徐敏濤 楊潔 鮑國峰 謝起偉 楊學華

摘 要 目的：分析肝豆狀核變性腦部MRI影像及臨床特點，提高對該病變的診斷能力。方法：回顧性分析48例肝豆狀核變性患者的臨床表現(xiàn)及腦部MRI檢查。結果：30例表現(xiàn)為神經系統(tǒng)癥狀，6例表現(xiàn)為肝病癥狀，其余12例表現(xiàn)為腎功能異常、關節(jié)癥狀、皮膚及血液異常。腦部MRI檢查結果顯示，41例表現(xiàn)為豆狀核異常信號，其余表現(xiàn)包括尾狀核頭、丘腦、內囊后肢、外囊、中腦、腦橋、小腦腳、胼胝體壓部及大腦腦葉異常信號，26例患者出現(xiàn)不同范圍腦萎縮。結論：肝豆狀核變性患者的臨床表現(xiàn)及腦部MRI檢查具有一定特征，臨床工作中須增加對少見表現(xiàn)的了解，以提高對本病的診斷能力。

關鍵詞 肝豆狀核變性 臨床表現(xiàn) 腦部MRI圖

中圖分類號：R596.2； R445.2 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）19-0054-03

Clinical signs and brain imaging analysis of hepatolenticular degeneration

XU Mintao*， YANG Jie， BAO Guofeng， XIE Qiwei， YANG Xuehua

（Department of Imaging， Zhengzhou Yihe Hospital， Henan University， Zhengzhou 450047， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the brain MRI imaging and clinical signs of hepatolenticular degeneration so as to improve the diagnostic ability of the disease. Methods： Forty-eight patients with hepatolenticular degeneration were retrospectively analyzed for clinical signs and brain MRI imaging. Results： There were 30 cases with nervous system symptom， 6 cases with liver disease symptom， and 12 cases with abnormality of renal function， joint symptom， skin and blood. Brain MRI imaging showed there were 41 cases with lenticular nucleus abnormal signals and the others with abnormal signals of caudate nucleus head， thalamus， hindlimb of internal capsule， external capsule， midbrain， pons， peduncle of cerebellum， corpus callosum pressure， and 26 cases with cerebral lobes in different areas. Conclusion： The clinical signs and brain MRI imaging of patients with hepatolenticular degeneration have certain characteristics， and it is necessary to increase the understanding of rare manifestations in clinical work to improve the diagnostic ability of the disease.

KEY WORDS hepatolenticular degeneration； clinical manifestations； brain MRI imaging

肝豆狀核變性是一種常染色體隱性單基因遺傳疾病，由ATP7B 基因的突變而引起[1]，主要表現(xiàn)為膽汁排泄的銅減少，過量的銅不同程度地沉積在機體器官，主要沉積在肝臟和大腦，引起肝臟、神經及精神癥狀[2]。本病多見于青少年，發(fā)病年齡多在5～35歲[3]，主要臨床表現(xiàn)為肝硬化、錐體外系癥狀、腎功能損害、角膜K-F環(huán)，因基因表型的多樣性，臨床癥狀也較為多變，甚至偶有因閉經就診者[4]。本研究回顧性分析48例肝豆狀核變性患者的臨床表現(xiàn)及腦部MRI檢查。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月—2018年9月收治的48例肝豆狀核變性患者，均經臨床確診。48例患者中，男25例，女23例；年齡8～47歲，平均年齡（25±7.80）歲；病程7 d～26年，平均病程（8.84±6.65）年。初診為肝臟癥狀者6例，主要表現(xiàn)為腹水；腎功異常者4例，表現(xiàn)為下肢水腫；3例表現(xiàn)為骨肌癥狀；1例表現(xiàn)為皮膚癥狀；1例為鼻衄；初診為神經系統(tǒng)癥狀者30例，主要表現(xiàn)為言語不清、行走不穩(wěn)、肢體震顫；2例為無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常；1例為配眼鏡時發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)。48例患者中37例于發(fā)病后很快明確診斷，余下11例患者從初次發(fā)病至確診的時間，最短為1年，最長為11年。

1.2 方法

MRI檢查采用GE HDxt 3.0T超導MR系統(tǒng)，使用頭顱8通道表面線圈，常規(guī)行橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢狀位T1WI掃描。T1WI TR=1 986 ms，TE=24 ms，TI=860 ms；T2WI TR=4 480 ms，TE=120 ms；T2 FLAIR像TR=8 602 ms，TE=172 ms，TI=2 100 ms；DWI序列TR=5 200 ms，TE=750 ms，b值0及1 000。層厚4～7 mm、間隔0.4 mm或無間隔。

2 結果

2.1 發(fā)病部位

48例患者中，41例表現(xiàn)為豆狀核異常信號，其中2例僅表現(xiàn)為豆狀核異常，2例表現(xiàn)為僅有豆狀核、尾狀核頭異常，25例累及中腦、腦橋，22例累及丘腦，20例累及外囊，18例累及內囊后肢，9例累及尾狀核頭，6例累及小腦腳，2例累及胼胝體壓部（圖1）。值得注意的是：有13例表現(xiàn)為豆狀核、丘腦、內囊后肢、外囊及中腦腦橋均同時受累。

10例患者出現(xiàn)大腦大片異常信號，額葉均受累，其中3例出現(xiàn)頂葉異常信號，1例出現(xiàn)額頂顳葉同時受累，1例僅表現(xiàn)為大腦及腦干的萎縮。26例患者出現(xiàn)腦萎縮，其中19例表現(xiàn)為全腦萎縮，4例表現(xiàn)為單純大腦萎縮，2例表現(xiàn)為單純腦干萎縮，1例表現(xiàn)為單純小腦萎縮。2例腦部MRI檢查未見明顯異常（圖2）。

2.2 MRI表現(xiàn)

41例患者出現(xiàn)豆狀核病變，T1WI均為低信號；T2WI及FLAIR上，27例為高信號，9例為高低混雜信號，5例為低信號。余所累及部位均表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號。14例可見DWI高信號，部位包括豆狀核、尾狀核頭、丘腦、內囊后肢、外囊、中腦、胼胝體壓部。

3 討論

肝豆狀核變性是因銅沉積于機體組織，如中樞神經系統(tǒng)、肝臟、腎臟、角膜等，引起各臟器形態(tài)結構破壞與功能改變，主要導致肝硬化和以基底節(jié)改變?yōu)橹鞯哪X部變性疾病。本病發(fā)病隱匿，表現(xiàn)多樣，易誤診及漏診，早期診斷和治療對其預后非常重要，神經系統(tǒng)癥狀甚至能完全改善，否則有可能致殘或致死[5]。

我院收治的48例患者，37例于發(fā)病后1周～1個月做出明確診斷，另有11例患者因臨床表現(xiàn)不典型而導致不同程度的延誤治療，從發(fā)病至明確診斷時間最長者達11年，因主要表現(xiàn)為精神異常而按照精神疾病進行治療。胡紀源等[5]統(tǒng)計的516例誤診患者中，肝癥狀起病331例，骨關節(jié)癥狀起病63例，腦癥狀起病60例，腎癥狀起病44例，其他癥狀起病18例（包括貧血、紫癜、鼻衄、皮膚變黑等），被誤診的病名多達百種以上，每個患者被誤診1～4種。

肝豆狀核變性患者，腦部病變累及范圍較廣泛。本組病例中患者腦部病變常見部位主要累及豆狀核、中腦、腦橋、丘腦、外囊、內囊后肢、尾狀核頭及小腦腳。較少見的病變部位包括大腦大片異常信號，同時累及灰質及白質，個別案例出現(xiàn)額顳頂葉、額頂葉、額葉受累，且大多為單側受累，僅少數出現(xiàn)雙側額葉同時受累。另有極少數病例累及胼胝體壓部。額頂葉、胼胝體壓部等部位受累的病例報道較少，王振波等[6]報道的21例患者中，病灶累及額頂葉者10例，累及胼胝體壓部者2例。本組病變中，除額頂葉病變外，還有1例出現(xiàn)了顳葉的病變。另外，本組病例中，有1例僅表現(xiàn)為腦萎縮表現(xiàn)，另有2例未見明顯異常，可能與病程時間較短以及治療較及時有效有關。有文獻報道[7]，大多數患者在治療后，隨臨床癥狀的改善，腦部異常病灶隨之減少或消失，與本組病例治療后腦部異常病灶隨之減少或消失結果一致。

肝豆狀核變性最常見的顱腦MRI表現(xiàn)為兩側豆狀核對稱性T2WI高信號[8-9]。本組病例中，41例累及豆狀核，27例為T2WI高信號，9例為T2WI高低混雜信號，5例為T2WI低信號；34例異常信號較對稱，7例不對稱。丘腦、內囊后肢、中腦、腦橋、大腦腳、小腦腳的病變均較對稱，20例外囊病變中14例較對稱，9例尾狀核頭病變中5例較對稱。DWI上，大部病變呈等或稍低信號，本組病例中14例見高信號，部位包括豆狀核、尾狀核頭、丘腦、內囊后肢、外囊、中腦、胼胝體壓部，考慮病變處于進展活動期，表現(xiàn)為早期脫髓鞘的細胞毒性水腫，水分子彌散受限[9-10]。

腦萎縮是肝豆狀核變性較常見的腦部異常改變，與病程的長短相關。由于銅沉積在腦組織中引起廣泛變性，發(fā)展到一定的程度時，將出現(xiàn)局限或彌漫性腦萎縮。本組48例患者中，26例患者出現(xiàn)腦萎縮，19例表現(xiàn)為全腦萎縮，4例表現(xiàn)為單純大腦萎縮，2例表現(xiàn)為單純腦干萎縮，1例表現(xiàn)為單純小腦萎縮。

肝豆狀核變性的臨床表現(xiàn)雖然有其特征性，以肝癥狀及椎體外系癥狀為主，但也會出現(xiàn)以其他系統(tǒng)疾病為初發(fā)癥狀的情況，包括腎功能、骨肌系統(tǒng)、皮膚、血液系統(tǒng)等的異常。當青少年患者出現(xiàn)這些相對少見的表現(xiàn)時，也應當將肝豆狀核變性列入考慮的疾病范圍之內。肝豆狀核變性的腦部MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，根據典型的表現(xiàn)不難做出診斷，但也有腦部MRI表現(xiàn)并不典型者，此時一定要結合臨床資料，考慮到本病的可能。

參考文獻

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