唐 雷 徐 彥 馬 隆 顧曉箭 張 犁

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，臨床上在藥物排石無效的情況下，需要選擇體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）等微創(chuàng)治療方法，其中RIRS因其損傷小、碎石效果明顯在臨床上得到廣泛應用，但碎石治療后部分結(jié)石碎片仍需患者自行排出。有研究表明，RIRS術(shù)后的無石率（SFR）是45.6%～96.7%[1-2]，即術(shù)后3.3%～54.4%的患者仍有殘余碎片，術(shù)后殘余碎片是導致結(jié)石復發(fā)或新結(jié)石生長的主要危險因素[3]，亦可導致尿頻、尿急、尿血、疼痛等癥狀。所以，促進RIRS術(shù)后殘余碎片的排出成為提高腎結(jié)石治愈率的重要研究方向。江蘇省中醫(yī)院泌尿外科采用八正散與石韋散化裁，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗擬協(xié)定方“排石保腎湯”，該方經(jīng)臨床運用，排石療效確切。本研究旨在觀察排石保腎湯或排石保腎湯聯(lián)合體外物理振動排石（EPVL）對腎結(jié)石患者RIRS術(shù)后殘余碎片的促排及癥狀改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2016年12月至2020年3月腎結(jié)石患者99例，均為單側(cè)腎結(jié)石，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]132中RIRS手術(shù)適應證。按隨機數(shù)字表法分為中藥治療組、中藥聯(lián)合EPVL治療組和對照組，每組33例。最終中藥治療組完成32例，中藥聯(lián)合EPVL治療組完成31例，對照組完成33例。中藥治療組男22例，女10例；平均年齡51.3歲；術(shù)前結(jié)石平均直徑1.50 cm。中藥聯(lián)合EPVL治療組男20例，女11例；平均年齡49.0歲；術(shù)前結(jié)石平均直徑1.51 cm。對照組男23例，女10例；平均年齡48.4歲；術(shù)前結(jié)石平均直徑1.52 cm。3組患者性別、平均年齡、術(shù)前結(jié)石情況等一般資料比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 腎結(jié)石診斷標準參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]141，并結(jié)合泌尿系B超、腹部臥位平片（KUB）、泌尿系CT及靜脈腎盂造影（IVP）等檢查。

1.3 納入標準 （1）術(shù)前確診為腎結(jié)石，結(jié)石負荷1～2 cm；（2）年齡18～65歲；（3）術(shù)后殘石最大直徑≤4 mm；（4）血清肌酐和尿素氮在正常范圍；（5）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 泌尿系異常、狹窄或梗阻；無水尿酸結(jié)石；嚴重腎積水；術(shù)后尿源性感染。

2 治療方法

所有患者均在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下行RIRS，將結(jié)石粉末化，殘留結(jié)石的直徑不超過4 mm，予異物鉗、套石籃等取少量結(jié)石做成分分析，余下的均不做處理。

2.1 對照組 術(shù)后予常規(guī)處理，包括大量飲水等，不予其他藥物及器械等干預。

2.2 中藥治療組 術(shù)后在對照組常規(guī)處理的基礎上予排石保腎湯口服，方藥組成：金錢草15 g，車前草15 g，石韋10 g，瞿麥10 g，木通10 g，黃蜀葵花15 g，何首烏10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，山藥10 g，太子參10 g，牛膝10 g。水煎，每日1劑，分早晚2次服，自術(shù)后第1日起連續(xù)服用3周。

2.3 中藥聯(lián)合EPVL治療組 在中藥治療組治療的基礎上術(shù)后每周行1次EPVL，連續(xù)3周。均采用我院提供的同一臺Friend-Ⅰ型體外物理振動排石機治療。具體治療步驟：排石前靜推20 mg速尿，囑患者大量飲水并憋尿，直至膀胱充盈；啟動體外物理振動排石機，通過超聲影像系統(tǒng)了解結(jié)石殘余碎片位置，囑患者健側(cè)臥位躺于體外物理振動排石機床上，并利用床體調(diào)整適宜患者殘余碎片排出的角度；進行振動排石，按需調(diào)整振動強度與頻率；每次治療6～12 min，待患者憋尿至極限，囑其排出尿液，用濾網(wǎng)收集殘余碎片；每次治療結(jié)束后觀察60 min，若患者無明顯不適，準其離院。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床療效 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]擬定療效判定標準。治愈：殘余碎片全部排出，查KUB未見結(jié)石影；好轉(zhuǎn)：殘余碎片部分排出，查KUB仍見碎片殘留；未愈：殘余碎片未見排出，查KUB與術(shù)后對比未見明顯變化。

3.1.2 結(jié)石排凈時間 術(shù)后每周復查1次KUB，連續(xù)3周，統(tǒng)計各組患者術(shù)后不同時期結(jié)石排盡的例數(shù)。若術(shù)后干預3周后患者結(jié)石仍未排凈，囑其后續(xù)進一步治療，直至結(jié)石排凈。

3.1.3 膀胱過度活動癥評分（OABSS） 包括白天排尿次數(shù)（0～2分）、夜間排尿次數(shù)（0～3分）、尿急（0～5分）、急迫性尿失禁（0～5分）等5項指標評分[6]。分值越高，表示癥狀越嚴重。每周記錄1次3組患者的OABSS總分，連續(xù)3周，取平均值。

3.1.4 中醫(yī)證候評分 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，選取腰腹疼痛、小便灼熱感、血尿、神疲乏力、手足心熱、自汗等證候，根據(jù)無、輕、中、重，分別記0、1、2、3分，并統(tǒng)計總分。每周隨訪時進行評分，連續(xù)3周，取平均值。

3.2 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，組間比較（符合正態(tài)分布）采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療后臨床療效比較 見表1。

表1 中藥治療組、中藥聯(lián)合EPVL治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

3.3.2 3組結(jié)石排凈時間比較 3組患者術(shù)后各時期結(jié)石排盡例數(shù)比較見表2。中藥治療組與中藥聯(lián)合EPVL治療組的結(jié)石排凈時間顯著短于對照組（P<0.05），中藥聯(lián)合EPVL治療組的結(jié)石排凈時間顯著短于中藥治療組（P<0.05）。

表2 中藥治療組、中藥聯(lián)合EPVL治療組與對照組術(shù)后各時期結(jié)石排凈例數(shù)比較 單位：例

3.3.3 3組治療后OABSS總分和中醫(yī)證候評分比較 見表3。中藥治療組與中藥聯(lián)合EPVL治療組OABSS總分和中醫(yī)證候評分均顯著低于對照組（P<0.05）；中藥聯(lián)合EPVL治療組OABSS評分和中醫(yī)證候評分顯著低于中藥治療組（P<0.05）。

表3 中藥治療組、中藥聯(lián)合EPVL治療組與對照組OABSS總分、中醫(yī)證候評分比較 單位：分

4 討論

腎結(jié)石是晶體物質(zhì)在腎臟內(nèi)異常積聚所致，容易引發(fā)尿路梗阻、局部損傷、腎功能下降。目前臨床上只有少數(shù)類型的腎結(jié)石可以選擇藥物排石，絕大多數(shù)腎結(jié)石仍需通過微創(chuàng)治療的方法將結(jié)石粉碎再排出體外。而在這些微創(chuàng)治療方法中，RIRS具有侵入性小、風險低、清石率高等優(yōu)勢[7-9]。但是RIRS對輸尿管的通暢度及順應性要求較高，術(shù)后體內(nèi)的殘余碎片需患者自行排出。術(shù)后殘余碎片容易導致結(jié)石復發(fā)或新結(jié)石生長，也會產(chǎn)生尿頻、尿急、尿血、疼痛等癥狀。所以，RIRS術(shù)后殘余碎片的促排及癥狀改善問題仍亟待解決。

腎結(jié)石屬于中醫(yī)學“石淋”范疇。中醫(yī)認為，腎主水，腎虛則膀胱氣化不利，下焦?jié)駸崽N蒸，煎熬尿液，并且與尿液中沉積物結(jié)聚而成砂石。結(jié)石阻滯，導致氣血不暢，瘀結(jié)不散，氣滯難行，不通則痛，引發(fā)腎絞痛、腰痛等癥狀。清代尤在涇《金匱翼方·諸淋》指出：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如砂、如石也?！迸攀ＤI湯由八正散與石韋散化裁而來，是我院泌尿外科協(xié)定方。方中君藥為金錢草和車前草，金錢草利尿通淋、消腫排石，車前草清熱解毒、利尿排石，兩者共奏排石通淋之效；石韋、瞿麥均為清熱利尿通淋要藥，合木通、黃蜀葵花則利尿通淋之效尤彰，共為臣藥；何首烏、菟絲子、枸杞子三者補益腎氣，意在扶助腎氣鼓邪外出，俱為佐藥；山藥、太子參健脾養(yǎng)胃、調(diào)和諸藥、顧護胃氣，牛膝引藥下行，均為使藥。排石保腎湯充分體現(xiàn)了扶正祛邪、攻補兼施的治療思想，具有排石通淋、清熱利尿以及補益腎氣的功效。現(xiàn)代藥理學研究結(jié)果表明，車前草提取物能改善腎臟功能，抑制腎草酸鈣結(jié)石[10]；金錢草主要成分中含有三萜醇配糖體，能通過增加尿量和尿枸櫞酸鹽的排泄，減少尿鈣和草酸的排泄，從而抑制草酸鈣結(jié)石[11-12]，且金錢草水提液能夠抑制腎小管內(nèi)草酸鈣結(jié)晶的形成和生長[13]。

EPVL是一種輔助治療方法，是依據(jù)現(xiàn)代振動學和流體動力學理論，集合了體位、利尿、運動等排石方法的更為主動的一體化排石手段。體外物理振動排石機采用多方位物理簡諧振動慣性引導技術(shù)。基座（下置振動器）簡諧激發(fā)平臺提供水平簡諧波產(chǎn)生橫向加速度，使人體腔內(nèi)異質(zhì)（結(jié)石）由于自身慣性導向與腔體離隙，擴充滑移空間；多方位導向諧振激發(fā)手柄（上置振動器）提供軸向促推作用，通過調(diào)整設備姿態(tài)，由慣性引導離隙的異質(zhì)沿腔體滑移排出。研究表明，此方法清石率高，創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，對腎功能幾乎無影響，患者依從性好，是一種安全、有效的治療方法[14]。

本研究結(jié)果表明，排石保腎湯或排石保腎湯聯(lián)合EPVL能促進腎結(jié)石患者RIRS術(shù)后殘余碎片的排出，也可改善患者術(shù)后不適癥狀，提高臨床療效。兩者聯(lián)合治療效果更佳，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。今后可在此思路上進一步探索殘余碎片的治療方法，形成更為有效的優(yōu)化方案。