4.3 大黃的功效及現(xiàn)代研究

大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效。現(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃有效成分的藥理作用研究主要集中在蒽醌類(lèi)化合物，包括大黃酸、大黃素、大黃酚、蘆薈大黃素、大黃素甲醚等[26]。其對(duì)胃腸道、肝腎及心肌均具有保護(hù)作用，同時(shí)具有改善循環(huán)、抗腫瘤等作用。

5 總結(jié)與展望

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)臨床研究，證實(shí)大黃具有改善腫瘤順鉑化療后腎損傷的作用。應(yīng)用含順鉑化療方案基礎(chǔ)上加服大黃與單純化療相比能提高患者生活質(zhì)量。治療組惡心、嘔吐、身體困倦、食少納呆、口干、脘腹脹滿(mǎn)6個(gè)癥狀與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療組口苦癥狀與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療組血清尿素氮、血清肌酐及內(nèi)生肌酐清除率與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。綜上，大黃對(duì)腫瘤順鉑化療后出現(xiàn)的腎損傷具有改善作用，但其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。