動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液紅細(xì)胞水平與腦積水的關(guān)系

蔡秀俠，李加林，梁珂

1.銅川市人民醫(yī)院北院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 銅川 727000；2.銅川職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，陜西 銅川 727000；3.銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 銅川 727000

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是常見(jiàn)的腦血管意外疾病，其發(fā)病率在所有腦血管意外中占第3位，普通人群中每年的發(fā)患者數(shù)高達(dá)(8～10)10萬(wàn)[1]。腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)發(fā)展過(guò)程中的常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示其在aSAH 患者中的發(fā)生率8%～36%[2]。該并發(fā)癥的主要特征是腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙、腦室和(或)蛛網(wǎng)膜下腔表現(xiàn)出病理性的擴(kuò)張而腦實(shí)質(zhì)則相應(yīng)出現(xiàn)萎縮，臨床上患者可出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷及認(rèn)知功能的降低，病情可出現(xiàn)不同程度的惡化，對(duì)患者的預(yù)后可產(chǎn)生直接影響[3-4]。隨著對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生機(jī)制研究的深入，目前認(rèn)識(shí)到腦脊液紅細(xì)胞增高在腦積水的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用，但是相關(guān)研究并不多見(jiàn)。本研究旨在分析aSAH患者腦積水的發(fā)生情況及臨床特點(diǎn)，同時(shí)探討腦脊液紅細(xì)胞與腦積水的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇銅川市人民醫(yī)院北院2017年5月至2019年5月期間收治的78例aSAH患者為研究對(duì)象，其中男性40 例，女性38 例；年齡37～79 歲，平均(60.78±11.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合aSAH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)腦CT 血管造影等檢查證實(shí)；③入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；④接受開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)；⑤患者或患者家屬同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓腦出血、顱腦損傷、煙霧病等其他因素導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血；②合并先天性腦積水、梗阻性腦積水及顱內(nèi)感染的患者；③入院14 d內(nèi)死亡者。

1.2 研究方法 患者入院后均接受手術(shù)治療，包括開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)，術(shù)后2 周時(shí)對(duì)患者進(jìn)行觀察，判斷是否合并腦積水。將合并腦積水者納入腦積水組，未合并腦積水者納入無(wú)腦積水組，比較兩組患者的年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、SAH 次數(shù)、Hunt-Hess 分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置以及患者入院不同時(shí)間點(diǎn)的腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。

1.3 腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)患者表現(xiàn)出顱高壓癥狀，包括頭痛、嘔吐等，或者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)甚至尿失禁等癥狀；(2)頭部CT 檢查符合以下至少一項(xiàng)：①雙側(cè)腦室額角的間距在45 mm 以上；②第三腦室寬度在6 mm 以上；③雙側(cè)尾狀核內(nèi)緣間距>25 mm；④第四腦室寬段>20 mm。

1.4 腦脊液血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的測(cè)定 患者均于入院1 d、7 d、14 d取腦脊液3 mL，采用牛鮑計(jì)數(shù)板直接計(jì)數(shù)紅細(xì)胞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 78 例aSAH 患者中23 例患者發(fā)生腦積水，發(fā)生率為29.49%。腦積水組和無(wú)腦積水組患者的性別、合并高血壓、合并糖尿病、SAH 次數(shù)、動(dòng)脈瘤位置比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但腦積水組患者的年齡、Hunt-Hess 分級(jí)及合并腦室積血的比例明顯高于無(wú)腦積水組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

組別腦積水組無(wú)腦積水組t/χ2值P值例數(shù)23 55男12(52.17)28(50.91)女11(47.83)27(49.09)0.219>0.05年齡(歲)62.58±7.28 58.39±6.15 2.597＜0.05高血壓11(47.83)18(32.73)1.283>0.05糖尿病7(30.43)15(27.27)0.080>0.05 SAH次數(shù)1.23±0.41 1.09±0.38 1.210>0.05 Hunt-Hess分級(jí)3.48±1.08 2.07±0.84 6.199＜0.05前循環(huán)20(86.96)48(87.27)循環(huán)3(13.04)7(12.73)腦室積血14(60.87)16(29.09)6.920＜0.05性別 動(dòng)脈瘤位置0.002>0.05

2.2 兩組患者入院后不同時(shí)間的腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 兩組患者入院1 d 時(shí)的腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院7 d 及入院14 d 時(shí)，腦積水組患者的腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于無(wú)腦積水組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院后不同時(shí)間的腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s，×109/L)

表2 兩組患者入院后不同時(shí)間的腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s，×109/L)

組別腦積水組無(wú)腦積水組t值P值例數(shù)23 55入院1 d 9.2±2.2 10.4±3.1 1.685>0.05入院7 d 13.8±1.4 11.4±1.8 5.705＜0.05入院14 d 15.8±2.8 12.0±2.4 6.067＜0.05

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最主要的原因，占全部SAH 的80%[6]。aSAH 預(yù)后較差，患者的死亡率可高達(dá)45%，即使幸存的患者也常常遺留有神經(jīng)功能障礙或者不同程度的認(rèn)知缺陷，因此aSAH 嚴(yán)重影響著患者的健康并威脅著患者的生命安全[7-8]。aSAH 常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥為腦積水，發(fā)病后急性腦積水(發(fā)病3 d內(nèi))的發(fā)生率往往達(dá)30%，部分患者可發(fā)生亞急性腦積水(發(fā)病后4～13 d)及慢性腦積水(發(fā)病14 d后)。如果臨床上不能及時(shí)識(shí)別和處理腦積水，則可進(jìn)一步損傷室管膜細(xì)胞，造成神經(jīng)元細(xì)胞的死亡，可使患者病情進(jìn)展加速，甚至出現(xiàn)惡化、死亡，嚴(yán)重影響aSAH 患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[9]。aSAH 后發(fā)生腦積水的具體機(jī)制目前尚未十分明確，臨床上主要依靠癥狀及頭顱CT 等影像學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診斷，但是一旦出現(xiàn)了影像學(xué)改變則說(shuō)明患者可能處于較嚴(yán)重的腦積水狀態(tài)，且此時(shí)的神經(jīng)損傷也往往處于不可逆的狀態(tài)[10-11]。因此，針對(duì)aSAH患者腦積水的發(fā)生進(jìn)行早期評(píng)估，對(duì)患者預(yù)后的改善具有非常重要的價(jià)值。

本研究對(duì)aSAH 后腦積水發(fā)生情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)78 例SAH 患者中有23 例患者發(fā)生腦積水，腦積水的發(fā)生率為29.49%，與既往的研究[12-13]基本一致。進(jìn)一步對(duì)比了兩組患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腦積水組與無(wú)腦積水組患者比較，性別、合并高血壓、SAH 次數(shù)、Fisher評(píng)分、動(dòng)脈瘤位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是腦積水組患者年齡、Hunt-Hess分級(jí)及合并腦室積血的比例均明顯高于無(wú)腦積水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。首先，年齡越大的aSAH患者其腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大，是導(dǎo)致腦積水形成的重要影響因素[14]。分析其原因可能在于年齡越大的患者其aSAH及血管痙攣造成的腦缺血影響越大，患者的神經(jīng)元細(xì)胞更容易受到損傷。此外，老年人的腦脊液分泌進(jìn)一步減少且腦脊液循環(huán)時(shí)間出現(xiàn)延長(zhǎng)，腦脊液循環(huán)較年輕人來(lái)說(shuō)處于相對(duì)停滯的狀態(tài)；再次，老年人的蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)稀疏且更寬，蛛網(wǎng)膜下腔出血后的擴(kuò)散能力更強(qiáng)，容易到達(dá)對(duì)側(cè)腦脊液循環(huán)的空間[15]。Hunt-Hess分級(jí)可評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度，可以反映患者的神經(jīng)功能缺損、腦膜刺激征以及意識(shí)水平等情況，與患者的預(yù)后直接相關(guān)，因此也是腦積水發(fā)生的重要影響因素。存在腦室積血的患者更容易發(fā)生腦積水，主要由于血凝塊的存在和高的腦脊液粘度會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)紊亂。

隨著對(duì)腦積水發(fā)生機(jī)制研究的深入，目前認(rèn)識(shí)到腦脊液紅細(xì)胞對(duì)腦損傷后腦積水的產(chǎn)生有較大的促進(jìn)作用[16]。紅細(xì)胞破裂后產(chǎn)生血紅蛋白及其分解產(chǎn)物可以對(duì)腦部組織及神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷作用，破壞血腦屏障，進(jìn)而促進(jìn)腦積水的產(chǎn)生并加重這一過(guò)程[17]。朱家琦等[18]研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中紅細(xì)胞含量≥15×109/L 時(shí)，患者更容易出現(xiàn)腦脊液引流系統(tǒng)的不暢，且患者往往出現(xiàn)明顯的腦積水臨床癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，腦積水組與無(wú)腦積水組患者入院1 d 時(shí)比較，腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在入院7 d 及入院14 d 時(shí)比較，腦積水組腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于無(wú)腦積水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高可以增加腦脊液的循環(huán)通路受阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起腦積水的發(fā)生。此外，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高意味著紅細(xì)胞分解產(chǎn)物含量的增加，進(jìn)而增加了對(duì)軟腦膜細(xì)胞的刺激而加重蛛網(wǎng)膜下腔的黏連，腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。

綜上所述，年齡、Hunt-Hess 分級(jí)以及腦室積血與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦積水的發(fā)生密切相關(guān)，且合并腦積水者其腦脊液紅細(xì)胞水平更高。臨床上對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液中紅細(xì)胞數(shù)目明顯升高的患者應(yīng)給予足夠的重視及積極的治療，以盡量避免腦積水的發(fā)生。