產(chǎn)后婦女漏尿癥狀及影響因素分析

梁熠,王青,李曉丹,于曉杰

產(chǎn)后漏尿，即妊娠及分娩后誘發(fā)無(wú)法控制的漏尿或排尿現(xiàn)象，主要是由于妊娠及分娩過(guò)程中盆底組織受損而出現(xiàn)的病理變化[1]。雖然產(chǎn)后漏尿癥狀不威脅產(chǎn)婦的健康和生命，但卻影響產(chǎn)婦的生活與人際交往，使其產(chǎn)生自卑與情緒沮喪,食欲、性欲低下等身心障礙[2]。加之產(chǎn)婦有不同程度產(chǎn)后抑郁，往往造成產(chǎn)婦情緒低落、社交障礙，嚴(yán)重影響生活及工作[3]。因此，關(guān)注產(chǎn)后漏尿的發(fā)生情況并進(jìn)行干預(yù)非常必要。本研究對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪并調(diào)查漏尿癥狀及影響因素，為預(yù)防和早期干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.2調(diào)查工具

1.2.1產(chǎn)婦一般資料問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括產(chǎn)婦一般資料(年齡、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、身高、孕前體質(zhì)量)；臨床資料(孕期增重、孕次、產(chǎn)次、陰道分娩次數(shù)、此次分娩方式、是否側(cè)切、新生兒體質(zhì)量、妊娠期是否漏尿、妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)后并發(fā)癥、是否合并慢性病)。

1.2.2產(chǎn)后漏尿癥狀評(píng)估 采用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-QSF)評(píng)估產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生情況和對(duì)產(chǎn)婦的影響程度[4]。問(wèn)卷共4項(xiàng)內(nèi)容，包括漏尿次數(shù)(從不漏尿記0分,1周漏尿1次或經(jīng)常不到1次計(jì)1分,1周漏尿2～3次2分,每天大約漏尿1次3分,1 d漏尿數(shù)次4分,一直漏尿5分)、漏尿量(不漏尿0分,少量漏尿2分,中等量漏尿4分,大量漏尿6分)、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊?0～10分：沒(méi)有影響0分,有很大影響10分)、發(fā)生漏尿的時(shí)間點(diǎn)。總分0分為無(wú)漏尿，1分以上為漏尿，根據(jù)問(wèn)卷評(píng)分將尿失禁嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)：1～6分為輕度，7～12分為中度，≥13分為重度。根據(jù)漏尿發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)分為壓力性漏尿：在咳嗽或打噴嚏時(shí)漏尿、在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)漏尿；急迫性漏尿：未能到達(dá)廁所就會(huì)有尿液漏出、在小便完和穿好衣服時(shí)漏尿；混合性漏尿：包含以上兩種漏尿類(lèi)型或在沒(méi)有明顯理由的情況下漏尿。

1.2.3盆底功能評(píng)估 由同一名臨床醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能檢查：①運(yùn)用盆腔臟器脫垂定量分度法(POP-Q)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦脫垂分期，并記錄Aa(陰道前壁中線(xiàn)距離近處女膜3 cm處)、Ap(陰道后壁中線(xiàn)距處女膜3 cm處)、C(宮頸或穹隆)、D(后穹窿)4個(gè)測(cè)量點(diǎn)的位置，和gh(生殖裂孔)、Pb(會(huì)陰體)的長(zhǎng)度；②運(yùn)用修正的盆底肌力牛津分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的盆底肌收縮力，共分為6個(gè)等級(jí)，無(wú)盆底肌肉收縮為0級(jí)，盆底肌收縮強(qiáng)伴提升，并緊握檢查者手指的肌力為5級(jí)；③用一手指放在陰道或直腸內(nèi)，向檢查者方向輕拉會(huì)陰體，記錄會(huì)陰體移動(dòng)度；④另外對(duì)產(chǎn)婦采用 Phenix USB4盆底肌肉刺激治療儀進(jìn)行盆底電生理檢查，記錄其Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維平均肌力(μV)和肌纖維疲勞度(%)，疲勞度正常為0，否則為異常[5]。

1.3資料收集方法 由同1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員在產(chǎn)后復(fù)查門(mén)診招募研究對(duì)象，在產(chǎn)婦等待復(fù)查期間向其解釋本研究的目的及意義，產(chǎn)婦知情同意后納入本研究。由研究員指導(dǎo)產(chǎn)婦填寫(xiě)一般資料問(wèn)卷；在經(jīng)過(guò)婦科檢查和盆底電生理檢查后記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)，然后根據(jù)患者的檢查結(jié)果為患者進(jìn)行分析和盆底功能鍛煉方法指導(dǎo)。本研究共納入產(chǎn)后42～60 d的產(chǎn)婦787例，排除數(shù)據(jù)不完整者，最終納入717例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25,P75)進(jìn)行描述；符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述,采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦的一般資料 717例產(chǎn)婦年齡23～46(32.61±3.98)歲；產(chǎn)后天數(shù)中位數(shù)為48 d。孕前BMI 15.76～40.79(21.82±3.41)，孕期增重-2～24(13.89±4.31)kg。孕次：1次375例，2次195例，3次以上147例。產(chǎn)次：1次503例，2次208例，3次6例。陰道分娩次數(shù)：0次265例，1次327例，2次121例，3次4例。此次分娩方式：順產(chǎn)389例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)287例。會(huì)陰側(cè)切140例。新生兒體質(zhì)量：<4 kg 567例，≥4 kg 150例。妊娠期合并癥(指妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期貧血中的1種或2種)185例，合并慢性病(包括糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎中的一種以上)75例。文化程度：初中以下7例，高中或中專(zhuān)18例，本科或大專(zhuān)393例，碩士以上299例。職業(yè)：輕體力勞動(dòng)622例，中體力勞動(dòng)67例，重體力勞動(dòng)28例。家庭月收入：<4 000元7例，4 001～元47例，7 001～元111例，>10 001元552例。208例(29.01%)在妊娠期出現(xiàn)漏尿癥狀。

2.2產(chǎn)婦盆底功能 557例在產(chǎn)后出現(xiàn)不同程度的脫垂，其中脫垂部位位于陰道前壁510例，頂端3例，陰道后壁44例；脫垂分期POP-Q分期：Ⅰ期388例，Ⅱ期169例。手測(cè)肌力：3級(jí)以下453例，3級(jí)以上264例。陰道前壁-2.0(-2.5，-1.5)cm；陰道后壁-2.5(-3.0，-2.0)cm；宮頸-5.0(-6.0，-5.0)cm；后穹窿-8.0(-8.0，-7.0)cm。生殖裂孔長(zhǎng)度2.0(2.0,2.5)cm；會(huì)陰體長(zhǎng)度2.5(2.0,3.0)cm；會(huì)陰體移動(dòng)度0(0,0.5)cm。Ⅰ類(lèi)肌纖維肌力3～34(14.55±9.94)μV，Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力8～63(30.98±19.15)μV。肌纖維疲勞度異常610例。

2.3產(chǎn)婦漏尿情況 130例在產(chǎn)后出現(xiàn)不同程度和不同類(lèi)型的漏尿癥狀，漏尿發(fā)病率為18.13%，其中輕度81例，中度43例，重度6例。漏尿類(lèi)型：壓力性80例，急迫性18例，混合性32例。

2.4產(chǎn)婦漏尿癥狀的單因素分析 產(chǎn)后漏尿組與無(wú)漏尿組孕婦孕前BMI、文化程度、職業(yè)性質(zhì)、家庭月收入、孕產(chǎn)次、孕期增重、是否側(cè)切、新生兒體質(zhì)量、妊娠合并癥、產(chǎn)后出血、合并慢性病、脫垂部位、手測(cè)肌力、POP-Q檢查各點(diǎn)位置、會(huì)陰體長(zhǎng)度及移動(dòng)度、疲勞度異常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦漏尿癥狀單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目

2.5產(chǎn)婦漏尿癥狀的Logistic回歸分析 以產(chǎn)后是否出現(xiàn)漏尿癥狀為因變量(無(wú)漏尿=0，有漏尿=1)，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行回歸分析，納入方程標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。結(jié)果表明，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示P=0.992；年齡、順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、Ⅰ類(lèi)肌力和妊娠期漏尿是產(chǎn)婦漏尿癥狀的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦漏尿癥狀的Logistic回歸分析(n=717)

3 討論

3.1產(chǎn)婦漏尿患病率處于較高水平 本研究納入分析的717例產(chǎn)婦中，孕期出現(xiàn)漏尿的占29.01%，產(chǎn)后漏尿發(fā)病率為18.13%，輕度漏尿占62.31%，壓力性漏尿占61.54%。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，產(chǎn)后6～8周婦女的漏尿患病率為18.3%[6]，與本研究結(jié)果類(lèi)似。Zhu等[2]對(duì)10 098例孕婦進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究顯示，產(chǎn)婦孕期漏尿患病率為26.7%，與本研究相似，但該研究產(chǎn)后6周漏尿患病率較低，為9.5%，分析可能原因與漏尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。Zhu等[2]研究采用尿墊試驗(yàn)評(píng)估產(chǎn)婦是否存在漏尿癥狀，而本研究則采用國(guó)際通用的ICI-Q簡(jiǎn)表，以產(chǎn)婦主觀癥狀和感受為診斷標(biāo)準(zhǔn)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，由于研究對(duì)象的選擇不同、種族或地區(qū)差異、研究及調(diào)查方法各異，不同的研究報(bào)道的產(chǎn)后6～8周漏尿患病率為3.84%～57.90%[7-11]。因此，應(yīng)積極關(guān)注產(chǎn)婦的漏尿癥狀，加強(qiáng)對(duì)女性盆底功能的早期篩查和診治。

3.2產(chǎn)婦漏尿癥狀的影響因素分析

3.2.1年齡 本研究顯示，年齡是產(chǎn)后漏尿癥狀的影響因素，隨著妊娠年齡的增大，孕婦產(chǎn)后早期出現(xiàn)漏尿癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.131,95%CI1.062～1.204)。曾金華等[7]對(duì)產(chǎn)后42 d婦女的調(diào)查顯示，壓力性尿失禁的患病率隨年齡增加和升高，與本研究結(jié)果一致。張蕾[12]對(duì)中國(guó)成年女性下尿路癥狀的多中心前瞻性調(diào)查研究也顯示，高齡(≥35歲)是尿頻、尿不盡、尿失禁、夜尿等癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：隨著女性年齡的增長(zhǎng)，雌激素水平逐漸下降，盆底組織逐漸松弛，妊娠和分娩對(duì)其損傷越大，產(chǎn)后恢復(fù)越慢[13]。

3.2.2順產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn) 本研究中，順產(chǎn)(OR=9.911,95%CI1.916～51.270)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)(OR=10.100，95%CI1.729～59.009)的女性在產(chǎn)后比剖宮產(chǎn)女性更容易出現(xiàn)漏尿癥狀。一項(xiàng)納入了15篇原始研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]結(jié)果顯示，陰道分娩是產(chǎn)后壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的危險(xiǎn)因素：調(diào)整后比值比(aOR)=1.85(95%CI1.56～2.19)。陰道分娩過(guò)程中，胎先露對(duì)盆底肌肉過(guò)度壓迫，不僅直接導(dǎo)致會(huì)陰撕裂損傷肛提肌，而且牽拉、壓迫支配盆底支持組織的神經(jīng)，導(dǎo)致盆底肌和尿道括約肌發(fā)生部分去神經(jīng)損害，間接損害盆底組織的支持功能[14]。此外，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的陰道分娩還可能損傷盆底筋膜和韌帶，導(dǎo)致組織不完全膠原纖維修復(fù)而影響其功能[15]。

3.2.3妊娠期漏尿 本研究結(jié)果顯示，妊娠期漏尿的產(chǎn)婦出現(xiàn)漏尿癥狀的概率是無(wú)妊娠期漏尿產(chǎn)婦的5.059倍。陳玲[9]所構(gòu)建的孕期及產(chǎn)后壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中，孕期發(fā)生壓力性尿失禁的孕婦產(chǎn)后1個(gè)月發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)是孕期未發(fā)生產(chǎn)婦的5.55倍,與本研究結(jié)果一致。Diez-ltza等[16]的研究發(fā)現(xiàn)妊娠期新發(fā)壓力性尿失禁是產(chǎn)后1年壓力性尿失禁患病風(fēng)險(xiǎn)的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。妊娠期漏尿的病因目前仍不清楚，可能與自發(fā)的下尿路神經(jīng)變性有關(guān)[17]，此外，也可能是激素對(duì)膠原成分的作用引起內(nèi)在和外在抗尿失禁機(jī)制的損傷[18]。而妊娠期漏尿狀態(tài)導(dǎo)致的盆底損傷則與產(chǎn)后漏尿癥狀有關(guān)，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將妊娠期患有壓力性尿失禁的初產(chǎn)婦視為產(chǎn)后壓力性尿失禁患病的高危人群，對(duì)其密切隨診，提供預(yù)防措施，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療。

3.2.4產(chǎn)后盆底狀況 本研究單因素分析顯示，漏尿組產(chǎn)婦的生殖裂孔長(zhǎng)度較無(wú)漏尿組短(P<0.01)，且漏尿組產(chǎn)婦的POP-Q分期程度較無(wú)漏尿組重(P<0.01)。盆底支持結(jié)構(gòu)和功能的正常對(duì)于維持盆腔臟器正常解剖位置和功能起著至關(guān)重要的作用，尿道、陰道、直腸通過(guò)肛提肌形成泌尿生殖裂孔的大小可以反映盆底肌的順應(yīng)性和彈性[19]。Stein等[20]認(rèn)為脫垂的發(fā)生與生殖裂孔的大小有關(guān)，生殖裂孔的直徑越大脫垂越嚴(yán)重，脫垂婦女的生殖裂孔較非脫垂婦女大，可以通過(guò)對(duì)生殖裂孔的測(cè)量評(píng)估盆底功能，本研究針對(duì)產(chǎn)后婦女人群的結(jié)果也證實(shí)了產(chǎn)后漏尿癥狀與產(chǎn)婦的生殖裂孔長(zhǎng)度和POP-Q分期有關(guān)。

本研究單因素分析顯示，漏尿組產(chǎn)婦的Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力較無(wú)漏尿組產(chǎn)婦低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05、P<0.01)。多元Logistic回歸分析也證實(shí)了產(chǎn)后I類(lèi)肌力是產(chǎn)后漏尿的保護(hù)因素，OR值為0.858(95%CI0.740～0.995)，即產(chǎn)后I類(lèi)肌力越高，漏尿癥狀的風(fēng)險(xiǎn)越低。女性妊娠期內(nèi)隨著胎兒增大，子宮的重量也不斷增加，導(dǎo)致盆底肌肉長(zhǎng)期被動(dòng)受到壓迫作用，肌纖維變形，局部血液循環(huán)不暢，組織營(yíng)養(yǎng)不良，甚至變性、壞死，不能正常發(fā)揮其功能[21]；孕婦體內(nèi)激素水平的改變也會(huì)導(dǎo)致膠原合成減少、分解增多，從而改變膠原形態(tài)，造成盆底肌松弛[22]。有研究報(bào)道，隨妊娠次數(shù)增加，脫垂及尿失禁發(fā)病率升高[23]，與盆底電生理指標(biāo)肌肉力量下降有關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。提示盆底肌力作為基礎(chǔ)電生理指標(biāo)，可用于早期診斷盆底損傷和預(yù)防漏尿癥狀的發(fā)生。

3.3局限性分析 本研究中收集的部分資料為回顧性資料，存在回憶偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。但在本研究過(guò)程中，要求收集數(shù)據(jù)的研究員對(duì)于產(chǎn)婦的孕產(chǎn)次、分娩方式、是否側(cè)切、妊娠期合并癥等在產(chǎn)婦病歷中有記錄的資料，先和產(chǎn)婦核對(duì)，然后即時(shí)在電子病歷上核對(duì)，保證資料的真實(shí)性；對(duì)于產(chǎn)婦的孕前體質(zhì)量、孕期增重等一般資料，和產(chǎn)婦至少核對(duì)2次，若產(chǎn)婦表示記憶模糊且判斷誤差較大時(shí)，則和另1位研究員討論是否將該產(chǎn)婦剔除出組，以此保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性及數(shù)據(jù)的真實(shí)、有效性。

綜上所述，產(chǎn)后42～60 d婦女的漏尿患病率處于較高水平，年齡、順產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)、Ⅰ類(lèi)肌力和妊娠期漏尿是產(chǎn)后婦女出現(xiàn)漏尿癥狀的影響因素，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期評(píng)估和篩查這些影響因素，以降低產(chǎn)后漏尿發(fā)生。