李慧明，汪玲，柯江維

(江西省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006)

感染性疾病是兒科的重要疾病，最常見(jiàn)的是細(xì)菌和病毒感染[1]。兒童機(jī)體發(fā)生病原體感染時(shí)，PCT、CRP 和SAA 合成增加，血清中表達(dá)水平也會(huì)隨著炎癥的進(jìn)展而升高[2]。 因此，能快速準(zhǔn)確的判斷為細(xì)菌或者病毒感染，并及時(shí)采取合理的針對(duì)治療方式，是改善臨床預(yù)后的重要因素。 而早期準(zhǔn)確診斷和快速鑒別細(xì)菌或病毒感染是臨床面臨的重要問(wèn)題。本研究旨在評(píng)估PCT、SAA、CRP 檢測(cè)在早期準(zhǔn)確診斷、鑒別細(xì)菌和病毒感染性疾病中的價(jià)值。

1 方法和對(duì)象

1.1 納入研究對(duì)象 收集2018 年5 月到7 月江西省兒童醫(yī)院就診的感染患者信息，診斷為感染患者的判定標(biāo)準(zhǔn)：⑴有明確的感染癥狀和體征；⑵體溫升高或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 共收集到感染性疾病兒童信息570 例， 根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)、 血清學(xué)PCR 診斷，將其分為病毒感染組278 例和細(xì)菌感染組292例。 CRP、PCT、WBC、SAA、PLT 檢測(cè)結(jié)果均為入院首次抽血檢測(cè)的結(jié)果。 兩組間患者年齡、 性別匹配。

1.2 檢測(cè)方法 CRP、SAA 采用西門子Advia2400全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定（免疫透射比濁法），PCT 采用深圳市新產(chǎn)業(yè)Maglumi2000 測(cè)定（化學(xué)發(fā)光免疫夾心法），WBC 和 PLT 采用希森美康 XN-20 測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的檢測(cè)均在SPSS 22.0 上進(jìn)行分析，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilks test，不符合正態(tài)分布的采用Mann-whitney 檢驗(yàn)， 數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)P25～P75）表示，受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC) 曲 線 的 繪制，敏感性、特異性、最佳臨界值及約登指數(shù)的確定和AUC 的比較均在Medcalc 15.2.2 中完成。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒感染和細(xì)菌感染的兩組患者臨床指標(biāo)的比較 通過(guò)對(duì)兩組感染性疾病的臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病毒感染組CRP 和PCT 均顯著低于細(xì)菌感染組，P 值分別為 0.038、＜0.001。 病毒感染組SAA 明顯高于細(xì)菌感染組 SAA，P=0.018，WBC 和PLT 在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表1。

2.2 CRP、SAA、PCT 對(duì)兒童細(xì)菌感染性疾病診斷的 ROC 曲線參數(shù) 分別對(duì) CRP、SAA、PCT 進(jìn)行ROC 曲線的繪制，判定這三種情況下其診斷價(jià)值。發(fā)現(xiàn)CRP、SAA、PCT 對(duì)兒童細(xì)菌感染的曲線下面積 （Area under curve， AUC） 分別為 0.706、0.605、0.943 見(jiàn)圖1，三者AUC 兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 CRP、SAA、PCT 對(duì)應(yīng)的最大 Youden 指數(shù)分別為 0.322、0.146、0.914， 三者中，PCT 診斷細(xì)菌感染的敏感度和特異性最佳，均大于90%，CRP 的敏感度為 78.1%，SAA 的特異度良好，見(jiàn)表2。 PCT 和CRP 的檢測(cè)值分別在 0.518μg/L 和 36.2 mg/L 以下時(shí)，傾向于病毒感染，而SAA 在小于219.1 mg/L 時(shí)，傾向于細(xì)菌感染。

表1 兩組感染性疾病患者指標(biāo)的比較

圖1 CRP、SAA、PCT 的 ROC 曲線

3 討論

感染性疾病占兒科疾病60%以上[3]，因此早期診斷和鑒別診斷對(duì)于臨床極其重要的。 傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo) WBC 和 PLT 在臨床廣泛應(yīng)用[4]，本研究中WBC 和血小板計(jì)數(shù)， 不能區(qū)分兒童的病毒和細(xì)菌性感染。

PCT 正常情況下含量極微，在受到細(xì)菌內(nèi)毒素等誘導(dǎo)因子的刺激后其含量便顯著增加[5]，而病毒感染機(jī)體后釋放的干擾素可阻斷PCT 的產(chǎn)生及分泌，導(dǎo)致血清PCT 含量不會(huì)升高或升高較少。 另有研究顯示， PCT 還可作為革蘭氏陽(yáng)性/陰性菌的鑒別，成為細(xì)菌感染性疾病早期診斷的重要血清學(xué)指標(biāo)[6，7]。 CRP 是反映炎癥的敏感標(biāo)志物，靈敏度高，CRP 升高幅度與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)，對(duì)病毒感染通常呈陰性或弱陽(yáng)性[8，9]，因此， 臨床可以PCT 和CRP 來(lái)鑒別細(xì)菌感染和病毒感染。本研究中，CRP、SAA、PCT 對(duì)兒童細(xì)菌感染 AUC分別為 0.706、0.605、0.943，PCT 診斷細(xì)菌感染的敏感度和特異度均在90%以上， 說(shuō)明PCT 在區(qū)分兒童細(xì)菌和病毒感染的效果非常好，隨后在對(duì)兩組感染性疾病分析時(shí)，將PCT 0.518ug/L 設(shè)定為臨界值，即可很好的鑒別細(xì)菌和病毒的感染。

SAA 也屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟產(chǎn)生，屬于高密度脂蛋白相關(guān)載脂蛋白。 正常情況下機(jī)體內(nèi)SAA 含量極少。 當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等抗原刺激后，肝臟細(xì)胞分泌大量的SAA 進(jìn)入血液， 在 5～6 h 迅速升高約 1000 倍[10]，由于其半衰期短，所以在疾病恢復(fù)期迅速下降[11]。 因此，SAA 可作為感染性疾病的診斷指標(biāo)。本研究中，病毒感染組SAA 顯著高于細(xì)菌組， 這一結(jié)果與田月如等人的結(jié)果一致[12]，將臨界值設(shè)定為219.1mg/L 時(shí)，能很好地鑒別兩種類型的感染。

表2 三種指標(biāo)對(duì)細(xì)菌感染性疾病的曲線參數(shù)

綜上所述，PCT 的診斷效能最佳，CRP 和SAA次之，三者都有助于盡早鑒別細(xì)菌和病毒感染，對(duì)臨床合理用藥具有積極的指導(dǎo)意義。