表現(xiàn)為睪丸炎臨床特征的原發(fā)性睪丸淋巴瘤1例報告并文獻復習

周正興 陳紅兵* 劉 偉 許國勝 梁朝朝

1.安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230061）2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230022）

原發(fā)性睪丸淋巴瘤 (primary testicular lymphoma，PTL)是臨床上比較罕見的睪丸腫瘤，安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科收治1例臨床表現(xiàn)為睪丸炎的PTL患者，資料詳實，現(xiàn)進行總結并復習文獻，探討其臨床癥狀、影像學特點、病理特征和診治經過，報告如下。

病例報告

患者，63歲，因“右側睪丸腫大1月余”在省內三家三甲醫(yī)院反復就診，均診斷為睪丸炎，先后予以口服左氧氟沙星0.4 QD、頭孢克洛0.25 TID、靜滴頭孢替安2.0 TID抗炎對癥治療，效果不顯，伴右陰囊脹痛不適加劇，于2018-06-05就診我院求進一步診療。入院后查體：各生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染，皮下無出血點，全身淺表淋巴結無腫大，心肺腹未見異常。右陰囊明顯增大，質韌，未觸及明顯包塊，觸診皮溫升高，壓痛（+），舉痛（-），左側睪丸正常大小，無壓痛及舉痛，雙側附睪未觸及明顯異常，左側陰囊透光試驗陰性，右側陰囊透光試驗（+）。入院后查血常規(guī)：WBC11.85*109/L，N88.00%，免疫組合（乙肝五項、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體）正常，肝腎功能電解質正常，尿常規(guī)陰性，凝血組合正常，ECG示竇緩，胸部CT平掃未見異常。前列腺特異性抗原 （prostate specific antigen,PSA）、β- 人 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素 （β-chorionic gonadotropin,β-HCG）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP） 、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）等均在正常范圍內。陰囊彩超示：右睪丸體積增大，內掃及一片狀回聲減低區(qū)，面積3.6cm*2.5cm*3.9cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清晰，CDFI：低回聲區(qū)內可見豐富的血流信號 （見圖1）。右睪丸周圍見深約2.0cm無回聲區(qū)包繞，右陰囊根部精索周圍可見增寬的無回聲管道，乏氏試驗后管道約0.28cm，血流信號增強，超聲印象：右側睪丸炎性改變？占位待排、右睪丸鞘膜積液、右精索靜脈曲張。盆腔和睪丸MRI平掃示：前列腺各葉清晰，左側周圍葉后緣約5-6點處可見斑片狀等T1短T2異常信號。精囊信號未見異常。右側陰囊內可見團塊狀等T1短T2異常信號，病灶邊界清晰，大小約3.0cm*3.5cm*4.6cm，與睪丸分界欠清 （見圖2）。鑒于患者在外院先后行喹諾酮類、頭孢二代口服及靜滴療效不顯，遂給予廣譜頭孢哌酮鈉2.25g BID靜脈滴注，輔助小劑量地塞米松改善睪丸水腫臨床癥狀，對癥治療1周后，患者右睪丸腫大好轉，質地變軟，墜脹不適基本消失，患者要求出院。

患者出院后第16天，因右睪丸再次腫痛不適加劇入院，入院后復查陰囊彩超示右睪丸體積增大，內掃及一片狀回聲減低區(qū)，范圍約3.2cm*2.5cm*3.0cm，較一月前縮小。復查腹部CT、盆腔CT、胸部CT均未見異常。入院后查體：右睪丸腫大，質韌，觸痛（+），抬舉試驗（-），雙附睪頭無腫大，未觸及包塊及結節(jié)，復查HCG、AFP、LDH均在正常范圍。經科室討論與患者及家屬溝通，決定行右睪丸探查術，先選擇陰囊術口，術中見右睪丸體積增大，不規(guī)則，睪丸質地較硬，與附睪粘連致密，術中冰凍示睪丸淋巴瘤，遂再選擇右腹股溝術口，行右側睪丸根治性切除術和精索高位結扎術，術后大體標本病理示：右睪丸彌漫性大B細胞淋巴瘤，腫瘤細胞侵及脈管及包膜。免疫標記：腫瘤細胞表達CD20（+），CD（-），PAX（5），Ki67（+）80%，CD10（-），BCL（-），CD30（-），ALK（-），CD117（-），PLAP（-），CK8（-）。 腫瘤未侵犯附睪和精索。骨穿和腰穿未見明顯異常，結合術前胸腹部、盆腔CT影像學資料未見異常，考慮為原發(fā)性睪丸淋巴瘤，Ann Arbor臨床分期Ⅰ期。術后1周轉腫瘤內科行CHOP方案化療。患者目前接受了6個療程化療，至今隨訪21個月，患者各項指標正常，復查胸腹部CT未見異常，全身未見腫大淋巴結，飲食尚可，睡眠欠佳，無其他明顯不適。

圖1 右睪丸彩色超聲圖

圖2 盆腔、陰囊MRI

圖3 睪丸病理組織切片

討 論

一、臨床表現(xiàn)與病因

PTL臨床罕見，Malassez首次報道，好發(fā)于老年男性，惡性度高，侵襲力強，預后極差[1]。其中彌漫大B細胞淋巴瘤 (Diffuselarge B-cell lymphoma，DLBCL)是PTL常見的病理分型，無痛性睪丸彌漫增大是其早期最常見癥狀，多發(fā)于單側睪丸，少數發(fā)病于雙側，可觸及睪丸硬結，多無壓痛，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、體重下降等全身癥狀，晚期患者可侵犯淋巴結、骨髓、脾臟、中樞神經系統(tǒng)、肺臟及皮膚等器官[2]。由于其實驗室檢查并無特異性，B超及影像學檢查只能發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，無法確診，故臨床極易誤診。

目前PTL的病因未明，有臨床觀察指出，其發(fā)病可能與隱睪、睪丸外傷、慢性睪丸炎、精索絲蟲病、抗原刺激、人類免疫缺陷病毒感染等因素有關，大多合并睪丸鞘膜積液、陰囊積液、附睪囊腫、雙側精索靜脈曲張等相關疾病[3]，本例患者亦合并睪丸鞘膜積液、附睪囊腫、右側精索靜脈曲張，與文獻報道相似。

二、診斷與鑒別診斷

由于PTL是非生殖細胞腫瘤，與精原細胞瘤、睪丸炎有較多重疊超聲表現(xiàn)，給鑒別診斷帶來迷惑。研究表明，早期診斷PTL主要依靠超聲等影像學檢查，其超聲主要表現(xiàn)為局部低強度回聲，還可表現(xiàn)為彌漫性睪丸增大，內部血流豐富，呈彌漫低回聲，放射條狀低回聲紋理是其少見獨特的特征。高頻彩色多普勒超聲可顯示病灶內血流信號較豐富，頻譜為低阻，術前診斷符合率達70%[4]。

還有研究指出，灰階超聲顯示病變內條紋狀低回聲，而彩色多普勒超聲能顯示睪丸血管呈直線狀穿過病變區(qū)，對PTL診斷有一定幫助[5]。雖然超聲檢查是PTL患者首選的檢查方法，但其超聲表現(xiàn)缺乏特異性及敏感性，確診主要依靠病理及免疫組化。本例患者表現(xiàn)為睪丸體積增大伴彌漫性低回聲團塊，內部可見血流信號，與睪丸血腫、睪丸炎、睪丸扭轉、白血病或其他轉移腫瘤很難鑒別。CT和MRI對于睪丸腫瘤的發(fā)現(xiàn)及病灶遠處轉移具有較高價值，能夠評估腫瘤的臨床分期，但也很難鑒別PTL。

PTL常見有彌漫型和結節(jié)型兩種類型，前者超聲表現(xiàn)為睪丸彌漫性增大，內回聲不均勻，實質內顯示散在小片狀極低回聲區(qū)，而后者超聲表現(xiàn)為睪丸不同程度增大，實質內顯示單個或多個結節(jié)狀極低回聲病灶，內回聲不均。本例患者，超聲顯示與正常睪丸實質分界不清，屬于彌漫型改變，于病灶周邊可顯示殘存正常睪丸實質回聲，無液化及鈣化強回聲。

有研究認為，PTL患者病灶的超聲血流頻譜特征與睪丸炎性病變內豐富高阻血流頻譜不同，其脈沖多普勒顯示為低阻頻譜。本例患者初次就診表現(xiàn)為睪丸腫大，彩超CDFI顯示：右病變睪丸血供豐富，又伴有睪丸炎的腫痛臨床表現(xiàn)，且抗炎治療后睪丸病灶體積有縮小征像，給我們臨床診斷帶來誤區(qū)。趙翠翠等報道有48%原發(fā)性睪丸DLBCL臨床表現(xiàn)主要為睪丸無痛性、漸進性腫大[6]。本患者臨床表現(xiàn)為右側睪丸痛性腫大，與文獻報道不符。有研究認為[7]，結外受侵個數、病理類型和和B癥狀 （主要是全身癥狀，通常有不明原因發(fā)熱、體重減輕、盜汗等）是PTL預后的獨立影響因素。也有人推薦PTL患者無論何種分期，術后均應序貫給予全身化療、甲氨蝶呤對側睪丸鞘內注射及局部放療等輔助治療可減少疾病復發(fā)風險[8]。

三、治療與預后

本病具有高度侵襲性，容易侵犯附睪、精索、淋巴結，并向全身轉移。目前，PTL治療方案趨于規(guī)范但尚未完全統(tǒng)一，指南推薦睪丸切除和高位精索結扎術及術后常規(guī)化療和放療在內的綜合治療是目前主要的治療方法。睪丸切除不僅根治性的切除腫瘤本身，同時解除了血睪屏障，降低了腫瘤全身轉移的風險。另外預防中樞神經系統(tǒng)鞘內注射、對側睪丸放療也可起到一定作用。CHOP方案+利妥昔單抗可以明顯提高睪丸淋巴瘤患者的5年生存率，目前已成為國內外治療DLBCL的首選。聯(lián)合其他治療手段，可使PTL總生存期（overallsurvival,OS）提高至 30%～52%[9-11]。

有研究認為[12]，有限的Ann Arbor分期、睪丸切除術后的進一步化療、低國際預后指數（IPI）評分(小于2)與DLBCL患者的生存優(yōu)勢密切相關。Mannisto S等認為[13]，靜脈注射而非鞘內中樞神經系統(tǒng)定向化療可提高DLBCL患者的生存率。王尚任等[14]認為，對于I～II期患者應積極采取手術+化療+放療的綜合治療方案，Ⅲ～Ⅳ期患者建議術后以全身化療為主，并輔以放療治療，或聯(lián)合美羅華化療以提高生存率。也有研究認為，對于兒童患者，部分患兒經數個療程化療之后，PTL浸潤的超聲表現(xiàn)近乎完全消退，表明兒童PTL保留睪丸可行[15]。有研究指出，B癥狀、血清LDH水平、臨床分期、生發(fā)中心來源、IPI評分是原發(fā)性睪丸DLBCL預后的影響因素。臨床上針對這些因素對DLBCL患者進行干預，以期改善預后[16]。

PTL病理類型屬非霍奇金淋巴瘤，大多臨床表現(xiàn)主要為睪丸無痛性腫大，伴有發(fā)熱、厭食、盜汗體質量減輕等全身癥狀，極少數患者可出現(xiàn)陰囊疼痛、睪丸鞘膜積液等，與本例患者就診時臨床癥狀相符。該病程呈侵襲性進展，容易向對側睪丸、中樞神經系統(tǒng)、皮膚、雙肺、胸膜及軟組織等其他結外器管轉移，當這些部位受累時，可同時或相繼出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)[17]。

本病例誤診原因主要是PTL合并睪丸鞘膜積液病例罕見，其臨床表現(xiàn)不典型，該患者除右側陰囊腫大外，還有右腹股溝墜脹不適，觸診表面質韌無硬結且右側陰囊透光試驗陽性而忽略了重點鑒別；超聲檢查提示右側睪丸鞘膜積液，睪丸片狀回聲減低區(qū)，血流豐富，未發(fā)現(xiàn)睪丸實質性包塊及其他征象，將重點聚集在血象偏高及睪丸的“紅、腫、熱、痛”睪丸炎外在表像，以致出現(xiàn)診斷偏差。

早發(fā)現(xiàn)早治療是影響PTL患者預后最重要的因素[18]。因此，作為泌尿外科醫(yī)師應提高對該病的認識，當老年患者出現(xiàn)睪丸腫大癥狀、抗炎治療效果不明顯，伴有其他部位癥狀或有結節(jié)而不能用睪丸腫瘤轉移解釋時，應想到本病的可能。在不能確診的情況下及時行睪丸切開活檢，借助病理診斷來撥云見日。一旦確診，首先行根治性睪丸切除，配合以CHOP或類似方案化療，并根據病情采取主動脈和盆腔的照射治療，以期提高該病的診治效果。本例患者一般情況良好，行右側睪丸根治性切除術和精索高位結扎術，術后配合CHOP6個療程化療，隨訪21個月，無局部復發(fā)、淋巴結和遠處轉移，療效尚屬滿意。