黃華 張中 姜欣 汪莉

【摘要】 目的：探討中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療結核性包裹性胸腔積液的效果。方法：選取2017年1月-2020年1月于本院就診并進行治療的結核性包裹性胸腔積液患者100例為此次研究的對象。根據(jù)患者入院時間的先后順序，將其分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者均給予常規(guī)的抗結核治療，在此基礎上，對照組給予胸腔穿刺以抽取積液，觀察組給予B超引導下中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療。比較兩組患者相關的臨床指標、治療效果、治療前后的胸腔積液生化指標、并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組的住院時間短于對照組，胸膜厚度小于對照組，胸腔積液抽取、引流總量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.332，P=0.037）。治療后，觀察組的IL-12、TNF-α、ADA水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，雖低于對照組的18.00%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.210，P=0.137）。結論：中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療結核性包裹性胸腔積液的效果更好，可有效改善患者的相關生化指標，縮短住院時間，臨床應用價值較高。

【關鍵詞】 中心靜脈導管引流 尿激酶胸腔注入 結核性包裹性胸腔積液

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of central venous catheter drainage combined with Urokinase injection in the treatment of tuberculous encapsulated pleural effusion. Method： A total of 100 patients with tuberculous encapsulated pleural effusion who visited our hospital and received treatment from January 2017 to January 2020 were selected as the subjects of this study. According to the order of admission time， the patients were divided into observation group and control group， with 50 patients in each group. Both groups were given routine anti-tuberculosis treatment， on this basis， the control group was given pleural puncture to extract effusion， while the observation group was given B-ultrasound-guided central venous catheter drainage combined with Urokinase pleural injection. The clinical indexes， treatment effect， biochemical indexes of pleural effusion before and after treatment， and complications were compared between the two groups. Result： The length of hospitalization in the observation group was shorter than that in the control group， the pleural thickness was smaller than that in the control group， and the total amount of pleural effusion extraction and drainage was higher than that in the control group， all the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 94.00%， significantly higher than 80.00% of the control group， with statistically significant difference （字2=4.332， P=0.037）. After treatment， the levels of IL-12， TNF-α and ADA in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the observation group was 8.00%， lower than 18.00% of the control group， but there was no statistically significant difference between the two groups （字2=2.210， P=0.137）. Conclusion： Central venous catheter drainage combined with Urokinase pleural injection in the treatment of tuberculous encapsulated pleural effusion has a better effect， can effectively improve the relevant biochemical indicators of patients， shorten the length of hospital stay， and has higher clinical application value.

[Key words] Central venous catheter drainage Urokinase intrapleural injection Tuberculous encapsulated pleural effusion

First-authors address： Third Peoples Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.001

結核性胸腔積液是一種呼吸系統(tǒng)的常見疾病，目前主要給予藥物口服、胸腔積液引流等進行治療[1]。但若治療不及時，進一步會發(fā)展為包裹性胸腔積液，常造成穿刺抽取積液以及引流管置入較為困難，甚至由于胸膜肥厚包裹嚴重造成患側胸廓塌陷，嚴重影響患者的健康及勞動力[2-4]。以往多在抗結核治療的基礎上進行胸腔穿刺抽取積液的方法進行治療，但其效果及安全性不是十分理想，為此尋求一種安全有效的治療方法十分重要。筆者此次選取結核性包裹性胸腔積液患者，給予B超引導下中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入的治療方法，以觀察其療效及安全性，現(xiàn)進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年1月于本院就診并進行治療的結核性包裹性胸腔積液患者100例為此次研究的對象，患者均表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗以及咳嗽、胸痛等癥狀。納入標準：所有患者均符合結核性包裹性胸腔積液的相關診斷標準，如《臨床診療指南·結核病分冊》中結核性胸膜炎的相關診斷標準;經B超、CT等檢查顯示為包裹性胸腔積液，而且胸膜厚度<5 mm;患者病程較短（≤3個月）;患者及家屬治療積極性及依從性較高，無交流溝通障礙，可積極配合治療。排除標準：有胸腔鏡檢查、穿刺治療的相關禁忌證;伴有嚴重的心、肝、腎等重要臟器的功能障礙;伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病;有出血性疾病，或者正在接受抗凝治療;患者對本研究所涉及的藥物存在過敏反應，或者對治療藥物不能耐受;妊娠期或哺乳期女性;胸壁感染。根據(jù)患者入院時間的先后順序，將100例患者分為觀察組和對照組，每組50例?；颊呒凹覍倬谥委熐昂炇鹆讼嚓P的治療知情同意書，且此次研究經過了醫(yī)學倫理委員會的同意。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)的抗結核治療，在此基礎上，對照組給予胸腔穿刺以抽取積液，觀察組給予B超引導下中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療。（1）常規(guī)抗結核治療主要包括2IRSZ/4I3R3E3，即前2個月給予異煙肼（I）、利福平（R）、鏈霉素（S）及吡嗪酰胺（Z）為強化階段，后4個月給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇（E），每周3次為鞏固階段。（2）對照組給予胸腔穿刺以抽取積液，即按照常規(guī)的胸腔穿刺術進行，參照B超及CT指示選取穿刺點，常規(guī)消毒后鋪巾，使用2%的利多卡因進行局部浸潤性麻醉，使用12號穿刺針沿肋骨上緣逐層扎入胸腔，在此過程中，如果感受到落空感則停止穿刺，使用20 mL的注射器接穿刺針的引流管進行試抽液體，首次抽取量不超過600 mL，后續(xù)結合患者個體情況進行積液抽取，最多不超過1 000 mL，然后注入地塞米松（生產廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H51020723，規(guī)格：1 mL︰5 mg）10 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL，每周2次，拔出穿刺針，消毒，無菌敷料覆蓋。術后囑患者平臥、密切監(jiān)測其生命體征，囑3 d內穿刺點不要沾水等。（3）觀察組給予B超引導下中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療，以B超定位作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因進行局部浸潤性麻醉，左手固定住穿刺處的皮膚，右手持中心靜脈穿刺針進行穿刺，進胸膜腔后進行回抽，見胸腔積液后，經過側管置入鋼絲導絲，退出穿刺針。沿導絲置入中心靜脈導管，深度為10 cm左右，拔出導絲，外界引流袋進行持續(xù)緩慢引流，每次引流不超過400 mL，每8小時進行一次。胸腔積液排凈后，經導管側管注入尿激酶（生產廠家：北京賽升藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H11021256，規(guī)格：10萬U）10萬U+0.9%氯化鈉注射液10 mL，注入完畢后，關閉引流管，囑患者變換體位，使藥物在胸膜腔內均勻分布，第2天使用0.9%氯化鈉注射液500 mL進行灌洗，3～4 h后排凈，根據(jù)患者的個體化差異，上述過程重復3、4次，B超檢查顯示無胸腔積液后拔管。

1.3 觀察指標與評價標準 比較兩組患者相關的臨床指標、治療效果、治療前后的胸腔積液生化指標、并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）相關的臨床指標：住院時間、胸膜厚度、胸腔積液抽取和引流總量。（2）治療效果：顯效為患者的B超以及CT檢查顯示胸腔積液被吸收，未見胸膜增厚;有效為患者的B超以及CT檢查顯示大部分的胸腔積液被吸收，胸膜表現(xiàn)為輕度增厚;無效為患者的B超以及CT檢查顯示胸腔積液以及胸膜增厚情況較治療前改善不明顯甚至加重[5-6]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）治療前后的胸腔積液生化指標：于第1次穿刺及2周后抽取兩組患者同一治療時間點的胸腔積液10 mL作為檢測樣本，進行離心處理后，取上清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-12（IL-12）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），采用酶學檢查方法檢測腺苷脫氨酶（ADA），上述指標檢測均嚴格按照試劑盒操作說明書進行。（4）并發(fā)癥，主要包括治療期間患者出現(xiàn)的氣胸、出血以及胸膜反應（肥厚粘連）等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男30例，女20例，年齡18～62歲，平均（42.31±17.24）歲，病程7～50 d，平均（16.33±3.17）d。對照組男31例，女19例，年齡17～63歲，平均（43.85±16.06）歲，病程7～48 d，平均（15.97±3.61）d。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者相關的臨床指標比較 觀察組的住院時間短于對照組，胸膜厚度小于對照組，胸腔積液抽取、引流總量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者的治療效果比較 觀察組的總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.332，P=0.037），見表2。

2.4 兩組患者治療前后的胸腔積液生化指標比較 治療前，兩組患者的胸腔積液生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組的IL-12、TNF-α、ADA水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，雖低于對照組的18.00%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.210，P=0.137），見表4。

3 討論

結核性包裹性胸腔積液是臨床上的一種常見疾病，常由于患者就診治療不及時導致胸腔積液不能及時處理，造成積液包裹或者被分割為多個小房，從而導致積液抽取或者引流難度較大，使得治療時間延長[7-9]。對于該疾病的治療，臨床除了給予常規(guī)的抗結核治療以外，還應盡快清理胸腔積液，阻止纖維蛋白原的進一步沉著和胸膜增厚，避免損傷肺功能。

常規(guī)的胸腔穿刺抽取積液的方法雖然操作簡單，有一定的效果，但是仍然存在許多不足之處。如需要多次穿刺，增加氣胸、胸膜反應等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者的痛苦，加重其經濟負擔;一次抽取積液的量不能過多，或者速度過快，容易導致復張性肺水腫，但是積液抽取不及時或者不干凈又容易加重包裹性積液的程度[10-13]。隨著中心靜脈導管應用范圍的日益廣泛，將其應用到結核性包裹性胸腔積液的治療中，有效地降低了穿刺次數(shù)，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率，而且導管的質地柔軟，可控制引流的速度，避免了速度過快引起的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶屬于纖溶酶原激活物，其可以使得纖溶酶激活，纖溶酶可降解纖維蛋白，從而降低積液的黏稠性，促進炎性滲出物的吸收，解除胸膜的分隔和粘連，從而改善病情，而且胸腔注入使其在胸腔內發(fā)揮作用，效果更好[14-15]。

本研究將中心靜脈導管引流、尿激酶胸腔注入聯(lián)合治療，結果顯示，與對照組的相關臨床數(shù)據(jù)相比，觀察組的住院時間更短，胸膜厚度更小，胸腔積液抽取、引流總量更多（P<0.05）;治療后，觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與李啟恭等[16]研究結果相一致，說明聯(lián)合治療的效果更好，有效縮短了患者的康復時間。

IL-12在結核相關疾病中發(fā)揮重要的作用，其是細胞免疫活性誘導和調節(jié)作用最為強大的因子，可在較多的免疫效應中發(fā)揮作用;TNF-α在胸腔積液的診斷中發(fā)揮著重要的作用，其屬于急性、特異性炎癥反應的重要遞質;而ADA在胸腔積液中的表達水平較高，其與淋巴系統(tǒng)的激活相關，是一種淋巴系統(tǒng)的核酸代謝酶[17-19]。本研究對其進行檢測，結果顯示：兩組患者治療前的胸腔積液生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，觀察組的IL-12、TNF-α、ADA水平均低于對照組（P<0.05）。在治療期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。上述結果說明，聯(lián)合治療可有效改善胸腔積液中的生化指標水平，并發(fā)癥相對較低，與文獻[18-20]的結果相一致。

綜上所述，中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療結核性包裹性胸腔積液的效果更好，可有效改善患者的相關生化指標，縮短住院時間，臨床應用價值較高。

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（收稿日期：2020-07-31） （本文編輯：張爽）