張子云，王素超，張祥玖，耿振川

(河南宏力醫(yī)院心內(nèi)科，河南 長垣 453400)

2017 中國心血管病報(bào)告顯示目前我國高血壓現(xiàn)患人數(shù)已高達(dá)2.7 億，而高血壓的控制率僅13.8%[1]，血壓控制不達(dá)標(biāo)使患者罹患心、腦、腎等重要靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。 文獻(xiàn)報(bào)道高血壓是導(dǎo)致國人終末期腎病(ESRD)的第三位病因[2-4]，早期控制高血壓腎損害有利于減少ESRD 的發(fā)生發(fā)展。纈沙坦/氨氯地平復(fù)方片降壓效果肯定，但對(duì)于高血壓合并腎損害的臨床研究報(bào)道較少。 MAU、CysC、β2-MG 均為反映早期腎損害的敏感指標(biāo)[5]。本研究旨在通過聯(lián)合監(jiān)測MAU、CysC 和β2-MG水平評(píng)估纈沙坦/氨氯地平復(fù)方片在高血壓并早期腎損害中的治療作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2016 年 6 月至 2018 年 6 月于河南宏力醫(yī)院心內(nèi)科診治的輕中度高血壓并微量蛋白尿患者為研究對(duì)象。 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；符合《中國高血壓防治指南2010》[6]輕中度原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；尿微量白蛋白≥30mg/L，且至少2 次監(jiān)測結(jié)果陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，年齡＞75 歲，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg，嚴(yán)重肝腎功能不全，糖尿病，急性心力衰竭，急性冠脈綜合征，慢性阻塞性肺病，腎動(dòng)脈狹窄。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均知情并簽署同意書。

1.2 研究方法 共入選研究對(duì)象116 例，依據(jù)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各58 例。 經(jīng)2周洗脫期后試驗(yàn)組給予口服纈沙坦/氨氯地平片(北京諾華制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字J20150135）85mg，每日1 次；對(duì)照組給予口服苯磺酸氨氯地平片(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2 0066277）5mg，每日 1 次；所有患者連續(xù)服藥治療12 周。 兩組患者年齡、性別、病程、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、血肌酐(Cr)等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者治療前和治療后4 周、12 周收縮壓和舒張壓水平， 血壓測量以診室血壓為準(zhǔn)，采用校準(zhǔn)后的水銀血壓計(jì)測量，所有患者入診室后休息10 分鐘左右，測量坐位右側(cè)肱動(dòng)脈血壓3 次取平均值記錄。 (2)兩組患者治療前和治療后 4 周及 12 周 MAU、CysC、β2-MG 結(jié)果，所有患者空腹于晨8 點(diǎn)前采集靜脈血、留取晨尿，應(yīng)用貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行標(biāo)本檢測，MAU、CysC、β2-MG 檢測均采用免疫比濁法。 (3)觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比率表示， 采用χ2檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用正態(tài)分布t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前血壓水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，兩組患者治療后4 周、12 周收縮壓和舒張壓水平均低于治療前(P＜0.05)；試驗(yàn)組治療后4 周、12周收縮壓和舒張壓水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。 兩組患者治療前MAU、CysC 和β2-MG 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；試驗(yàn)組治療后4 周和12 周MAU、CysC、β2-MG 水平均低于本組治療前及對(duì)照組(P＜0.05)；對(duì)照組 MAU、CysC 和 β2-MG 治療后 4 周與本組治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，治療后12周低于本組治療前(P＜0.05)，見表2。 治療期間兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，未因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)；試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)9 例，對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)6 例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

長期高血壓能引起腎血管阻力增加、腎臟微循環(huán)障礙從而導(dǎo)致腎小球通透性改變，出現(xiàn)尿微量白蛋白[7]。 有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓合并MAU 發(fā)病率高達(dá)42.8%[8]。MAU 不僅是反應(yīng)早期腎損害的敏感指標(biāo)，也是高血壓患者血管內(nèi)皮損傷發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)因素之一[9-11]。當(dāng)患者腎功能輕度受損時(shí)血清Cy sC 即明顯升高[12，13]，CysC 水平與尿微量白蛋白排泄率呈顯著正相關(guān)[5]。CysC 能夠經(jīng)腎小球完全濾過并在腎臟近曲小管全部重吸收， 其性質(zhì)穩(wěn)定， 受年齡、性別、血脂、飲食等因素影響小，是反映腎小球?yàn)V過率、評(píng)估腎功能的理想內(nèi)源性標(biāo)志物[14，15]。 β2-MG 是有核細(xì)胞膜上組織相容性抗原的輕鏈蛋白組分，由100 多個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，其分子量小能從腎小球自由濾過，99%被近曲小管上皮細(xì)胞重吸收后降解為氨基酸。 當(dāng)腎小球?yàn)V過功能受損時(shí)，血清β2-MG 即開始升高， 能靈敏地反映早期腎損傷[16]。 聯(lián)合檢測 MAU、CysC、β2-MG 能夠準(zhǔn)確診斷高血壓早期腎損害，并可作為敏感指標(biāo)來評(píng)估藥物治療后的臨床效果。

表2 兩組治療前后血壓、MAU、Cys-C 和β2-MG 水平

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)

氨氯地平為臨床上常用鈣通道阻滯劑，除有效降壓之外還能降低尿微量白蛋白[17]。本研究對(duì)照組給予氨氯地平治療，12 周后 MAU、CysC、β2-MG 水平較治療前下降，提示氨氯地平有一定腎臟保護(hù)作用。 但試驗(yàn)組應(yīng)用纈沙坦/氨氯地平復(fù)方片僅4 周后 MAU、CysC、β2-MG 水 平開始明顯下降 （P ＜0.05），12 周后 MAU、CysC、β2-MG 水平進(jìn)一步降低，與本組治療前及氨氯地平組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示纈沙坦/氨氯地平復(fù)方片對(duì)高血壓腎損害的保護(hù)作用優(yōu)于氨氯地平。 纈沙坦/氨氯地平復(fù)方劑型腎保護(hù)作用可能至少部分獨(dú)立于該藥物的降壓作用[18]。纈沙坦和氨氯地平兩藥聯(lián)用在擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張出球小動(dòng)脈， 從而改善腎小球灌注、減少鈉水潴留、保護(hù)腎功能。 復(fù)方劑型使得纈沙坦和氨氯地平兩類藥物作用機(jī)制協(xié)同互補(bǔ)，同時(shí)由于藥物溶出度改變，使其起效更迅速、藥效增強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間延長、減少尿微量白蛋白排泄等優(yōu)勢(shì)疊加，從而發(fā)揮更好的腎臟保護(hù)作用。

總之， 本研究顯示與氨氯地平相比纈沙坦/氨氯地平復(fù)方片控制血壓效果更佳，降壓同時(shí)能夠有效降低患者 MAU、CysC、β2-MG 水平，發(fā)揮早期保護(hù)腎功能作用。