安 揚(yáng) ，陳文閣，吳 軍，孫 洋，劉海艷，劉敦花，趙 昱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江省醫(yī)院，哈爾濱 150000）

下肢深靜脈血栓（thrombosis of deep vein of lower extremities，DVT）為一種周圍血管疾病，是指在深靜脈內(nèi)血液出現(xiàn)異常凝結(jié)，使得血管腔狹窄甚至出現(xiàn)閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致深靜脈功能失常[1]。而DVT 發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、局部皮溫升高、色素沉著等表現(xiàn)，甚者發(fā)生肺栓塞等危重病證[2-3]?？鼓委煘榕R床上最常見的一種治療方法，而傳統(tǒng)的抗凝藥物以華法林為代表，但需要反復(fù)檢測(cè)凝血功能，安全性較差[4]。而利伐沙班作為一種新型口服抗凝劑，可直接抑制Xa 凝血因子而發(fā)揮作用，抗凝效果顯著，半衰期較長(zhǎng)，并且不用反復(fù)檢測(cè)凝血功能，安全性高[5-6]。中醫(yī)藥治療DVT 同樣具有諸多的優(yōu)勢(shì)，其中穴位帖敷方法具有吸收快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。而傷科名方七厘散，具有活血消瘀、消腫止痛等功效，現(xiàn)以廣泛用于治療各種外科疾病。本研究旨在研究七厘散穴位貼敷聯(lián)合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的從2017 年9 月－2019 年4 月70 例下肢深靜脈血栓患者。采用隨機(jī)分類方法分為觀察組35 例，其中男16 例，女19 例，平均年齡（43.84±9.63）歲；對(duì)照組35例，男17例，女18例，平均年齡（45.95±10.27）歲。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)》[7]：1）患者患肢腫脹疼痛、局部皮膚呈暗紅色，溫度升高，患肢廣泛性淺靜脈怒張等；2）下肢彩超：病變的管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，部分或完全占據(jù)血管腔。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）患者年齡≥18歲；3）患者表示知情同意，并已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）合并心、腦、腎及造血等系統(tǒng)等各器官嚴(yán)重病史者；3）對(duì)本研究所涉及的藥物及穴位貼敷過敏者；4）妊娠及哺乳期婦女；5）患者患有精神疾病者；6）患者依從性差者。

1.3 方法 圍手術(shù)期的兩組患者給予相應(yīng)的腰硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上常規(guī)對(duì)癥治療后，囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高患側(cè)下肢30°，患者制動(dòng)，避免按壓。

對(duì)照組：給予利伐沙班口服，生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140132，每次15 mg，每日2 次，7 d 為一個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用七厘散穴位貼敷療法。七厘散穴位貼敷，藥物組成為：血竭500 g，兒茶120 g，乳香75 g，沒藥75 g，紅花75 g，朱砂60 g，麝香6 g，冰片6 g，藥物研磨成粉，經(jīng)過調(diào)配、充分混合后，用酒調(diào)和成粘糊狀，大小為1 cm 藥餅以備用。穴位貼敷選擇為：梁丘、血海、地機(jī)、足三里、豐隆等穴位，并用無菌敷料及膠布進(jìn)行固定，每日1 次，貼敷6～8 h后取下并用溫水清潔皮膚，7 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀療效 療效標(biāo)準(zhǔn)如下，1）顯效：患者治療后疼痛與腫脹完全消退，雙下肢小腿周徑差＜1.0 cm，能基本恢復(fù)日常生活；2）有效：患者治療后疼痛與腫脹程度減輕，雙下肢小腿周徑差在1.0～3.0 cm，臨床癥狀有所緩解；3）無效：患者治療后疼痛與腫脹程度無明顯改善，雙下肢小腿周徑差＞3.0 cm。臨床總有效率=顯效率+有效率。

1.4.2 觀察治療前后，大腿周徑，即髕骨上方15 cm大腿周長(zhǎng)、小腿周徑，即髕骨下方15 cm 小腿周長(zhǎng)，以健側(cè)與患側(cè)差值記為腫脹程度，以差2 cm 以上為陽性指標(biāo)[8]。

1.4.3 觀察治療前后，患者VAS 評(píng)分及色素沉著評(píng)分。VAS 評(píng)分：運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行VAS 評(píng)分，分值越高表示疼痛越明顯；色素沉著評(píng)分：按CMYK 模式進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示色素沉著越重。

1.4.4 觀察治療前后，患者的血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能水平變化。予以清晨空腹采集2 組患者外周靜脈血，測(cè)定：血液流變學(xué)：RCAI、CP；凝血功能：FIB、D-dimer 水平。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較（n =35） 例

2.2 2 組患者下肢周徑差值比較 見表2。

表2 2 組患者下肢周徑差值比較（，n =35） cm

表2 2 組患者下肢周徑差值比較（，n =35） cm

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組患者疼痛評(píng)分及色素沉著評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組患者疼痛評(píng)分及色素沉著評(píng)分比較（，n =35） 分

表3 2 組患者疼痛評(píng)分及色素沉著評(píng)分比較（，n =35） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組患者血流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組患者血流變學(xué)指標(biāo)比較（，n =35）

表4 2 組患者血流變學(xué)指標(biāo)比較（，n =35）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組患者凝血功能指標(biāo)比較 見表5。

表5 2 組患者凝血功能指標(biāo)比較（，n =35）

表5 2 組患者凝血功能指標(biāo)比較（，n =35）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05

3 討論

目前，DVT 的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)，其產(chǎn)生的原因主要在于血栓，如果診治不及時(shí)或者方法不正確，會(huì)形成血栓后遺癥或肺栓塞等危急并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱黐9]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生的機(jī)制可能與靜脈壁的損傷、血液的高凝狀態(tài)、靜脈血流的緩慢等因素有關(guān)[10]。在血液呈高凝狀態(tài)下，D-dimer 作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，增強(qiáng)纖維蛋白原的溶解的同時(shí)可以導(dǎo)致D-dimer 的明顯增高，而FIB是纖維蛋白血栓形成的原料，與凝血功能成線性相關(guān)，體內(nèi)FIB 的水平升高可進(jìn)一步導(dǎo)致全血的黏度增高，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[11]。故在其治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以溶栓、抗凝等方法為主，認(rèn)為溶栓治療是其關(guān)鍵，抗凝為治療本病的基礎(chǔ)[12-13]。利伐沙班是一種特異性作用凝血因子Ⅹa 的新型口服抗凝藥，可以減少凝血酶的生成，從而發(fā)揮抗凝作用。有研究證實(shí)：利伐沙班療效甚至超過傳統(tǒng)的抗凝藥物華法林，而且起效快，受藥物及食物的影響較小，并且不用反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血功能，安全性更高[14]。同時(shí)，從長(zhǎng)期療效來看，使用利伐沙班在一定程度上還降低了患者的致殘率和病死率，已逐步成為抗凝方案的常規(guī)選擇[15-16]。

DVT 屬于中醫(yī)學(xué)的“血瘀證”“脈痹”等范疇，故活血化瘀法為治療本病的主要治療原則[17-18]。本研究選用的七厘散，出自清·謝元慶所著的《良方集腋》，具有活血化瘀、消腫止痛等功效，在臨床上廣泛用于治療各種外科疾病。方中血竭作為主藥以活血定痛，化瘀止血見長(zhǎng)，在《本草經(jīng)疏》載其為“散瘀血，生新血之要藥”，而現(xiàn)代藥理研究表明：血竭可以改善人體的血液循環(huán)，具有抗血小板聚集、抗血栓的作用[19]；麝香、冰片具有通諸竅，活血化瘀，消腫鎮(zhèn)痛作用；紅花、乳香、沒藥活血止痛，祛瘀通經(jīng)；佐以兒茶、朱砂解毒消腫、定痛止血。全方合用，共奏活血化瘀，消腫止痛之功。有研究證實(shí)：七厘散用75%的酒精調(diào)成糊狀物貼敷于患處，可增強(qiáng)消腫止痛之功[20]。而中藥穴位貼敷在中醫(yī)辨證理論為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，將其貼敷于相應(yīng)的穴位上可以改善局部的血流，同時(shí)中藥穴位貼敷將中藥經(jīng)皮給藥與機(jī)體穴位相結(jié)合，既能發(fā)揮了中藥透皮吸收的特點(diǎn)，又可以發(fā)揮穴位功能的作用，避免了中藥在胃腸內(nèi)被消化酶分解及肝的首過消除作用，使得中藥的利用度更好，有助于提高血藥濃度在體內(nèi)發(fā)揮的穩(wěn)定[21]。

全麻為目前臨床上最常見的一種麻醉方式，效果顯著，但亦存在不足之處，如術(shù)后蘇醒延遲，尤其在老年患者更為明顯，易對(duì)老年患者的認(rèn)知功能造成影響，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。而腰硬聯(lián)合麻醉是椎管內(nèi)麻醉的其中一種，術(shù)中可以完全清醒，非常適合下肢的骨科手術(shù)的麻醉。其綜合了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉兩種麻醉阻滯優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮麻醉效果迅速，可以明顯減少麻醉藥物用量，提高鎮(zhèn)痛與肌松完善時(shí)間，控制麻醉平面的同時(shí)調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間，有利于快速恢復(fù)患者的認(rèn)知功能等諸多優(yōu)勢(shì)[23-24]。此外，腰硬聯(lián)合麻醉還具有保護(hù)心血管疾病患者的呼吸與機(jī)體微循環(huán)的作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[25]。綜上所述，經(jīng)過七厘散穴位貼敷聯(lián)合利伐沙班治療后的患者臨床癥狀得到了明顯的緩解、凝血指標(biāo)D-D水平明顯降低，F(xiàn)IB 水平明顯升高，血流變學(xué)等指標(biāo)改善情況均優(yōu)于單純西藥對(duì)照組，且安全性高，無明顯毒副作用，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用。