顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險因素分析

賴湘 張文波 葉敏 梁明禮 劉曉平 張光宇 葉俊華

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率為0.2%～7.9%［1］，居腦血管病發(fā)病的前三位，破裂后病殘率和病死率較高，是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因［2-3］。引起顱內(nèi)動脈瘤的病因有多種，包括家族遺傳性、基因多態(tài)性等先天性因素，以及動脈粥樣硬化、高血壓、外傷、感染等獲得性因素，好發(fā)于中老年人群［4］。近年來，隨著顱內(nèi)動脈瘤夾閉技術(shù)日臻成熟和介入栓塞技術(shù)飛速發(fā)展，破裂后病死率明顯下降，但病殘率仍處于較高水平，尤其是術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中是預后不良的主要原因，發(fā)生率為20%～40%［5］。本研究對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素進行回顧分析，以期對可控性因素采取針對性預防措施，改善患者預后。

對象與方法

一、研究對象

1.納入與排除標準 （1）頭部CT 顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)CTA 和（或）DSA 證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致。（2）于發(fā)病1 周內(nèi)施行動脈瘤夾閉術(shù)，同時輔助腦室外引流術(shù)（腦積水者）或去骨瓣減壓術(shù)（合并顱內(nèi)血腫或明顯腦腫脹者）。（3）術(shù)后CT 和（或）MRI 提示新發(fā)梗死灶。（4）凡存在以下情況者均非本研究觀察對象：顱內(nèi)動脈瘤合并動-靜脈畸形者；行動脈瘤栓塞術(shù)或合并顱內(nèi)血腫需急診行開顱手術(shù)者；近1 個月內(nèi)曾發(fā)生腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；既往有腦出血、缺血性卒中或顱腦創(chuàng)傷病史。

2.一般資料 選擇2013 年1 月至2018 年1 月在廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者共計267 例，男性103 例，女性164 例；年齡41 ～77 歲，平均（57.69 ±12.16）歲；病程2 ～7 h，平均（4.29±0.84）h。

二、研究方法

1.資料采集 （1）詳細記錄患者性別、年齡、病程、合并高血壓、吸煙，實驗室測定血糖（空腹血糖≤6.90 mmol/L、餐后2 h 血糖≤7.80 mmol/L）。（2）Hunt-Hess 分級：0 級，未破裂動脈瘤；Ⅰ級，臨床表現(xiàn)有輕微頭痛或無癥狀；Ⅱ級，中至重度頭痛，腦神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征陽性；Ⅲ級，意識模糊、嗜睡，伴輕度局灶性神經(jīng)功能缺損體征；Ⅳ級，昏迷，自主神經(jīng)功能紊亂或早期去大腦強直，中至重度偏癱；Ⅴ級，瀕死狀態(tài)，深度昏迷，去大腦強直。（3）影像學檢查：CT 和CTA 明確動脈瘤大小、破裂部位，是否發(fā)生腦室出血、急性腦積水或顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。

2.顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù) （1）手術(shù)器械：Yasargil型動脈瘤夾購自德國Aesculap 公司，型號包括微型（724，726）、彎 型（742，744）、槍 型（748）、直 型（740）、跨血管型（644）和薄刃型（682）。（2）手術(shù)方法：患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，頭后仰10°～15°、偏向健側(cè)30°，以顴弓為最高點，采用改良翼點入路開顱，顯露額骨顴突，顯微鏡下順序切開側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池和視交叉池，根據(jù)夾閉需要顯露對側(cè)頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)，從側(cè)方達到動脈瘤，便于分離和保全動脈瘤后面的穿動脈，謹慎分離周圍正常腦組織和蛛網(wǎng)膜，直視下夾閉后交通動脈瘤，進一步分離同側(cè)大腦前動脈或大腦中動脈，直視下夾閉前交通動脈或大腦中動脈動脈瘤。對于合并腦積水者行腦室外引流術(shù)，于動脈瘤夾閉成功后，清除腦實質(zhì)內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔積血，然后以質(zhì)量分數(shù)為0.3%罌粟堿溶液沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，留置腦室外引流管，縫合硬腦膜、回納骨瓣，依次縫合皮下各層組織及頭皮。而合并顱內(nèi)血腫或腦腫脹明顯的患者須行去骨瓣減壓術(shù)，自顴弓上耳屏前1 cm 處至前額部發(fā)際下做“T”形切口，顯露顱骨額顳頂區(qū)，根據(jù)CT等影像學檢查結(jié)果鉆孔5 或6 個，形成游離骨瓣，骨窗面積約12 cm×15 cm，位置為可充分處理出血來源；懸吊硬腦膜，清除腦內(nèi)血腫及損傷的失活腦組織后，減張縫合硬腦膜，去除骨瓣后縫合切口，術(shù)后3 個月，根據(jù)患者需求和恢復情況再行顱骨修補術(shù)。（3）急性缺血性卒中確診標準：患者術(shù)后若出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損癥狀，諸如偏癱、失語、認知功能障礙、意識障礙加重甚至昏迷等，同時CT、MRI或DSA 證實存在新發(fā)梗死灶，即可診斷為急性缺血性卒中。

3.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險因素的篩查采用單因素和多因素后退法Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后是否并發(fā)急性缺血性卒中將患者分為缺血性卒中組（62 例）和對照組（205 例），兩組一般資料比較，缺血性卒中組合并高血壓（P=0.023）、入院時血糖升高（P=0.000）、術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級（P=0.000）、合并腦室出血（P=0.004）和急性腦積水（P=0.000）比例均高于對照組，其余各項指標組間差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05，表1）。

單因素Logistic 回歸分析顯示，合并高血壓（P=0.023）、入院時血糖升高（P=0.000）、術(shù)前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級（P=0.000）、合并腦室出血（P=0.004）和急性腦積水（P=0.000）是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素（表2，3）。將上述因素納入多因素Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示：合并高血壓（OR=1.695，95%CI：1.247 ～2.631；P=0.006）、入院時血糖升高（OR=4.206，95%CI：2.771 ～6.284；P= 0.000）、術(shù) 前Hunt-Hess 分 級≥Ⅲ級（OR=1.443，95%CI：1.205 ～1.872；P=0.017）、合并腦室出血（OR=1.947，95%CI：1.465 ～2.973；P=0.001）和急性 腦 積 水（OR= 3.221，95%CI：2.218 ～4.960；P=0.000）是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素（表4）。

表1 缺血性卒中組與對照組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between ischemic stroke group and control group

討 論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血為臨床常見的出血性卒中，是神經(jīng)外科急危重癥［6］，動脈瘤夾閉術(shù)是經(jīng)典的治療方法，可及時止血并預防再出血［7］。近年來，隨著顯微外科夾閉技術(shù)和介入栓塞技術(shù)日臻成熟，手術(shù)成功率極高，患者生存率高達98%［8］，但術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的風險亦較高，是導致患者病殘和病死的主要原因之一［9-10］。本研究納入的267 例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者均接受動脈瘤夾閉術(shù)，其中62 例術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中，發(fā)生率約為23.22%，與文獻報道相符［11］。筆者檢索近年文獻，鮮有針對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險因素的相關(guān)研究，鑒于此，我們對267 例顱內(nèi)破裂動脈瘤出血患者的臨床資料進行回顧分析，并篩查術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的相關(guān)危險因素。

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中主要與患者自身因素和術(shù)中處理因素有關(guān)。夾閉術(shù)操作的關(guān)鍵技術(shù)是在夾閉動脈瘤頸的同時保持載瘤動脈通暢，如果手術(shù)操作干擾了腦血流動力學或載瘤動脈夾閉不當，甚至術(shù)中或術(shù)后彈簧圈脫落等均可造成術(shù)后腦血管痙攣，誘發(fā)急性缺血性卒中，梗死灶主要位于載瘤動脈供血區(qū)［12］，因此，術(shù)中和術(shù)后預防腦血管痙攣的發(fā)生至關(guān)重要［13-16］。我們的臨床經(jīng)驗是，術(shù)中盡量清除腦池和蛛網(wǎng)膜下腔積血，釋放血性腦脊液，并以3%罌粟堿溶液反復沖洗腦池、蛛網(wǎng)膜下腔和手術(shù)區(qū)域，再以罌粟堿棉片濕敷載瘤動脈，減輕和預防腦血管痙攣；術(shù)后采用尼莫地平持續(xù)靜脈滴注常規(guī)降壓，同時加強監(jiān)護，防止電解質(zhì)紊亂，降低醫(yī)原性缺血性卒中的發(fā)生率。在本研究中，缺血性卒中組患者術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級比例高于對照組；經(jīng)Logistic 回歸分析，術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素（OR=1.443，95%CI：1.205 ～1.872；P=0.017）。夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中與蛛網(wǎng)膜下腔出血量有關(guān)，術(shù)前腦出血越嚴重、Hunt-Hess 分級越高、對腦缺血代償能力越差，越易發(fā)生腦血管痙攣，導致遲發(fā)性缺血性卒中；同時，腦出血分解釋放的代謝產(chǎn)物亦可對腦血管造成刺激，增高顱內(nèi)壓，加重腦水腫、腦腫脹和腦血管痙攣，導致缺血性 卒 中［17-18］。Frch 等［19］認為，入 院時Hunt-Hess 分級Ⅳ～Ⅴ級的患者，術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的概率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級者，建議Hunt-Hess分級Ⅴ級者以血管內(nèi)治療為宜。

顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后易并發(fā)急性腦積水，本研究有59 例患者術(shù)后并發(fā)急性腦積水，發(fā)生率約為22.10%，其中缺血性卒中組所占比例高于對照組［43.55%（27/62）對15.61%（32/205）］；Logistic 回歸分析顯示，合并急性腦積水是夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素（OR= 3.221，95%CI：2.218 ～4.960；P=0.000）。急性腦積水可使顱內(nèi)壓急劇增高，導致腦灌注減少，van Asch 等［20］發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)的急性腦積水可使腦室周圍白質(zhì)和深部灰質(zhì)血流量減少，并延長平均通過時間（MTT）和達峰時間（TTP）。因此，術(shù)后早期行腦室外引流或腰椎穿刺治療以清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，有助于改善腦積水帶來的不良預后；而合并腦室出血引起局部腦血流減少，腦組織灌注降低，使腦組織發(fā)生不可逆性損害，由于組織細胞失代償，炎癥反應則成為顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的主要原因。

表2 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment of risk factors for acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

表3 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

表4 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險因素的多因素后退法Logistic 回歸分析Table 4.Multivariate backward Logistic regression analysis of ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

本研究結(jié)果還顯示，缺血性卒中組合并高血壓和入院時血糖升高比例亦高于對照組；進一步Logistic 回歸分析，合并高血壓（OR=1.695，95%CI：1.247 ～2.631；P= 0.006）和入院時血糖升高（OR=4.206，95%CI：2.771 ～6.284；P=0.000）均是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素。但其作用機制目前尚未闡明，推測可能與以下原因有關(guān)：（1）高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)（AC）能力或側(cè)支代償能力不良。（2）高血壓患者大多存在動脈粥樣硬化性血管病變，對缺血耐受程度較差。（3）入院時血糖升高的患者無氧酵解產(chǎn)物高于正常水平，大量乳酸堆積所導致的乳酸中毒可使患者發(fā)生腦低灌注的風險增加。因此，顱內(nèi)動脈瘤患者入院時應快速完善各項實驗室檢查，然后積極采取對癥性降壓、降糖治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而降低術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的發(fā)生風險。

綜上所述，合并高血壓、入院時血糖升高、術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、合并腦室出血和急性腦積水的顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，夾閉術(shù)后極易并發(fā)急性缺血性卒中，應針對性加以預防。由于本研究為一項回顧性臨床試驗，所采集的臨床數(shù)據(jù)難以達到同質(zhì)性和完整性，加之試驗設計不盡完善，導致結(jié)果存在一定偏倚，有待研究設計更為合理、樣本量更大的前瞻性隨機對照臨床試驗加以驗證。